護理風險管理

與持續(xù)質量改進手術室扈營吉護理風險安全與持續(xù)質量改進家屬非理性維權行為(醫(yī)鬧)面對死亡：憤怒與震驚!護理風險安全與持續(xù)質量改進永恒的主題質量安全服務護理風險安全與持續(xù)質量改進思考幾個問題我們怎樣進行常態(tài)質量安全管理?是否經常檢測內部運行情況?如何對改進情況的追蹤與評價?對不符合標準行為是否有具體措施?護理風險安全與持續(xù)質量改進借鑒先進理論、借助“三甲”檢查目的迎檢提升護理風險安全與持續(xù)質量改進概念：

護理風險：是指醫(yī)院內，患者在護理中有可能發(fā)生的不安全事件。護理風險管理：是指醫(yī)院有組織、有系統對患者、工作人員、探視者可能產生傷害的潛在的風險進行識別、評估，并采取正確行動的過程。護理風險安全與持續(xù)質量改進常用管理理論系統管理全面質量管理持續(xù)質量管理PDCA循環(huán)過程管理循證醫(yī)學、護理ISO9000國際認證標準JCI醫(yī)院質量標準風險管理正確思路護理風險安全與持續(xù)質量改進增強滿足要求的能力的循環(huán)活動通過完善工作流程，提高工作質量標準減少工作偏差（隨意性），提高在執(zhí)行標準中的一致性持續(xù)質量改進的內容環(huán)境、條件能恒定？制度能一成不變？持續(xù)質量改進護理風險安全與持續(xù)質量改進持續(xù)改進的基本過程

測量分析現狀建立目標實施解決方法測量實施效果尋找解決的辦法護理風險安全與持續(xù)質量改進持續(xù)質量改進的步驟1、不斷識別需要改善的項目（分析護理過程和環(huán)節(jié)，不斷識別新的潛在的護理安全隱患，找出解決問題的切入點）。2、分析（識別和確認根本原因）3、選擇有挑戰(zhàn)性的問題及確定改善的指標4、核對文件（預案、流程），完善預防措施和糾正措施5、改進管理方法——標準化、規(guī)范化、可追溯

建立調查、分析報告書，報告上級領導通知科室、簽字6、監(jiān)測控制評價的過程

預防摔倒預案——評估表——科室制定措施（干部3）——摔倒標識護理風險安全與持續(xù)質量改進對一所教學醫(yī)院1991年203起心跳驟停的差錯分析發(fā)現，14%起因于醫(yī)生治療而引起的并發(fā)癥，而其中的一半以上是完全可以預防的。在1977-1990之間，對一所大的醫(yī)療中心44603名接受手術的病人進行的一項調查中，2428名病人（5.4%）遭受了因并發(fā)癥帶來的痛苦，這些并發(fā)癥重幾乎由一半可歸因于差錯。一項在12家醫(yī)院進行的182份3種情況的死亡病例調查中發(fā)現至少14%，甚至多于27%的死亡本來是可以避免的。調查分析護理風險安全與持續(xù)質量改進犯錯誤的是人——

建立一個更為安全的管理系統

報告指出，美國每年估計有98000人死于可以預防的醫(yī)療差錯。護理風險安全與持續(xù)質量改進系統管理概念

指管理人員在進行質量管理時要以系統工程思想和分析理論方法作為行動指南，按照系統相關性、整體性、動態(tài)性、目的性等基本特征理解分析解決質量管理中的問題。

護理風險安全與持續(xù)質量改進系統管理理論的主要觀點五個不同的分系統：目標與價值技術社會心理組織結構管理

上述系統還可以繼續(xù)分為更小的子系統

1、組織是一個由許多子系統組成的，組織作為一個開放的社會技術系統，是由五個不同的分系統構成的整體：護理風險安全與持續(xù)質量改進系統管理理論的主要觀點2、企業(yè)是由人、物資、機器和其他資源在一定的目標下組成的一體化系統，它的成長和發(fā)展同時受到這些組成要素的影響，在這些要素的相互關系中，人是主體，其他要素則是被動的。管理人員需力求保持各部分之間的動態(tài)平衡、相對穩(wěn)定、一定的連續(xù)性，以便適應情況的變化，達到預期目標。醫(yī)院（護理）是社會（醫(yī)院）這個大系統中的一個子系統，醫(yī)院（護理）預定目標的實現，不僅取決于內部條件，還取決于醫(yī)院的外部條件，如資源、市場、社會技術水平、法律制度等，它只有在與外部條件的相互影響中才能達到動態(tài)平衡。

