全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式(含臨床診斷與處理)全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式(含臨床診斷與處理)全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式(含臨床診斷與處理)全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心、以問題為導(dǎo)向的臨床思維；按照辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識問題及問題之間的相互關(guān)系；運(yùn)用流行病學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評價與決策臨床問題。全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式(含臨床診斷與處理)全科醫(yī)療的臨1全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心、以問題為導(dǎo)向的臨床思維；按照辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識問題及問題之間的相互關(guān)系；運(yùn)用流行病學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評價與決策臨床問題。全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人2一、以病人為中心的全人照顧的思維定式（第二章介紹了）二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷全科醫(yī)生與所有醫(yī)生一樣，最基本的任務(wù)就是識別并處理病人的疾患。首先要明確本次診斷的目的與性質(zhì)。一、以病人為中心的全人照顧的思維定式3（一）臨床資料收集1、病史、查體和實驗室檢查在診斷中的作用2、全科醫(yī)生對心理、社會資料的采集：如病人對于其疾患的期望、對疾患的感受以及與該疾患相伴隨的恐懼等。（一）臨床資料收集4（二）臨床推理與判斷1、臨床推理的類型（1）模型辨認(rèn)：這是對于已知疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認(rèn)。這類診斷僅靠病人便可得出。（2）窮盡推理或歸納法：這種方法意味著不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細(xì)地全面詢問病史并進(jìn)行完整的查體以及常規(guī)實驗室檢查，對所有生理資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有的陽性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行歸納推理，得出可能的診斷。（二）臨床推理與判斷5（3）假設(shè)——演繹法：這種方法有兩個步驟：第一步，從有關(guān)病人的最初線索中快速形成一系列可能的診斷假設(shè)或行動計劃；第二步，在這些假設(shè)中推出應(yīng)該進(jìn)行的臨床和實驗室檢查項目并實施，根據(jù)檢查結(jié)果對系列假設(shè)逐一進(jìn)行排除，最后得出可能的診斷結(jié)果。（4）流程圖臨床推理法：是根據(jù)國家的或行業(yè)學(xué)術(shù)組織開發(fā)的具有權(quán)威性的高質(zhì)量臨床診療指南所推薦的流程圖，一步一步在流程圖路線的各個環(huán)節(jié)的分支點處利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床推理的方法。（3）假設(shè)——演繹法：這種方法有兩個步驟：第一步，從有關(guān)病人62、臨床診斷思維的基本程序與判斷過程（1）病史的收集與分析（2）進(jìn)行模型辨認(rèn)并形成診斷（3）將這些假設(shè)按照疾病的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和可治療性排列優(yōu)先順序（4）繼續(xù)向病人提問來檢驗假設(shè)（5）根據(jù)病史與問診所獲得的信息有針對性地查體或?qū)嶒炇覚z查（6）進(jìn)行診斷性處理來驗證2、臨床診斷思維的基本程序與判斷過程7三、臨床處理目標(biāo)與思維程序（一）要明確臨床處理目標(biāo)全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)疾患的性質(zhì)，正確地作出臨床處理的決定，為此首先明確處理目標(biāo)?；镜闹委熌繕?biāo)有：（1）等待觀察，利用時間作為診療手段；（2）根治（治愈）性治療；（3）診斷性診療；（4）姑息性治療；（5）預(yù)防性治療；（6）對癥治療；（7）支持性療法；（8）康復(fù)性治療；（9）轉(zhuǎn)診；（10）臨終關(guān)懷照顧三、臨床處理目標(biāo)與思維程序8治療的最終目標(biāo)可包括以下六個方面：1、治愈疾?。喝鐨⑺牢⑸?、切除腫瘤等。2、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)：如急性風(fēng)濕熱恢復(fù)期用抗生素預(yù)防復(fù)發(fā)、精神分裂癥患者在穩(wěn)定期仍需服藥以免再次發(fā)作。3、限制結(jié)構(gòu)或功能創(chuàng)傷的繼續(xù)發(fā)展。4、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：如無癥狀的高血壓病人服用利尿劑、有心律失常的病人服用阿司匹林預(yù)防血栓形成。5、緩解現(xiàn)有的癥狀：如使用激素、止痛藥、抗抑郁藥、抗炎藥等。6、讓病人舒適而有尊嚴(yán)地死亡：如緩解癥狀、減輕痛苦、維護(hù)病人的自尊和尊嚴(yán)、提高生命質(zhì)量等。治療的最終目標(biāo)可包括以下六個方面：9（二）臨床處理的基本思維程序一般分三個階段：1、處理（治療）方案的擴(kuò)展階段，要考慮盡可能全的各種備選方案；2、不適合方案的排除階段；3、最佳處理方案的認(rèn)定階段。（二）臨床處理的基本思維程序10最佳處理方案必須是；（１）醫(yī)生認(rèn)為是目前效果最好、代價最小、最適合病人的方案；（２）病人及其家庭能接受處理方案所涉及的程序、條件和結(jié)果；（３）病人及其家庭有資源執(zhí)行這一方案；最佳處理方案必須是；11（４）醫(yī)生、病人及其家庭有信心和能力執(zhí)行這一方案；（５）處理方案已考慮到病人及其家庭的意愿、價值觀，擁有的資源和主觀能動性；（６）處理方案維護(hù)了病人的最佳利益。（４）醫(yī)生、病人及其家庭有信心和能力執(zhí)行這一方案；12第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療模式全科醫(yī)療所指的臨床問題不僅僅指疾病，而更加強(qiáng)調(diào)的是病人的主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理、行為、社會、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的問題。第二節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療模式13一、全科醫(yī)療常見臨床問題（一）常見癥狀（二）常見疾?。ㄈ┮詥栴}為導(dǎo)向的健康檔案記錄一、全科醫(yī)療常見臨床問題14二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點1、大部分健康問題尚處于早期未分化階段2、大部分健康問題都處于未經(jīng)組織的原始狀態(tài)3、常伴隨大量的心理、社會問題4、急性，一過性或自限性疾病的比例較高5、慢性病患多、持續(xù)時間長，對健康影響大6、社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群大不一樣7、健康問題具有很大的變異性和隱蔽性8、問題的原因和影響通常都是多維度的和錯綜復(fù)雜的9、社區(qū)健康問題與大醫(yī)院的處理策略不同二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點15第三節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求第三節(jié)16一、首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題（一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題

