病歷質(zhì)控（醫(yī)生版）3.0升級(jí)版[復(fù)制]1.請(qǐng)?zhí)顚懀篬矩陣文本題]*編號(hào)為病例封頁上用鉛筆編寫的數(shù)字（范圍1-300）質(zhì)控醫(yī)師姓名________________________編號(hào)________________________病歷號(hào)________________________2.AOP.1.2ME1

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)初次評(píng)估確定患者的醫(yī)療和護(hù)理需求，初次評(píng)估應(yīng)在住院患者入院24h內(nèi)完成或根據(jù)患者病情在更短的時(shí)間內(nèi)完成，并記錄在病歷中。1.初次醫(yī)療評(píng)估包括病史、體格檢查和其他根據(jù)患者病情需要進(jìn)行的評(píng)估，應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)患者病情在更短的時(shí)間內(nèi)完成評(píng)估并記錄

文檔要求（衡量要素）：初次醫(yī)療評(píng)估包括病史、體格檢查和其他根據(jù)患者病情需要進(jìn)行的評(píng)估，應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)患者病情在更短的時(shí)間內(nèi)完成評(píng)估并記錄（入院記錄）○是_________________○否_________________○不適用3.AOP.1.2.1ME1

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)根據(jù)急診患者的醫(yī)療需求和病情，對(duì)其進(jìn)行初次醫(yī)療及護(hù)理評(píng)估。1.急診患者的醫(yī)療評(píng)估應(yīng)基于患者的需求及病情，并記錄于病歷中

文檔要求（衡量要素）：急診患者的醫(yī)療評(píng)估應(yīng)基于患者的需求及病情，并記錄于患者病歷中（重點(diǎn)評(píng)估：急診患者的入院記錄、病程記錄）○是_________________○否_________________○不適用4.AOP.1.3ME2

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院應(yīng)具有相應(yīng)的流程，用于接收哪些患者于入院前或門診操作前已在其他私人診所或門診機(jī)構(gòu)完成的初次醫(yī)療評(píng)估。2.不超過30天（含）的評(píng)估，應(yīng)將自評(píng)估以來患者身體狀況的任何重大變化記錄在病歷中，如無變化則記錄“病情無變化”

衡量要素：對(duì)于不超過30天（含）的評(píng)估，在患者入院時(shí)或接受門診操作前，應(yīng)將自評(píng)估以來患者身體狀況的任何重大變化記錄在病歷中，如無變化則記錄“病情無變化”（任何患者來診均做評(píng)估）○是_________________○否_________________○不適用5.AOP.1.4ME6

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者的營養(yǎng)狀況、功能康復(fù)需求和其他特殊需求進(jìn)行篩查，必要時(shí)，為患者安排轉(zhuǎn)診，使其得到進(jìn)一步評(píng)估和治療。6.對(duì)院內(nèi)進(jìn)行的專科評(píng)估應(yīng)記錄于病歷中

衡量要素：對(duì)院內(nèi)進(jìn)行的?？圃u(píng)估應(yīng)記錄于病歷中（營養(yǎng)狀況、跌倒/墜床、功能康復(fù)或特殊檢查進(jìn)行篩查）○是_________________○否_________________○不適用6.AOP.2ME5[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的病情和治療，定期對(duì)所有患者進(jìn)行再次評(píng)估，以判斷他們對(duì)治療的反應(yīng)，以及用于制定后續(xù)治療計(jì)劃或出院計(jì)劃。5.再評(píng)估結(jié)果記錄于病歷中。衡量要素：再評(píng)估結(jié)果記錄于病歷中(病程記錄)(住院患者診療計(jì)劃及出院計(jì)劃單)○是_________________○否_________________○不適用7.COP.2ME3