護理風險安全與持續(xù)質量改進系統管理理論的主要觀點運用系統觀點：使管理人員不至于只重視某些與自己有關的特殊職能而忽視了大目標，也不至于忽視自己在組織中的地位與作用，可以提高組織的整體效率。3、運用系統觀點來考察管理的基本職能，可以把企業(yè)看成是一個投入—產出系統，投入的是物資、勞動力和各種信息，產出的是各種產品(或服務)。

護理風險安全與持續(xù)質量改進整體和個體組構及其運營的觀念體系——系統管理理論

1.組織是人們建立起來的相互聯系著的并共同運營的要素（子系統）所構成的系統；

2.任何子系統的變化均會影響其它系統的變化；

3.系統具有半開特性——既有自己的特性，又有與外界溝通的特性。

管理理論護理風險安全與持續(xù)質量改進系統觀點現實中，任何完整的系統都是存在缺陷的

瑞士奶酪模型護理風險安全與持續(xù)質量改進連續(xù)的醫(yī)療護理服務病人與家屬的權利病人評估病人的醫(yī)療護理病人與家屬教育質量改進與病人安全感染的預防與控制管理部門、領導和指導設施管理與安全員工資格與教育信息管理JCI認證標準護理風險安全與持續(xù)質量改進

推行ISO9000族標準的指導思想寫你應做的做你所寫的記錄做過的檢查其效果糾正其不足

ISO9000的核心：以人為本，目標管理，過程控制，持續(xù)改進ISO9000護理風險安全與持續(xù)質量改進

歸納為“五步曲”(1)確定擬弄清的臨床問題;(2)

檢索有關的醫(yī)學文獻;(3)

嚴格的文獻評價;(4)

應用最佳成果于臨床決策;(5)

通過實踐，提高學術水平;循證護理實踐的方法護理風險安全與持續(xù)質量改進循證護理學中證據的分類

由于循證護理學的發(fā)展還處于起步階段，相關證據的分類仍借鑒循證醫(yī)學的內容:1級證據：是指多個隨機對照臨床試驗的系統評價2級證據：是指單個、大樣本的隨機對照試驗，﹥30例3級證據：是指有對照但未隨機的前瞻性臨床試驗4級證據：是指回顧性的病例對照研究或無對照的病例分析5級證據：是指未經科學驗證的專家的觀點和經驗，傳統綜述，個案報道。護理風險安全與持續(xù)質量改進克勞斯比：只有消除對質量的誤解，才能成功管理質量誤解1、質量問題是具體操作人的錯誤，與管理者無關。誤解2、質量檢查是護理部的事誤解3、制定標準、規(guī)范是護理部的工作，護士長按照護理部要求做就行。誤解4、這些問題無法解決，等等看。誤解5、質量無形、抽象，無法評估。護理風險安全與持續(xù)質量改進第一、護理風險管理方法護理風險安全與持續(xù)質量改進改變流程和習慣

降低護理風險的重要方法！1、識別護理風險所在（分析）2、制定風險管理計劃3、健全風險管理機制4、實施風險管理措施5、評價風險管理效果6、持續(xù)質量改進常態(tài)管理軌道！??！護理風險安全與持續(xù)質量改進第一步、識別護理風險方法：對照《醫(yī)療事故處理條例》、查詢文獻反思歷年的質量問題和差錯收集院外護理糾紛的事件收集患者不滿意的信息臨床巡查與護士溝通、詢問患者和家屬分析確定各類護理風險事件易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和過程

護理風險安全與持續(xù)質量改進壓瘡發(fā)生用藥安全外出安全病人不安全因素院內感染導管滑脫轉科、轉運安全儀器設備環(huán)境設施意外傷害：跌倒、自殺、誤吸、墜床患者常見的不安全因素護理風險安全與持續(xù)質量改進3548例嚴重醫(yī)療不良事件(美國10年)

80％與護士有關序號事件例數1病人自殺4642手術部位錯誤4553手術或者手術后并發(fā)癥4444給藥錯誤3585由于治療延誤導致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強暴露1219輸血問題9410失火6511麻醉問題58護理風險安全與持續(xù)質量改進找到短板護士的問題？護士長問題？系統的問題？護理風險安全與持續(xù)質量改進護理技術

新技術應用(微量泵、PICC)風險對護理技術操作中的安全隱患缺乏預見性不認真執(zhí)行護理技術操作規(guī)程護理操作和工作交家屬、陪住對呼吸機常見安全問題缺乏預見性不掌握監(jiān)護儀操作和知識護理風險安全與持續(xù)質量改進用藥管理