（二）診斷鑒別分類和危險問題標(biāo)識法1、診斷鑒別分類2、危險問題標(biāo)識法3、鑒別診斷方法一、首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題17（三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關(guān)要求1、重要的問題先辦，以明確或懷疑有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉(zhuǎn)診。2、對留下繼續(xù)觀察和治療的病人：（1）讓同事與病人均知道問題；（2）告知病人可能的結(jié)果；（3）確認(rèn)病人已明白你要連續(xù)觀察他的病情；（4）注意觀察病情變化。（三）管理臨床重要問題和不確定問題時18癥狀類型及其相關(guān)癥狀功能性危險癥狀或病情是否緊急器質(zhì)性急性慢性慢性急性具體的精神癥狀家庭或生活事件最可能或嚴(yán)重的或易漏診誤診的疾病最可能或嚴(yán)重的或易漏診誤診的疾病臨床癥狀的診斷鑒別分類圖癥狀類型及其相關(guān)癥狀功能性危險癥狀或器質(zhì)性急性慢性慢性急性具19二、全科醫(yī)療的基本診療流程圖病人臨床表現(xiàn)評價或診斷性檢查是急重病人嗎？開始治療需要進(jìn)一步檢查嗎？恢復(fù)了嗎？再評價進(jìn)一步處理已康復(fù)轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生是是否否否是二、全科醫(yī)療的基本診療流程圖病人臨20關(guān)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診時要明確轉(zhuǎn)診目的，一般轉(zhuǎn)診目的有：為了1）化驗、輔助檢查；2）確診；3）治療；4）專科復(fù)診、隨訪；5）規(guī)定的轉(zhuǎn)診項目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；6）病人的要求等。應(yīng)制定明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備。關(guān)于轉(zhuǎn)診21第四節(jié)臨床辯證思維與邏輯思維第四節(jié)22一、臨床辯證思維必須處理好以下辯證的臨床關(guān)系：1、現(xiàn)象與本質(zhì)2、器質(zhì)性與功能性3、疾病的一元與多元4、常見于少見5、全身與局部6、典型與非典型（個性與共性）7、良性與惡性8、主要矛盾與次要矛盾9、診斷的問號與句號10、動與靜11、診斷與治療12、病人與疾病一、臨床辯證思維23二、用系統(tǒng)方法觀察與解決臨床實踐問題系統(tǒng)方法是指把研究對象作為系統(tǒng)來認(rèn)識，通過對系統(tǒng)中整體與部分之間相互聯(lián)系、相互作用的研究，辯證地把分析和綜合結(jié)合起來，以達(dá)到從整體上正確認(rèn)識問題、合理地處理問題的方法。二、用系統(tǒng)方法觀察與解決臨床實踐問題24三、邏輯推理（一）科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律1、選擇診斷、治療方法、藥物和臨床指南時，首先必須弄清楚其在什么條件下適用于什么范圍的哪些病人。2、要求思維前后連貫，不能自相矛盾。3、要判斷證據(jù)或臨床可供選擇的診療方案的真假，決策和執(zhí)行方案不能模棱兩可。（二）歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法歸納是從個別到一般、從特殊到普遍的邏輯推理方法；演繹是從一般到個別，從普遍到特殊的邏輯推理方法，兩者交替使用，互相補(bǔ)充。三、邏輯推理25第五節(jié)運(yùn)用臨床流行病學(xué)思維方法指導(dǎo)臨床診療工作第五節(jié)26在臨床服務(wù)中，可采用臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行臨床病因推斷、疾病篩檢、診斷試驗（檢查）的選擇與解釋，疾病診斷、臨床決策和評價臨床治療效果及預(yù)后等。在臨床服務(wù)中，可采用臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行臨床271、臨床病因推斷病例組對照組合計有暴露ab

