關(guān)于胎心監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)知識(shí)前言胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過20年的臨床觀察帶給我們?cè)S多值得探討的問題。支持者：認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率。產(chǎn)程中連續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)可以降低短期內(nèi)新生兒抽搐的發(fā)生率。反對(duì)者：認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率。

第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、胎心監(jiān)護(hù)的重要意義1.可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確的決策

。國內(nèi)外公認(rèn)，胎心率（fetalheartrate,FHR）監(jiān)護(hù)是目前判斷胎兒狀況的最佳手段，是確定是否行施剖宮產(chǎn)手術(shù)的重要依據(jù)。2.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護(hù)圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見的證據(jù)之一。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二、認(rèn)識(shí)胎心監(jiān)護(hù)的基本圖形為了能正確分析異常圖形，首先了解正常圖形的特點(diǎn)是非常重要的，一幅記錄完好的胎心率圖，主要保持著一定振幅波動(dòng)的基線組成，其間可由胎動(dòng)影響而出現(xiàn)心率加速，或在出現(xiàn)宮縮時(shí)發(fā)生各種類型的減速。在判斷一張監(jiān)護(hù)結(jié)果時(shí)，首先應(yīng)大體觀察具有一定波動(dòng)的胎心率基線是否正常，亦即是否波動(dòng)在120bpm～160bpm之間。其次觀察有無伴隨胎動(dòng)出現(xiàn)的心率加速，以及受宮縮影響的心率減速。進(jìn)而再分析各種減速，及胎心率基線細(xì)變異的類型，最后結(jié)合臨床得出結(jié)論。第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（1）定義：胎心監(jiān)護(hù)是胎心胎動(dòng)宮縮圖的簡(jiǎn)稱，指無胎動(dòng)無宮縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。妊娠早期交感占優(yōu)勢(shì)，15周之前可高達(dá)180bpm，在此之后，副交感占優(yōu)勢(shì)，胎心基線率下降，孕末期120-160bpm。通過監(jiān)護(hù)儀描記的胎心率圖，是一條波動(dòng)起伏的帶狀曲線，曲線中央的一條假想線，就是胎心率基線水平，也即是胎心率基線。

1.胎心率基線（BaselineFHR）

第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（2）如何確定FHR基線：一般而論，基線位于：①無胎動(dòng)時(shí)。②無分娩活動(dòng)時(shí)。③宮縮間歇。④胎兒不受刺激時(shí)。⑤加速或減速之間。胎心率曲線很易受體位、胎動(dòng)及情緒等影響而變化，在確定基礎(chǔ)胎心率值時(shí)，必須在心率平穩(wěn)后至少10min大體不變時(shí)才能判斷。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（3）胎心率基線分類：正常FHR：120～160bpm心動(dòng)過速輕度過速:FHR>161～180bpm重度過速:FHR>180bpm心動(dòng)過緩輕度過緩:FHR100～119bpm重度過緩:FHR<99bpm第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（4）胎心率的擺動(dòng)幅度：是指胎心率上下擺動(dòng)波的高度，其變動(dòng)幅度正常值為10-25bpm。

胎心率的擺動(dòng)頻率：是指1分鐘內(nèi)胎心波動(dòng)的次數(shù)，正常為≥6次。第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2、胎心率的一過性變化指受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快和減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平，稱為胎心率的一過性變化。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天胎心率的一過性變化早期減速變異減速晚期減速加速第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（1）非周期加速第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天周期加速第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（2）胎心一過性變化（減速）的幾種情況：a.早期減速（ED）：特點(diǎn)是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始，F(xiàn)HR最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致。即波谷對(duì)波峰，開始早（宮縮一開始胎心就開始下降），持續(xù)時(shí)間短，下降幅度小（＜50bpm），恢復(fù)快。多發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓興奮迷走神經(jīng)引起，不受孕婦體位和吸氧而改變，可受阿托品改變。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天ED第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天b.變異減速（VD）:特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。日本將變化減速分為輕型、重型兩種。輕型變化減速為FHR下降持續(xù)時(shí)間少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型為FHR減速持續(xù)時(shí)間大于60秒，振幅下降60bpm以下（圖3-7）。輕VD是繼續(xù)觀察的對(duì)象；重VD如經(jīng)母體翻身不能解除，又不能在短時(shí)內(nèi)分娩，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天VD第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天c.晚期減速（LD）：特點(diǎn)是FHR減速多于波峰,時(shí)間差多在30-60秒,在宮縮高峰后開始出現(xiàn),即波谷落后下降幅度＜50bpm,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內(nèi)連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干預(yù)。示如下圖）第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天LD第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三種典型圖形比較①波形特點(diǎn)：早發(fā)減速及遲發(fā)減速都是升降緩慢的標(biāo)準(zhǔn)圖形，變化減速則形狀各異、升降迅速。②與宮縮的關(guān)系：早發(fā)減速和遲發(fā)減速與宮縮的時(shí)間關(guān)系一致，但早發(fā)減速的開始與宮縮曲線的上升同步，其波谷與宮縮波峰基本互相對(duì)應(yīng)。而遲發(fā)減速的開始及其波谷分別落后于宮縮曲線的上升及其波峰。③FHR基線及其下降幅度：早發(fā)減速時(shí)，F(xiàn)HR曲線的變化范圍一般不大，即基線大多正常，下降振幅一般在20bpm～30bpm，大多小于50bpm（圖中涂黑的區(qū)域表示FHR變化范圍）。遲發(fā)減速往往由較高的FHR基線開始，其變化范圍可大可小，在嚴(yán)重缺氧時(shí)，F(xiàn)HR下降至60bpm者也不少見。----------見圖示第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天圖形比較第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三、預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力