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院有相應(yīng)的流程，整合和協(xié)調(diào)為每位患者提供的醫(yī)療服務(wù)。2.任何患者醫(yī)療小組會(huì)議或其他協(xié)作討論得出的結(jié)果或結(jié)論都應(yīng)記入病歷中。任何患者醫(yī)療小組會(huì)議或其他協(xié)作討論得出的結(jié)果或結(jié)論都應(yīng)記入病歷中(多個(gè)學(xué)科聯(lián)合查房記錄)(多學(xué)科會(huì)診記錄單)○是_________________○否_________________○不適用8.COP.2.1ME4[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：給每位患者制定個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，并記錄于病歷中。4.初始醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃及其任何修訂版本均應(yīng)記入病歷中。衡量要素：初始醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃及其任何修訂版本均應(yīng)記入病歷中(住院患者診療計(jì)劃及出院計(jì)劃單)○是_________________○否_________________○不適用9.COP.2.1ME5[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：給每位患者制定個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，并記錄于病歷中。5.當(dāng)患者病情發(fā)生變化，需要回顧并修改初次制定醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃；應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)審查每位患者的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，并記入病歷中。(見ASC.7.3,衡量要素4)衡量要素：當(dāng)患者病情發(fā)生變化，需要回顧并修改初次制定醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃；應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)審查每位患者的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，并記入病歷中(病程記錄及住院患者診療計(jì)劃及出院計(jì)劃單)○是_________________○否_________________○不適用10.COP.2.1ME6[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：給每位患者制定個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，并記錄于病歷中。6.按照計(jì)劃為每位患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員將其一目了然記入病歷中衡量要素：按照計(jì)劃為每位患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員將其一目了然記入病歷中(病程記錄)○是_________________○否_________________○不適用11.ASC.3.2ME1

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)專業(yè)實(shí)踐指南實(shí)施和監(jiān)測(cè)操作時(shí)鎮(zhèn)靜。1.執(zhí)行并記錄鎮(zhèn)靜前評(píng)估,至少包括含義中a)至e),以評(píng)價(jià)患者接受操作時(shí)鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)和適宜性。a識(shí)別任何對(duì)使用的鎮(zhèn)靜類型產(chǎn)生影響的氣道問題；b評(píng)估對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施操作時(shí)鎮(zhèn)靜的適宜性；c根據(jù)患者擬接受的醫(yī)療操作，計(jì)劃患者需要的鎮(zhèn)靜類型和震驚程度；d安全地給予患者鎮(zhèn)靜；e解釋患者手術(shù)中監(jiān)護(hù)或復(fù)蘇監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)的情況)衡量要素：執(zhí)行并記錄鎮(zhèn)靜前評(píng)估,至少包括含義中a)至e),以評(píng)價(jià)患者接受操作時(shí)鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)和適宜性(中深度鎮(zhèn)靜知情同意、檢查/治療評(píng)估、記錄單)○是_________________○否_________________○不適用12.ASC.3.2ME2

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)專業(yè)實(shí)踐指南實(shí)施和監(jiān)測(cè)操作時(shí)鎮(zhèn)靜。2.一位有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)患者鎮(zhèn)靜期間的監(jiān)測(cè),并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。衡量要素：一位有資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)患者鎮(zhèn)靜期間的監(jiān)測(cè),并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果(中深度鎮(zhèn)靜知情同意、檢查/治療評(píng)估、記錄單)○是_________________○否_________________○不適用13.ASC.3.2ME3

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)專業(yè)實(shí)踐指南實(shí)施和監(jiān)測(cè)操作時(shí)鎮(zhèn)靜。3.操作時(shí)鎮(zhèn)靜的恢復(fù)和出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)用已制定的標(biāo)準(zhǔn),并記錄。衡量要素：操作時(shí)鎮(zhèn)靜的恢復(fù)和出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)用已制定的標(biāo)準(zhǔn),并記錄(中深度鎮(zhèn)靜知情同意、檢查/治療評(píng)估、記錄單)○是_________________○否_________________○不適用14.ASC.7ME1

