藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分一、依法執(zhí)業(yè)（15）51、在臨床用藥過程中貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，有保證落實的重點措施，有效果評定與改進措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠盟幮枨螅?）缺法規(guī)文件0.5（2）工作人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解0.5（3）缺落實法律法規(guī)的重點措施1（4）缺效果評定與改進措施記錄1（5）缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實“藥品目錄”的措施1（6）“藥品目錄”未能得到落實或藥品供應(yīng)比例達不到要求172、建立醫(yī)院藥事管理委員會并正常開展工作，要求人員組成符合規(guī)定，有明確職責(zé)，定期召開會議，有記錄，制定本院“臨床用藥指南”或“抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定”，并起到規(guī)范醫(yī)院臨床用藥行為的作用，討論同意引進新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請制度與程序（1）藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄1（2）藥事委員會活動內(nèi)容不符合職責(zé)要求1.5（3）未對臨床用藥及藥品引進與刪除進行討論與干預(yù)1（4）藥學(xué)部對藥事委員會討論決定的事項未能進行貫徹執(zhí)行1.5（5）未建立新藥申請制度與程序或未得到落實1（6）藥事委員會成員對申請新藥程序不了解133、藥學(xué)部主持藥事委員會日常工作，定期或不定期向藥事委員會報告藥事管理工作情況（1）藥學(xué)部未及時向藥事委員會報告藥事管理工作1.5（2）未對藥事管理工作提出意見和整改措施1.5二、服務(wù)與安全（20）101、門診：要求門診藥房實行大窗口或柜臺發(fā)藥，有利于和患者進行面對面交流及交待用藥注意事項，有文明服務(wù)規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊患者服務(wù)的規(guī)范，設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有門診處方審核制度，要求處方復(fù)核率100%，合格率100%（1）無文明服務(wù)規(guī)范及用語或工作人員未落實2（2）無合理用藥宣教設(shè)施2（3）缺少為特殊患者服務(wù)的規(guī)范或未給特殊患者提供服務(wù)2（4）未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要2（5）門診處方復(fù)核率、合格率達不到100%242、急診：急診藥房應(yīng)提供全天侯的服務(wù)，應(yīng)有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應(yīng)，急診藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序，并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機制（1）無“急診用藥目錄”1（2）藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲備不足2（3）未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對預(yù)案或?qū)︻A(yù)案未進行定期演練163、住院藥房：能為住院患者提供全天候的藥學(xué)服務(wù)，夜間藥品供應(yīng)的及時性，藥品供應(yīng)種類應(yīng)能滿足臨床需要，實行單劑量配發(fā)藥品，應(yīng)建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營養(yǎng)和細胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作，并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時的配送管理流程，工作人員實行許可與準入管理（1）藥品供應(yīng)不能滿足臨床需要4（2）未實行單劑量配發(fā)藥品1（3）未建立靜脈藥物配制中心1三、藥品質(zhì)量監(jiān)控（25）121、建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系：藥學(xué)部門有質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施，有藥品監(jiān)控制度的設(shè)施，設(shè)備有工作規(guī)范，有藥品質(zhì)量檢測的各項工作記錄和檢驗記錄，有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時的應(yīng)急措施和實施情況，質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開工作會議，體現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進，醫(yī)院使用的藥品全部是國家批準上市的藥品（1）缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案2（2）未成立質(zhì)量監(jiān)控組織2（3）缺藥品質(zhì)量檢測的工作記錄和檢驗記錄2（4）無發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時處理的應(yīng)急措施2（5）質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進2（6）科室工作人員對質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作情況不知曉2102、藥品供應(yīng)、調(diào)劑管理：藥品應(yīng)在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲存、準備和配發(fā)，對麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進行管理與儲存，有嚴格的使用管理規(guī)范與程序，要求庫內(nèi)藥品標簽清楚，儲存適當，避熱避光，有藥品效期，淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序，并能得到切實執(zhí)行，有對處方的審查、核對、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度，藥品調(diào)配差錯按規(guī)定程序及時報告（1）藥品未分類定位儲存2（2）麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國家規(guī)定管理與儲存2（3）藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品2（4）未對處方進行有效審查與核對或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時有效干預(yù)2（5）出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯，未及時上報或未采取補救措施23