藥物儲存的管理——混放(外用與內服、靜脈與沖洗、化學消毒劑）醫(yī)囑和抄錄——口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑、擅用毒麻限制藥醫(yī)囑用藥前的審核——錯誤執(zhí)行醫(yī)囑（家屬照相）安全給藥（病人自備藥使用知情同意書）藥物的配置用藥監(jiān)測高危藥物：胰島素、氯化鉀、青霉素、化療藥、高濃度電解質溶液限速靜點藥物：硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺化療藥：滲出壞死、付作用護理風險安全與持續(xù)質量改進環(huán)境、儀器

環(huán)境不安全因素：地面濕滑、地面不平

呼吸機接口不一致（治療帶）輸液器質量（針頭、管路）導尿管質量暖瓶放置位置、呼叫器等護理風險安全與持續(xù)質量改進檢驗輸血抽配血型的標本錯誤輸血錯誤私自用患者的名字開化驗單（血型）輸液側抽靜脈血——液體中有鉀

——查血型標本被稀釋護理風險安全與持續(xù)質量改進護理人員護士工作態(tài)度——不嚴于職守、不負責任

護士應該作為而不作為——忽視非醫(yī)囑性護理不主動吸痰、不巡視病房、不重視觀察病情依靠患者家屬或衛(wèi)生員做護理操作護士：疏忽大意、過于自信、疏于查對勝任工作的程度低（知識、素質、能力）超越護士職責權限、未注冊護士單獨值班原因護理風險安全與持續(xù)質量改進護理質量安全核心制度分級護理制度——基礎護理、巡視、觀察查對制度——二人查對制、電話醫(yī)囑交接班制度——病情、床頭交接急救物品管理制度——急救呼吸皮囊護理文書書寫制度——客觀、及時、完整護理缺陷管理制度——報告制、批評、懲罰不良事件報告制度——隱瞞不報新業(yè)務、新技術準入制度病人病情評估制度——缺乏知識、不會判斷制度缺乏有效性、可操作性原因護理風險安全與持續(xù)質量改進*36

懶：持續(xù)質量改進----跟蹤解決問題靠：缺乏本病區(qū)管理措施和文件定：管理思維定勢輕視會前和事后的“理”

經驗管理——開會、批評、提要求等缺：缺乏有效的管理方法技術、循證護理反思：護士長管理問題護理風險安全與持續(xù)質量改進第二步、制定護理風險管理計劃建立風險管理組織——護理安全小組、壓瘡組明確風險管理職責：

護理部分析護理現狀及問題，不斷查找安全隱患，對共性問題防范預案、提出有針對性的防范措施。

護士長負責收集本科現存的和潛在的護理風險信息及情況，識別風險所在，制定本?？拼胧?，及時上報。

護士發(fā)現問題須采取積極對策，及時上報，做好記錄從法律角度重新審視管理職責護理風險安全與持續(xù)質量改進第三步、建立護理風險管理機制一、重新修訂各項護理規(guī)章制度修訂各班護士工作職責、程序、重點上班第一件事？首要工作？修訂護理規(guī)章制度——可操作、有效性可追朔、護理風險安全與持續(xù)質量改進美國醫(yī)學研究所（IOM）：使患者免于意外傷害、保證患者安全就是要求醫(yī)療組織建立規(guī)范的系統和程序，使發(fā)生差錯的可能性降到最低，最大限度低阻止差錯的發(fā)生；護理風險安全與持續(xù)質量改進患者在使用呼吸機時遇停電的應急預案預防患者發(fā)生誤吸的措施和處理預案預防患者化療藥物外滲的措施和預案防范患者發(fā)生墜床、摔傷的預案預防患者燙傷的措施和管理預案預防患者意外傷害發(fā)生的措施和預案患者轉科、轉運護理安全管理規(guī)定二、制定患者安全管理預案（指南)護理風險安全與持續(xù)質量改進三、制定病區(qū)安全管理預案（指南）預防火災發(fā)生管理預案預防被盜預案及發(fā)生后處理程序突然停電處理預案病區(qū)門禁管理規(guī)定陪護人員的管理規(guī)定規(guī)范遇上述事件如何處理和上報護理風險安全與持續(xù)質量改進護理風險安全與持續(xù)質量改進四、規(guī)范關鍵過程管理

實施：《患者皮膚管理規(guī)定》實施皮膚評估制、“褥瘡報告制”、“褥瘡預報制”