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定和記錄每位患者的手術(shù)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。1.在實(shí)施有創(chuàng)操作前,應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在病歷中記錄有創(chuàng)操作的評(píng)估信息,該信息可用于制定和支持有創(chuàng)操作計(jì)劃。(見AOP.5.4,衡量要素3和AOP.6.4,衡量要素3)衡量要素：在實(shí)施有創(chuàng)操作(手術(shù))前,應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在病歷中記錄有創(chuàng)操作的評(píng)估信息,該信息可用于制定和支持有創(chuàng)操作(手術(shù))計(jì)劃(術(shù)前小結(jié)或操作前病程記錄)○是_________________○否_________________○不適用15.PFR.5.1ME5[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：按照醫(yī)院規(guī)定的流程，由受過培訓(xùn)的員工用患者能夠理解的方式和語言獲得其知情同意。5.對(duì)知情同意書統(tǒng)一記錄衡量要素：對(duì)知情同意書統(tǒng)一記錄○是_________________○否_________________○不適用16.PFR.5.1ME6[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：按照醫(yī)院規(guī)定的流程，由受過培訓(xùn)的員工用患者能夠理解的方式和語言獲得其知情同意。6.員工向患者或家屬提供簽署知情同意所需的信息，應(yīng)將該員工的身份記錄在患者病歷中衡量要素：員工向患者或家屬提供簽署知情同意所需的信息，應(yīng)將該員工的身份記錄在患者病歷中(知情同意書)○是_________________○否_________________○不適用17.PFR.5.4ME3[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院在現(xiàn)行法律和文化框架內(nèi)建立相關(guān)程序，規(guī)定什么情況下可由其他人員簽署知情同意。3.當(dāng)由患者以外的其他人員簽署知情同意書時(shí)，此人的身份要記錄在病歷中衡量要素：當(dāng)由患者以外的其他人員簽署知情同意書時(shí)，此人的身份要記錄在病歷中(知情同意書：患者代理人簽署有體現(xiàn))○是_________________○否_________________○不適用18.ASC.3.3ME3[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：與患者、家屬或其他為患者做決策的人員討論有關(guān)操作時(shí)鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)、益處和可供選擇的方法。3.一位有資質(zhì)的人員提供該教育,并記錄。衡量要素：一位有資質(zhì)的人員提供該教育,并記錄(有關(guān)操作時(shí)鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)、好處及可供選擇的方案)(中深度鎮(zhèn)靜知情同意、檢查/治療評(píng)估、記錄單)○是_________________○否_________________○不適用19.ASC.7.1ME3[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：與患者、家屬或其他為患者做決策的人員討論有關(guān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處和可供選擇的方案。3.講解應(yīng)由患者的手術(shù)醫(yī)師或其他具有資質(zhì)的人員提供并記錄。(見PFE.4,衡量要素2)講衡量要素：解應(yīng)由患者的手術(shù)醫(yī)師或其他具有資質(zhì)的人員提供并記錄。(有關(guān)計(jì)劃手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、潛在并發(fā)癥及可供選擇的方案)(手術(shù)知情同意書)○是_________________○否_________________○不適用20.GLD.18ME3[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：在患者參與臨床研究、臨床調(diào)查或臨床試驗(yàn)之前，獲得其知情同意。2.知情同意書上注明提供信息和獲得知情同意的個(gè)人身份，并留存在研究方案檔案中。衡量要素：知情同意應(yīng)以署名或記錄口頭同意的方式記錄在病歷中，并注明日期(參與臨床研究、臨床調(diào)查或臨床試驗(yàn)的患者)○是_________________○否_________________○不適用21.IPSG.2ME1

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程，以提高醫(yī)務(wù)人員之間口頭和/或電話溝通的有效性。1.接獲者書面記錄完整的口頭醫(yī)囑并復(fù)讀，下達(dá)口頭醫(yī)囑的人員確認(rèn)復(fù)讀信息的準(zhǔn)確性。接獲者書面記錄完整的口頭醫(yī)囑并復(fù)讀，下達(dá)口頭醫(yī)囑的人員確認(rèn)復(fù)讀信息的準(zhǔn)確性(醫(yī)囑補(bǔ)錄)○是_________________○否_________________○不適用22.IPSG.2ME3

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程，以提高醫(yī)務(wù)人員之間口頭和/或電話溝通的有效性。3.接獲者書面記錄完整的檢查結(jié)果并復(fù)讀，報(bào)告者要確認(rèn)復(fù)讀信息的準(zhǔn)確性。衡量要素：接獲者書面記錄完整的檢查結(jié)果并復(fù)讀，報(bào)告者要確認(rèn)復(fù)讀信息的準(zhǔn)確性(危急值病程記錄)○是_________________○否_________________○不適用23.IPSG.4.1ME1