未暴露cd

合計

N>病例組對照組合計有暴露ab未暴露cd合計N282、診斷性試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法合計病例組非病例組診斷性試驗陽性（+）a（真陽性）b（假陽性）

陰性（-）c（假陰性）d（真陰性）

合計

N敏感性=特異性=陽性期望值=陰性期望值=2、診斷性試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法病例組非病例組診斷性陽性（291）敏感性是指在已經(jīng)確診的患者中篩查試驗陽性的比例，即陽性檢出率。篩查試驗的敏感性越高，將患者漏診為健康者（假陰性）的概率就越小。2）特異性是指在健康的人群中篩查試驗陰性的比例，即陰性檢出率。篩查試驗的特異性越高，將健康者誤診為患者（假陽性）的概率就越小。3）陽性期望值是指真陽性值即在篩查試驗為陽性者之中真正為患者的比例。陽性期望值越高，產(chǎn)生假陽性的概率就越小。與敏感性、特異性不同的是，陽性期望值不是一個常數(shù)，而與人群的患病率和檢測人數(shù)有關(guān)。4)可靠性是指重復(fù)試驗?zāi)軌虻贸鱿嗤Y(jié)果的能力，這是一項評價篩查試驗誤差的指標(biāo)。篩查試驗的可靠性太差，重復(fù)試驗所出現(xiàn)的差異可產(chǎn)生于不同測試者或受測者之間，也可產(chǎn)生于同一測試者或受測者。1）敏感性是指在已經(jīng)確診的患者中篩查試驗陽性的比例，即303、臨床療效判斷有效無效合計試驗組ab

對照組cd

合計

N>有效無效合計試驗組ab對照組cd合計N>31全科醫(yī)生在社區(qū)全科醫(yī)療中的臨床診斷與處理策略全科醫(yī)生在社區(qū)全科醫(yī)療中32全科醫(yī)生在處理社區(qū)健康問題中的優(yōu)勢1、有明顯的地域優(yōu)勢2、有豐富的時間資源3、面對相對固定的人群和背景4、具朋友式的醫(yī)患關(guān)系5、具備綜合性的服務(wù)能力6、能提供連續(xù)性的服務(wù)方式7、有廣泛的社會資源全科醫(yī)生在處理社區(qū)健康問題中的優(yōu)勢33社區(qū)常見健康問題的診斷策略1、以確定病人健康問題的分類為診斷的開始2、利用對病人及其背景的全面了解來作診斷3、利用時間4、利用經(jīng)驗，進(jìn)行模型辨認(rèn)5、利用流行病學(xué)的方法來建立診斷假設(shè)6、檢驗診斷假設(shè)的策略7、建立社區(qū)疾患模型社區(qū)常見健康問題的診斷策略34全科醫(yī)生要從多方面綜合考慮和處理好：1、癥狀緩解與疾病治愈的關(guān)系；2、軀體癥狀與心理負(fù)擔(dān)的關(guān)系；3、短時效應(yīng)與長遠(yuǎn)效應(yīng)的關(guān)系；4、治療結(jié)果與經(jīng)濟(jì)承受力的關(guān)系；5、治療方法與社區(qū)條件的關(guān)系；6、病人需求與社會現(xiàn)狀的關(guān)系。全科醫(yī)生要從多方面綜合考慮和處理好：35解決社區(qū)常見健康問題的基本策略1、確定治療和服務(wù)的最終目標(biāo)2、全程負(fù)責(zé)、滿足病人的需要3、加強(qiáng)團(tuán)隊合作，充分利用社區(qū)資源4、與病人及其家庭一起制訂最佳處理方