《危重患者轉科交接登記表》《急診手術患者交接登記》《預防、處理輸血和輸液反應

的方案》護理風險安全與持續(xù)質量改進五、規(guī)范護理物品、儀器的管理規(guī)范更換或新增護理物品的管理程序（導尿管）實行科室護理物品質量問題報告制---供應商的管理不合格儀器、設備、設施、物品，須放置在不合格區(qū)域內或掛不合格標志（練習操作）。制定各?？苾x器操作程序卡。測量、監(jiān)控設備管理（嬰兒恒溫箱、呼吸機、監(jiān)護儀、洗胃機、病床、車床、輪椅等）。護理風險安全與持續(xù)質量改進

各種儀器、設備、設施和物品在使用前應確定其準確、有效。各護理單元應建立不合格儀器、設備、施物品放置區(qū)域。不合格儀器、設備、設施、物品須放置在不合格區(qū)域內，不能放置于區(qū)域內的應掛不合格標志。發(fā)現不合格儀器、設備、設施、物品應按《不合格儀器、設備、設施、物品處理登記表》要求立即登記。不合格儀器、設備、設施、物品應立即與其提供或管理部門進行交換；或通知相關部門修理。如所需修理的儀器、設備設施、物品等使用單位僅有一件，修理部門須提供備用。修理部門須將處理結果填寫于使用部門的《不合格儀器、設備、設施、物品處理登記表》上。不合格設施、設備、儀器和物品

管理規(guī)定護理風險安全與持續(xù)質量改進護士長體會：

不斷完善制度是安全的保證用制度管理，需要不斷強化（管理）如：機械通氣的病人床旁必備：氧氣裝置、負壓吸引裝置、簡易呼吸器制度的約束---提供方便---形成習慣如：《停電須知》

護理風險安全與持續(xù)質量改進六、用藥管理（標準）制定安全用藥管理規(guī)定(特殊藥須嚴格二人核對:化療藥、毒麻劇限藥等；多種藥滴壺入。規(guī)范高危藥品的存放——不得與其他藥物混放高濃度電解質制劑——氯化鉀、3%的氯化鈉等肌肉松弛劑與細胞毒性藥單獨存放、有醒目標志藥品儲備的種類和數量由藥劑科和科主任共同商定。標識：藥物過敏、特殊藥毒麻劇限藥（保險柜）使用腕帶進行身份識別

護理風險安全與持續(xù)質量改進使用腕帶進行身份識別住院患者使用兩種方法即腕帶和床頭卡進行身份標識。床頭卡上需注明患者的姓名，腕帶上需注明患者的姓名、ID號、出生日期?；颊叩拇蔡柣蚍块g號等變動標識不得用于患者身份的確認與識別。急診患者如有意識不清、危重搶救、語言交流障礙者，在急診搶救間由護士負責佩戴腕帶，并注明患者姓名、性別、ID號。新生兒出生后，由助產士立即在新生兒右手腕及右足踝佩戴腕帶，腕帶上注明新生兒性別、出生時間及母親姓名。重點核對的患者包括：處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)、意識不清的和新生兒；住院過程中調換床位、房間或轉科時沒有清楚標識、警示和提示的；有感覺能力障礙的，以及可能導致錯誤識別的。為患者做治療、操作前應當按照規(guī)章制度和程序要求正確識別患者，嚴格落實查對制度，特別是在以下情況要注意正確識別患者：手術及其他有創(chuàng)診療、給藥、輸液、輸血或使用血制品時；采集供臨床檢驗使用的血液和其他標本時；提供其他治療或操作時。護理風險安全與持續(xù)質量改進引進JCI標準,嚴把藥品管理環(huán)節(jié)藥品進貨管理高風險藥品管理護理風險安全與持續(xù)質量改進七、規(guī)范重點時段管理節(jié)假日制定《節(jié)假日護理安全管理規(guī)定》

提示：護士長節(jié)假日前安全檢查的項目提醒：護士長須特別注意的關鍵環(huán)節(jié)夜間、中午交接班工作繁忙或閑暇時護士考試前護理風險安全與持續(xù)質量改進八、規(guī)范教學安全管理1、制定教學管理制度——工作職責范圍！2、帶教教員資格的認定、考核及標識。3、專人管理實習學員，建立實習學員個人檔案4、限定實習學生的工作范圍5、實習學員出科調查——評價學員6、實習結束調查教員——評估教員護理風險安全與持續(xù)質量改進九、規(guī)范護理技術管理新業(yè)務、新技術準入制列出護理技術操作常見問題列出呼吸機常見問題及故障排除護理風險安全與持續(xù)質量改進十、護理告知、簽字制