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)的流程，在手術(shù)/有創(chuàng)操作前一步執(zhí)行術(shù)前暫停(time-out)，在手術(shù)/有創(chuàng)操作結(jié)束之后執(zhí)行離室前核查(sign-out)1.在手術(shù)/有創(chuàng)操作的前一步，于該手術(shù)/有創(chuàng)操作實(shí)施的場所內(nèi)進(jìn)行術(shù)前暫停程序，所有團(tuán)隊(duì)成員均應(yīng)積極參與該程序，且內(nèi)容包括含義中的a)至c)。術(shù)前暫停程序執(zhí)行完畢后應(yīng)予記錄。a患者身份正確；b擬實(shí)施的術(shù)式正確；c手術(shù)/有創(chuàng)操作部位正確。衡量要素：在實(shí)施手術(shù)或有創(chuàng)操作的前一步，于該手術(shù)或有創(chuàng)操作實(shí)施的場所內(nèi)進(jìn)行術(shù)前暫停程序，所有團(tuán)隊(duì)成員均應(yīng)積極參與該程序，且內(nèi)容包括含義中的a)至c)。術(shù)前暫停程序執(zhí)行完畢后應(yīng)予記錄(time-out)○是_________________○否_________________○不適用24.ACC.1.1ME5

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):對(duì)于有急診、緊急或即時(shí)處置需求的患者給予優(yōu)先評(píng)估和治療。5.患者轉(zhuǎn)院前接受的穩(wěn)定病情的治療，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院記錄在病歷中，并保存。衡量要素:患者轉(zhuǎn)院前接受的穩(wěn)定病情的治療，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院記錄在病歷中，并保存(病程記錄轉(zhuǎn)院交接單)○是_________________○否_________________○不適用25.ACC.1.2ME3

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)診斷性和/或治療服務(wù)非正常延遲時(shí)，醫(yī)院要考慮患者臨床需求并通知患者。3.信息記錄在病歷中。衡量要素:信息記錄在病歷中(告知患者延遲或等待的原因，并提供符合其臨床需求的可用替代方案的相關(guān)信息)(延遲服務(wù)管理制度)○是_________________○否_________________○不適用26.ACC.2.3ME5

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)安排患者收住到重癥監(jiān)護(hù)病或特殊病房。5.收入重癥監(jiān)護(hù)室/特殊醫(yī)療科室/病房的病歷中應(yīng)包含其符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)。衡量要素:收入重癥監(jiān)護(hù)室/特殊醫(yī)療科室/病房的病歷中應(yīng)包含其符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)○是_________________○否_________________○不適用27.ACC.2.3.1ME5

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)安排患者從重癥監(jiān)護(hù)病房或特殊病房轉(zhuǎn)出。5.從重癥監(jiān)護(hù)室/特殊醫(yī)療科室/科室轉(zhuǎn)出或出院的的病歷中應(yīng)包含其不再符合重癥監(jiān)護(hù)/特殊醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)。衡量要素:從重癥監(jiān)護(hù)室/特殊醫(yī)療科室/科室轉(zhuǎn)出或出院的的病歷中應(yīng)包含其不再符合重癥監(jiān)護(hù)/特殊醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)○是_________________○否_________________○不適用28.ACC.3.1ME1

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):在住院患者醫(yī)療的各個(gè)階段，始終有一名有資質(zhì)的責(zé)任人負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療服務(wù)。1.在病歷中應(yīng)明確責(zé)任協(xié)調(diào)患者醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任人，該責(zé)任人在患者住院期間的所有階段始終能聯(lián)系到。衡量要素:在病歷中應(yīng)明確責(zé)任協(xié)調(diào)患者醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任人，該責(zé)任人在患者住院期間的所有階段始終能聯(lián)系到(主診醫(yī)師)○是_________________○否_________________○不適用29.ACC.3.1ME4[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):在住院患者醫(yī)療的各個(gè)階段，始終有一名有資質(zhì)的責(zé)任人負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療服務(wù)。4.該流程應(yīng)規(guī)定這些接受交接責(zé)任的人員如何承擔(dān)協(xié)調(diào)患者醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，以及如何記錄他們自己的參與情況或負(fù)責(zé)內(nèi)容。衡量要素:該流程應(yīng)規(guī)定這些接受交接責(zé)任的人員如何承擔(dān)協(xié)調(diào)患者醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，以及如何記錄他們自己的參與情況或負(fù)責(zé)內(nèi)容(轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入記錄)(主診醫(yī)師核查并簽名)○是_________________○否_________________○不適用30.ACC.4.3.2ME4

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):住院患者的病歷中應(yīng)包含一份出院小結(jié)。4.在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，將一份完整的出院小結(jié)放在病歷中。衡量要素:在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，將一份完整的出院小結(jié)放在病歷中(出院記錄)○是_________________○否_________________○不適用31.ACC.5.3ME1

