關(guān)于胎兒心臟超聲檢查的分析思路

先天性心臟畸形是一種常見的先天畸形，其發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中約占5——10‰，由于胎兒期血流動力學(xué)習(xí)與新生兒及小兒血流動力學(xué)明顯不同，因此不能根據(jù)血流動力學(xué)原理做簡單的推理，而應(yīng)根據(jù)先天性心臟畸形的順序節(jié)段診斷法有序地、逐一進行分析，并結(jié)合胎兒心臟生長發(fā)育特點才能準確地發(fā)現(xiàn)和診斷先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形。第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天在心臟病理情況下，左、右房室以及大血管的位置關(guān)系常不正常，因此，不能僅僅根據(jù)心臟房室的位置關(guān)系來確定哪是左右心房，哪是左右心室，哪是主動脈哪是肺動脈，而應(yīng)根據(jù)它們所固有的形態(tài)特征和內(nèi)部結(jié)構(gòu)來區(qū)分。第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天先天性心臟病的順序節(jié)段診斷法，以稱為分段診斷法，是按照內(nèi)臟、心房、房室瓣、心室、圓錐部、大動脈這種從靜脈至動脈的順序進行的故又稱系統(tǒng)診斷法。因些對復(fù)雜性先天性心臟病的診斷應(yīng)當首先明確心臟的位置，然后按先心病的順序節(jié)段診斷法明確每一心臟節(jié)段的解剖狀況，確定各心臟節(jié)段之間的序列和連接方式。第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1、心臟位置的確定2、心臟節(jié)段的劃分3、心房位置與超聲判定4、心室位置的超聲判定5、動脈圓錐的超聲判定6、大動脈關(guān)系與超聲判定第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定在診斷胎兒心臟先心病之前首先應(yīng)明確胎位，根據(jù)胎位才能了解胎兒心臟在胸腔內(nèi)的位置是否正常，心臟與其它臟器的關(guān)系。根據(jù)心臟在胸腔內(nèi)的位置，分為右位心、左位心和中位心。第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定左位心：正常情況下心臟多為左位心，且為正位心，即心底和心尖的連線指向左。第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定右位心：有三種情況：1、由于左胸腔內(nèi)占位性病變推移或右胸腔組織的牽拉使縱隔右移，造成心右移，通常將這種情況稱之為右移心。2、反位心：即相對于正常正位左位心而言的鏡像右位心，心底和心尖的連線指向右。3、右旋心：即心臟正位，但胚胎發(fā)育過程中，心尖不能正常自右扭轉(zhuǎn)朝向左，心底和心尖的連線指向右。第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定左旋心：當反位心臟（鏡像右位心）心尖扭轉(zhuǎn)異常，心底和心尖的連線指向左時，構(gòu)成左旋心。異位心：心臟部分或全部位于胸腔外，則稱之為異位心。第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定RALARVLVLALVRARVRALARVLVLARALVRV正位左位心鏡像右位心右旋心左旋心第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定最初的心管

第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定靜脈竇第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定心房和靜脈竇早期位于原始橫隔內(nèi)。靜脈竇分為左、右兩角。左、右總主靜脈、臍靜脈和卵黃靜脈分別通入兩角。

第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定心球的遠側(cè)份較細長，稱動脈干（truncusarteriosus）。動脈干前端連接動脈囊（aorticsac），動脈囊為弓動脈的起始部。

第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定心管發(fā)生過程中，由于其兩端固定在心包上，而游離部（即心球和心室部）的生長速度度又遠較心包腔擴展的速度快，因而心球和心室形成“U”形彎曲，稱球室襻（bulboventricularloop），凸面向右、前和尾側(cè)。第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定不久，心房漸漸離開原始橫隔，位置逐漸移至心室頭端背側(cè)，并稍偏左。相繼靜脈竇也從原始橫隔內(nèi)游離出來，位于心房的背面尾側(cè)，以竇房孔與心房通連。此時的心臟外形呈“S”形彎曲，而心房受前面的心球和后面的食管限制，故向左、右方向擴展，結(jié)果便膨出于動脈干的兩側(cè)。第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定心房擴大，房室溝加深，房室之間遂形成狹窄的房室管（atrioventricularcanal）。心球則可分為三段：遠側(cè)段細長，為動脈干；中段較膨大，為心動脈球（bulbusarteriosuscordis）；近側(cè)段被心室吸收，成為原始右心室。原來的心室成為原始左心室，左、右心室之間的表面出現(xiàn)室間溝。至此，心臟已初具成體心臟的外形，但內(nèi)部仍未完全分隔。第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定最初的心管第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定最初的心房第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定最初的心室第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定最初的大動脈干第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天一、心臟位置的確定動脈干第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天二、心臟節(jié)段的劃分