1.無應(yīng)激試驗(yàn)（NST):是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力。最早可于28W以上進(jìn)行，孕婦半仰臥位或半側(cè)臥位，確保將超聲探頭放在胎兒背側(cè)胎心音最響處，20min為一次。第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

①胎心率基線120～160bpm；

②20分鐘內(nèi)至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動(dòng);

③胎動(dòng)時(shí)胎心率加速幅度≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒

④胎心率基線長(zhǎng)期變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。

⑤除遇見伴有胎動(dòng)的“V”型減速外，通常的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。

⑥出現(xiàn)胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)無胎動(dòng)及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重復(fù)20分鐘而出現(xiàn)胎動(dòng)及加速者，仍可診斷為反應(yīng)型

反應(yīng)型第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天①胎心率基線120～160bpm；

②監(jiān)護(hù)20-40分鐘無胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速，經(jīng)刺激后胎心率仍無明顯加速；

③伴胎心率基線長(zhǎng)期變異減弱或消失，振幅小于5bpm，周期小于3bpm；

④胎兒醒睡周期不明顯；

⑤須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發(fā)生胎動(dòng)。無反應(yīng)型第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天NST無反應(yīng)型第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

符合下列任何一條應(yīng)列為NST可疑型：

①在20分鐘內(nèi)僅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎動(dòng)；

②胎心加速幅度＜15bpm，持續(xù)＜15秒；

③基線變異減弱；

④胎心率基線水平異常(＞160bpm或＜120bpm)

⑤存在自發(fā)性變異減速。

可疑型第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

臨床意義及處理

（1）反應(yīng)型

提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99％以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的；但高危妊娠也存在假反應(yīng)型。建議：①重復(fù)NST次數(shù)，每天1-2次。②聯(lián)合BPS、B超及臍動(dòng)脈血流檢測(cè)。③必要時(shí)CST檢測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備功能。

（2）無反應(yīng)型

提示胎兒有窒息。無反應(yīng)型NST約有20％的胎兒預(yù)后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。建議：①重復(fù)NST次數(shù)或延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間至120分鐘。②應(yīng)用各種方法刺激胎兒。③如2次NST無反應(yīng)可行OCT或CST檢測(cè)。④聯(lián)合BPS、B超及臍動(dòng)脈血流檢測(cè)。第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST):是誘發(fā)宮縮后用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。誘發(fā)方式：靜滴縮宮素，乳頭刺激法。

第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天OCT實(shí)施方法①先行NST20min～40min，無明顯胎兒窘迫及啟動(dòng)宮縮的禁忌癥者方可行OCT。②催產(chǎn)素2.5單位加入5%葡萄糖液500毫升中靜脈點(diǎn)滴。③起初滴速為5滴/min，至每10min有3次宮縮（持續(xù)40s～60s）為止，滴數(shù)不再增加。④正常宮縮建立后，若無嚴(yán)重減速，監(jiān)護(hù)記錄至少持續(xù)40min以上。⑤試驗(yàn)結(jié)速后，停止滴入催產(chǎn)素，監(jiān)護(hù)直至宮縮消失為止第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天宮縮應(yīng)激試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn):

1.陰性--無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周內(nèi)無胎兒死亡危險(xiǎn)；

2.陽性--LD或重VD連續(xù)出現(xiàn)為陽性，是胎兒缺氧的表現(xiàn)。如LD連續(xù)發(fā)生在3次宮縮以上，或多發(fā)LD持續(xù)15min，或重VD經(jīng)翻身無效，又都是在產(chǎn)程較早期，即不能很快經(jīng)陰道分娩者，是剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。。

3.可疑陽性—有間隙的晚期減速或有明顯的變異減速；

4.可疑的過度刺激—宮縮頻率＞1次／2分鐘，或每次宮縮持續(xù)時(shí)間＞90秒，且每次宮縮胎心均減速。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Fischer評(píng)分；第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天胎監(jiān)圖形與剖宮產(chǎn)1.剖宮產(chǎn)參考圖型

（1）胎心率過速（2）輕度變化減速（3）早發(fā)減速（4）胎心率輕度過緩2.剖宮產(chǎn)術(shù)圖型

（1）遲發(fā)減速（2）重度心動(dòng)過緩（3）重度變化減速（4）胎心率基線變異消失第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天四.特殊FHR圖形（一）復(fù)合減速圖形產(chǎn)科條件是多種多樣的，且產(chǎn)程中的變化迅速而復(fù)雜。故往往并非單一因素致某單一圖形，而有可能是兩種以上的因素同時(shí)起作用。可想而知，這就有若干圖形重合為一的減速，即謂復(fù)合減速，也有稱重合減速者（圖3-12）。第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天復(fù)合減速圖形第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（二）

延長(zhǎng)減速圖形

凡減速的時(shí)間超過90秒以上，10min之內(nèi)減速均可稱延長(zhǎng)減速(PD)。也可稱延期減速、遷延減速等，如發(fā)生在孕期，還可稱自發(fā)減速。1.孕期延長(zhǎng)減速圖形---其特點(diǎn)是正常范圍內(nèi)的FHR基線突然下降30bpm～40bpm～60bpm，持續(xù)時(shí)間一般為1.5min～2min～3min或更長(zhǎng)。往往在醫(yī)生為之著急時(shí)，曲線迅速