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):轉(zhuǎn)診經(jīng)過應(yīng)記錄在病歷中。1.轉(zhuǎn)診記錄包括接收醫(yī)院名稱及同意接收者的姓名衡量要素:轉(zhuǎn)診記錄包括接收醫(yī)院名稱及同意接收者的姓名(病程記錄及轉(zhuǎn)院交接單)(轉(zhuǎn)院制度)○是_________________○否_________________○不適用32.ACC.5.3ME2

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):轉(zhuǎn)診經(jīng)過應(yīng)記錄在病歷中。2.轉(zhuǎn)診記錄包括轉(zhuǎn)出醫(yī)院制度所要求的文檔或其他記錄。衡量要素:轉(zhuǎn)診記錄包括轉(zhuǎn)出醫(yī)院制度所要求的文檔或其他記錄(病程記錄及轉(zhuǎn)院交接單)○是_________________○否_________________○不適用33.ACC.5.3ME3

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):轉(zhuǎn)診經(jīng)過應(yīng)記錄在病歷中。3.轉(zhuǎn)診記錄包括轉(zhuǎn)院原因。衡量要素:轉(zhuǎn)診記錄包括轉(zhuǎn)院原因(病程記錄及轉(zhuǎn)院交接單)○是_________________○否_________________○不適用34.ACC.5.3ME4

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):轉(zhuǎn)診經(jīng)過應(yīng)記錄在病歷中。4.轉(zhuǎn)診記錄包括與轉(zhuǎn)院有關(guān)的任何特殊情況。衡量要素:轉(zhuǎn)診記錄包括與轉(zhuǎn)院有關(guān)的任何特殊情況(病程記錄及轉(zhuǎn)院交接單)(病程記錄中必須體現(xiàn))○是_________________○否_________________○不適用35.AOP5.8ME2

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):建立臨床檢驗(yàn)結(jié)果的正常值和參照范圍，解釋和報(bào)告臨床檢驗(yàn)結(jié)果。2.檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)，應(yīng)同時(shí)報(bào)告參照值范圍并保存于病歷中衡量要素:檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)，應(yīng)同時(shí)報(bào)告參照值范圍并保存于病歷中○是_________________○否_________________○不適用36.COP.2.2ME4

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院制定并實(shí)施醫(yī)囑開具的統(tǒng)一流程。4.醫(yī)囑應(yīng)位于病歷中統(tǒng)一的位置。(見MMU.4.3,衡量要素3和MOI.9,衡量要素3)衡量要素:醫(yī)囑應(yīng)位于病歷中統(tǒng)一的位置○是_________________○否_________________○不適用37.COP.2.3ME1

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行并記錄臨床性和診斷性的操作和治療,并將其結(jié)果記最于病歷中。1.根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行操作和治療,并記錄于病歷中。(見MMU,4.3,衡量要素1和MMU.6.1,衡量要素6)衡量要素:根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行操作和治療,并記錄于病歷中○是_________________○否_________________○不適用38.COP.2.3ME2[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行并記錄臨床性和診斷性的操作和治療,并將其結(jié)果記最于病歷中。1.根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行操作和治療,并記錄于病歷中。(見MMU,4.3,衡量要素1和MMU.6.1,衡量要素6)衡量要素:根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行操作和治療,并記錄于病歷中錄于病歷中。(見MOI.9.1,衡量要素4和MOI.11.1,衡量要素1)衡量要素:操作和治療的申請(qǐng)者和申請(qǐng)理由,記錄于病歷中(完善的病程記錄)(如上級(jí)醫(yī)師(申請(qǐng)者)查房提出要進(jìn)行的操作和治療及申請(qǐng)理由)○是_________________○否_________________○不適用39.COP.2.3ME3[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行并記錄臨床性和診斷性的操作和治療,并將其結(jié)果記最于病歷中。3.操作和治療的結(jié)果記錄于病歷中。(見ACC.3,衡量要素3)衡量要素:操作和治療的結(jié)果記錄于病歷中(完善的病程記錄)(有內(nèi)涵)○是_________________○否_________________○不適用40.COP.4ME2

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況提供多種適宜患者選擇的食物,并與患者的臨床治療相一致。2.給所有的住院患者發(fā)放食物之前,其病歷中應(yīng)有飲食醫(yī)囑。衡量要素:給所有的住院患者發(fā)放食物之前,其病歷中應(yīng)有飲食醫(yī)囑○是_________________○否_________________○不適用41.COP.5ME3