心臟分五個節(jié)段，即心房、房室瓣、心室、動脈圓錐和大動脈。先天性心臟病的診斷實質(zhì)是明確每一心臟節(jié)段的解剖狀況，確定各心臟節(jié)段之間的序列和連接方式，無論如何復(fù)雜的先心病，依分段診斷法都可明確診斷。第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天二、心臟節(jié)段的劃分第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、心房位置與超聲判定

（一）、心房位置的類型：1、心房正位：內(nèi)臟與心房位置正常。形態(tài)學(xué)右房與肝臟同在右側(cè)，形態(tài)學(xué)左房與胃和脾臟同在左側(cè)。2、心房反位：內(nèi)臟與心房位置是正位內(nèi)臟-心房的鏡像位。形態(tài)學(xué)右房與肝臟同在左側(cè)，形態(tài)學(xué)左房與胃、脾臟同在右側(cè)。第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、心房位置與超聲判定

心臟節(jié)段診斷中所言的反位是指相對正位的解剖學(xué)上左-右反轉(zhuǎn)，而前后、上下位并無改變，即相對正位的鏡像位。3、心房不定位：內(nèi)臟與心房位置不能確定時稱為心房不定位。分為兩類：⑴、雙側(cè)右房，多伴有無脾癥。⑵、雙側(cè)左房，多伴多脾癥。心房不定位又稱心房異構(gòu)。第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、心房位置與超聲判定（二）、心房位置的判定：超聲判定心房位置主要通過內(nèi)臟位置、下腔靜脈與心房的連接、下腔靜脈與腹主動脈之間的關(guān)系來確定。其中內(nèi)臟位置判定較為簡便；下腔靜脈與右房連接最為可靠。而肺靜脈常發(fā)生畸形引流，不能正常與左心房連接，因此，依據(jù)肺靜脈的連接來確定心房的位置是不可能的。第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、心房位置與超聲判定1、依內(nèi)臟位置判定心房位置：內(nèi)臟與心房的關(guān)系比較恒定，且較易識別，故常采用。右房總是與肝臟在同側(cè)，而左房總是與胃泡和脾臟在同側(cè)。在罕見情況下，心房與內(nèi)臟的關(guān)系不一致，此時可采用其它方法來確定心房的位置。第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、心房位置與超聲判定2、下腔靜脈與腹主動脈的關(guān)系：腹部橫切掃查時，正常心房位時下腔靜脈在脊住右側(cè)，腹主動脈在脊住左側(cè)，心房反位時腹主動脈和下腔靜脈的位置正好相反。但在發(fā)生下腔靜脈阻斷和下腔靜脈轉(zhuǎn)接時，即下腔靜脈沿一側(cè)上行后，在肝臟水平轉(zhuǎn)到對側(cè)與心房連接，則難以依據(jù)下腔靜脈主干與腹主動脈的關(guān)系來確定心房的位置。第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、心房位置與超聲判定3、下腔靜脈與心房的連接：根據(jù)下腔靜脈與心房的連接方式來確定心房的位置是最可靠的。因為下腔靜脈總是與右房連接，而且下腔靜脈只有一側(cè)，從未有過雙側(cè)。第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、心房位置與超聲判定第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、心室位置的超聲判定