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者得到營養(yǎng)治療。3.監(jiān)測(cè)患者對(duì)管養(yǎng)治療的反應(yīng)并記入病歷。(見AOP.2,衡量要素1)衡量要素:監(jiān)測(cè)患者對(duì)管養(yǎng)治療的反應(yīng)并記入病歷(病程記錄及營養(yǎng)評(píng)估及檢測(cè)記錄單)○是_________________○否_________________○不適用42.MMU.4ME4[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院制度和程序指導(dǎo)處方、醫(yī)囑的開具及轉(zhuǎn)錄。4.病歷中包括一份患者住院前或門診就診前正在使用的藥品清單，醫(yī)務(wù)人員和藥房在需要時(shí)可以看到這些用藥清單的信息。(見ACC.3，衡量要素2和3)衡量要素:病歷中包括一份患者住院前或門診就診前正在使用的藥品清單，醫(yī)務(wù)人員和藥房在需要時(shí)可以看到這些用藥清單的信息。(體現(xiàn)在入院記錄現(xiàn)病史中入院時(shí)正在使用的藥物清單，藥品通用名+劑量+給藥途徑+頻率)○是_________________○否_________________○不適用43.MMU.4.1ME1

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院規(guī)定完整的醫(yī)囑或處方要素。1.完整藥物醫(yī)囑或處方的必備要素應(yīng)至少包括含義中a至g項(xiàng)的內(nèi)容。a.準(zhǔn)確識(shí)別患者身份所需的資料；b.所有醫(yī)囑和處方的必備要素；c.在何種情況下可使用或要求使用藥品的通用名稱或商品名稱；d.藥物醫(yī)囑是否或何時(shí)需要注明使用適應(yīng)證；e.需要基于體重開具或進(jìn)行調(diào)整的藥物醫(yī)囑類型，例如開具兒童、年老體弱者或其他相似人群的藥物醫(yī)囑；f.開具靜脈輸液醫(yī)囑時(shí)要注明輸液速度；g.其他特殊的醫(yī)囑，如滴定法給藥、逐漸減量給藥、范圍醫(yī)囑。)衡量要素:1.完整藥物醫(yī)囑或處方的必備要素應(yīng)至少包括含義中a)至g)項(xiàng)的內(nèi)容。○是_________________○否_________________○不適用44.MMU.4.3ME1[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):開具和使用的藥物記錄于病歷中。1.每位患者的藥物處方或醫(yī)囑記錄在病歷中。(見COP.2.3，衡量要素1)衡量要素:每位患者的藥物處方或醫(yī)囑記錄在病歷中(醫(yī)囑單)○是_________________○否_________________○不適用45.MMU.7ME4

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):監(jiān)測(cè)患者的藥物反應(yīng)。4.根據(jù)醫(yī)院規(guī)定在病歷中記錄患者的藥物不良反應(yīng)。衡量要素:根據(jù)醫(yī)院規(guī)定在病歷中記錄患者的藥物不良反應(yīng)(藥物不良反應(yīng)病程記錄)○是_________________○否_________________○不適用46.ASC.7ME3

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定和記錄每位患者的手術(shù)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。3.術(shù)前診斷和計(jì)劃的操作在手術(shù)操作開始前記錄于病歷中。(見MOI.9.1,衡量要素2和3)衡量要素:術(shù)前診斷和計(jì)劃的操作在手術(shù)操作開始前記錄于病歷中(術(shù)前小結(jié)、急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中或最后一次病程記錄中。內(nèi)容至少有患者簡要病史、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式等)○是_________________○否_________________○不適用47.ASC.7.2ME1[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):有關(guān)手術(shù)操作的信息記錄于病歷中,以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的連貫性。1.手術(shù)報(bào)告、模板或手術(shù)過程記錄至少包括含義中a)至g)的內(nèi)容。a術(shù)后診斷；b手術(shù)醫(yī)師和助手的姓名；c手術(shù)操作名稱，并具體說明各操作步驟中的發(fā)現(xiàn)；d圍術(shù)期的并發(fā)癥；e用于送檢的手術(shù)標(biāo)本；f)失血量和輸血量；g手術(shù)操作的日期、時(shí)間和責(zé)任醫(yī)師的簽名。衡量要素:手術(shù)報(bào)告、模板或手術(shù)過程記錄至少包括含義中a至g的內(nèi)容。(手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄)○是_________________○否_________________○不適用48.ASC.7.3ME2

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):制定和記錄術(shù)后醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。2.后續(xù)的術(shù)后醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃應(yīng)由外科責(zé)任醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)記錄于病歷中,或由該責(zé)任醫(yī)生的委托人書寫完畢后經(jīng)責(zé)任醫(yī)生確認(rèn)并共同簽名。衡量要素:后續(xù)的術(shù)后醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃應(yīng)由外科責(zé)任醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)記錄于病歷中,或由該責(zé)任醫(yī)生的委托人書寫完畢后經(jīng)責(zé)任醫(yī)生確認(rèn)并共同簽名。(手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄或綜合診療計(jì)劃單，我院要求術(shù)后即刻完成首次病程記錄)○是_________________○否_________________○不適用49.MOI.4ME2

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷代碼、操作代碼，并確保整個(gè)醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)化地或經(jīng)批準(zhǔn)的符號(hào)、縮寫。2.醫(yī)院統(tǒng)一使用獲經(jīng)批準(zhǔn)的符號(hào)，并規(guī)定哪些禁用。衡量要素:醫(yī)院統(tǒng)一使用獲經(jīng)批準(zhǔn)的符號(hào)，并規(guī)定哪些禁用○是_________________○否_________________○不適用50.MOI.4ME3[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷代碼、操作代碼，并確保整個(gè)醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)化地或經(jīng)批準(zhǔn)的符號(hào)、縮寫。3.如醫(yī)院允許使用縮寫，要統(tǒng)一使用獲經(jīng)批準(zhǔn)的縮寫，并規(guī)定每一縮寫只有一個(gè)含義。衡量要素:如醫(yī)院允許使用縮寫，要統(tǒng)一使用獲經(jīng)批準(zhǔn)的縮寫，并規(guī)定每一縮寫只有一個(gè)含義○是_________________○否_________________○不適用51.MOI.4ME5

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷代碼、操作代碼，并確保整個(gè)醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)化地或經(jīng)批準(zhǔn)的符號(hào)、縮寫。4.如醫(yī)院允許使用縮寫，制定和／或采納一份“縮寫禁用列表”。衡量要素:如醫(yī)院允許使用縮寫，制定和／或采納一份“縮寫禁用列表”○是_________________○否_________________○不適用52.MOI.10ME2[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):急診患者的病歷包括入科時(shí)間和出科時(shí)間、治療結(jié)束時(shí)的結(jié)論、患者出科時(shí)的狀況以及后續(xù)醫(yī)療指導(dǎo)。2.出科的急診患者的病歷應(yīng)包括治療結(jié)束時(shí)的結(jié)論。衡量要素:出科的急診患者的病歷應(yīng)包括治療結(jié)束時(shí)的結(jié)論(急診留觀)○是_________________○否_________________○不適用53.MOI.10ME3[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):急診患者的病歷包括入科時(shí)間和出科時(shí)間、治療結(jié)束時(shí)的結(jié)論、患者出科時(shí)的狀況以及后續(xù)醫(yī)療指導(dǎo)。3.出科的急診患者的病歷應(yīng)包括患者出科時(shí)的狀況。

衡量要素:出科的急診患者的病歷應(yīng)包括患者出科時(shí)的狀況。(急診留觀)○是_________________○否_________________○不適用54.MOI.10ME4[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):急診患者的病歷包括入科時(shí)間和出科時(shí)間、治療結(jié)束時(shí)的結(jié)論、患者出科時(shí)的狀況以及后續(xù)醫(yī)療指導(dǎo)4.出科的急診患者的病歷應(yīng)包括隨訪治療說明衡量要素:出科的急診患者的病歷應(yīng)包括隨訪治療說明(急診留觀)○是_________________○否_________________○不適用55.MOI.11ME2

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院規(guī)定有權(quán)在患者病歷中書寫信息的人員。2.醫(yī)院建立相應(yīng)程序，確保只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能在患者病歷中填寫信息。衡量要素:醫(yī)院建立相應(yīng)程序，確保只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能在患者病歷中填寫信息(醫(yī)師崗位資質(zhì)準(zhǔn)入與授權(quán)制度、病歷書寫病歷的人員資質(zhì))○是_________________○否_________________○不適用56.MOI.11ME3

[單選題]*標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院規(guī)定有權(quán)在患者病歷中書寫信息的人員。3.醫(yī)院制定相應(yīng)流程，用以說明如何修正或覆蓋病歷信息。衡量要