（一）、心室袢的分類：心室袢可分為右袢和左袢兩種類型：1、右袢：正常情況下，心管向右扭曲，其結(jié)果右室轉(zhuǎn)至右側(cè)，左室位于左側(cè)，這種形式的扭曲稱為右袢。2、左袢：異常情況下，心管向左扭曲，使得右室位于左室的左側(cè)，這種形式的扭曲稱為左袢。第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、心室位置的超聲判定（二）、心室的超聲判定：超聲診斷中右室及左室鑒別主要依賴于心室形狀、房室瓣、腱索、乳頭肌、肌小梁等幾個方面。1、心室形狀：主要通過短軸切面和四腔心切面來判定。右室在短軸切面上呈星月形，在四腔心切面上呈三角形；左室在短軸切面上呈圓型，在四腔心切面上呈橢圓形。第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、心室位置的超聲判定第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、心室位置的超聲判定2、房室瓣：⑴、房室瓣在室間隔的隔著點：三尖瓣隔葉和二尖瓣前葉的附著處系房室交點，即心內(nèi)膜墊。正常情況下，三尖瓣隔瓣的附著點較二尖瓣前葉的附著點低0.5-1.0cm。但當完全性心內(nèi)膜墊缺損時，左、右房室瓣的附著點在同一水平，側(cè)難以根據(jù)房室瓣在室間隔的附著點來鑒別。⑵、房室瓣的數(shù)目：三尖瓣為三枚瓣葉，二尖瓣為二枚瓣葉。第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、心室位置的超聲判定3、腱索：在四腔心切面上，三尖瓣隔葉的腱索連于室間隔的隔束上，且較短，活動性差；正常二尖瓣腱索從不與室間隔相連，但在心內(nèi)膜墊缺損時，二尖瓣的腱索與室間隔相連是該病的特點之一。第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、心室位置的超聲判定4、乳頭肌：左室的兩個乳頭肌發(fā)自游離壁，在左室短軸上可見前后兩乳頭肌分別位于4點與8點的位置。5、調(diào)節(jié)束：調(diào)節(jié)束系右室內(nèi)肌束，左室內(nèi)無此結(jié)構(gòu)。它是心室判定的重要標志。6、肌小梁結(jié)構(gòu)：右室內(nèi)肌小梁粗大，內(nèi)膜面粗糙不平，左室內(nèi)肌小梁細小，內(nèi)膜面較光滑。第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天四、心室位置的超聲判定綜合以上內(nèi)容，從超聲圖上不難判定左、右室，房室瓣的判定尤為重要。一般情況下房室瓣位置總是與心室相對應(yīng)，而不與房相對應(yīng)，即二尖瓣總是與左室相伴隨，三尖瓣總是與右室相伴隨。因此，確定了房室瓣的位置，你就確定了心臟的位置。第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天五、動脈圓錐的超聲判定

超聲檢查對圓錐的精確估價是比較困難，因為它僅是一肌性組織，不象瓣膜或心室的結(jié)構(gòu)那樣具有特點。但是超聲檢查時可根據(jù)由于圓錐組織介入房室瓣與半月瓣之間，造成半月瓣位置升高、前移，房室瓣與半月瓣之間有較強較厚的回聲這兩個基本特點來估價圓錐是否存在。具有圓錐的大動脈的位置幾乎總是位于前方，因此位于前方的大動脈，應(yīng)考慮其存在圓錐部，至于后方的動脈是否有圓錐部，主要取決于半月瓣與房瓣是否有纖維連接。第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、大動脈關(guān)系與超聲判定

（一）、大動脈關(guān)系正常：判斷大動脈關(guān)系正常的先決條件是正位型動脈圓錐（肺動脈瓣下圓錐），肺動脈瓣始終位于主動脈瓣的前方，根據(jù)肺動脈瓣與主動脈的左右方位關(guān)系分為兩種類型。第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、大動脈關(guān)系與超聲判定第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、大動脈關(guān)系與超聲判定1、正位型正常大動脈關(guān)系：肺動脈瓣位于主動脈瓣的左前上方。主動脈瓣位于肺動脈瓣的右后下方。2、反位型正常大動脈關(guān)系：肺動脈瓣位于主動脈瓣的右前上方。主動脈瓣位于肺動脈瓣的左后下方，與第一種情況正好相反。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、大動脈關(guān)系與超聲判定（二）、大動脈關(guān)系異常：判斷大動脈關(guān)系異常先決條件是反位型動脈錐（主動脈瓣下圓錐）、雙側(cè)圓錐或圓錐缺如，主動脈瓣位于肺動脈瓣的前方或二者并列。右、左室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位和大動脈異位均屬大動脈關(guān)系異常的范疇。根據(jù)主動脈瓣肺動脈瓣的位置可以分為D位、L位和A位。第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、大動脈關(guān)系與超聲判定1、D位：主動脈瓣在肺動脈瓣的右側(cè)，右位型大動脈關(guān)系異常。2、L位：主動脈瓣在肺動脈瓣的左側(cè)，為左位型大動脈關(guān)系異常。3、A位：主動脈瓣在肺動脈瓣的正前方，為前位型大動脈關(guān)系異常。第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、大動脈關(guān)系與超聲判定AOPAPAAOAOPAPAAOD位L位A位正常第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、大動脈關(guān)系與超聲判定第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六、大動脈關(guān)系與超聲判定（三）、大動脈轉(zhuǎn)位與大動脈異位：大動脈轉(zhuǎn)位（TGA）：與大動脈異位（MGA）均屬大動脈關(guān)系異常。大動脈轉(zhuǎn)位時最主要的特征為大動脈起始關(guān)系異常，主動脈起始于解剖學(xué)右室，肺動脈起始于解剖學(xué)左室，并多為反位型動脈圓錐（主動脈瓣下圓錐）。而大動脈異位時大動脈起始關(guān)系正常，主動脈仍起始于解剖學(xué)左室，肺動脈仍起始于解剖學(xué)右室，僅有大動脈之間的位置異常；多為雙側(cè)圓錐。第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天六