患者拒絕治療、護理（翻身、測血壓等）

護士長決定、護理記錄簽字、報告醫(yī)生特殊護理操作前告知——PICC操作前，在《特殊護理操作告知書》上簽字。新入院患者帶褥瘡應用保護性約束具的告知★各科根據本科特點補充本科相關項目的內容護理風險安全與持續(xù)質量改進十一、規(guī)范護理記錄修定、完善《護理記錄書寫管理規(guī)定》設計?？谱o理記錄表、確定?？谱o理記錄頻次設立專人出院病歷歸檔檢查員各科設立護理記錄監(jiān)督員實行患者病情評估制度（危重燒傷、呼吸機、斷指再植等）護理風險安全與持續(xù)質量改進護理記錄單護理風險安全與持續(xù)質量改進機械通氣護理記錄單護理風險安全與持續(xù)質量改進燒傷重癥護理記錄單—?？谱o理風險安全與持續(xù)質量改進顯微外科術后護理記錄單

斷指再植圍手術期護理.doc護理風險安全與持續(xù)質量改進十二、建立以制度為導向的獎罰制度獎勵：堵住差錯、挽救生命的重要事件安全管理創(chuàng)新罰款：查對制度——三查七對、二人查對三查到班次環(huán)節(jié)質量——安全措施落實、值班的位置

平時管理(早3人)、床頭交接護理風險安全與持續(xù)質量改進建立以制度為導向的獎罰制度壓瘡——基礎護理不達標未床頭交接皮膚（1項）皮膚護理常規(guī)未落實（1-5項）未翻身、按摩（2項）依賴陪護（1項）未評估、未評價（2項）關鍵環(huán)節(jié)質量護理風險安全與持續(xù)質量改進十三、培訓——提升護士風險防范的意識和能力1、提高護士風險防范的意識學習《醫(yī)療事故處理條例》、法律法規(guī)開展征集“護理安全警言”的活動及時通報其它醫(yī)院有關安全的信息組織護理糾紛的個案分析會——法律層面2、職業(yè)道德、職業(yè)精神組織責任與誠信的討論護理風險安全與持續(xù)質量改進第四步、完善質量控制和監(jiān)測系統——評價安全管理效果監(jiān)督病人安全護理執(zhí)行建立完善的、多途徑、多視角的質量監(jiān)控系統

——血庫、放射科、檢驗科定期組織護士查找安全隱患“隨訪中心”調查出院患者的意見臨床評價安全管理效果：該項風險是否消除或降低防范風險的措施是否有效、是否適當、科學性

護理風險安全與持續(xù)質量改進確立患者安全相關的評價指標

——實施專項安全檢查檢查護理規(guī)章制度的落實——交接班二人核對到班到人，三查具體到班到人；臨時醫(yī)囑二人核對制；安全措施落實；病區(qū)安全管理預案落實；患者安全措施落實情況。評價風險管理的有效性和可行性護理風險安全與持續(xù)質量改進病區(qū)安全月討論制

會前：護士長準備（確定主要解決1-2個問題、分析上月情況、查詢文獻）通知骨干和護士，分組做準備針對問題，制定管理規(guī)范、完善相應措施會上：收集護理安全隱患信息圍繞護理問題進行討論（原因、對策、認識）學習預案、明確職責完善修訂相關預案會后：落實預案（文件）、措施實施過程管理監(jiān)督檢查、獎勵、講評護理風險安全與持續(xù)質量改進重點解決1-2個問題護理風險安全與持續(xù)質量改進

建立差錯和不良事件報告系統監(jiān)測不良事故的發(fā)生護理風險安全與持續(xù)質量改進第二、典型案例分析實施持續(xù)質量改進與系統追蹤護理風險安全與持續(xù)質量改進通過個案進行系統追蹤主動發(fā)現問題的原因主動發(fā)現原因背后的原因三個主動：主動發(fā)現問題三查七對管理系統.護士自律錯誤用藥護理風險安全與持續(xù)質量改進2010年某醫(yī)院護士擺藥，錯將復合維生素B——硝苯吡定，2名新生兒服了1次藥出院，護士將剩下的藥片繼續(xù)發(fā)給了新入院的2個新生兒服硝苯吡定2片，導致2名新生兒死亡。醫(yī)院開除護士。思考：護士問題？平時管理問題？

案例—新生兒死亡護理風險安全與持續(xù)質量改進分析原因人—擺藥核對關（護A）人、方法—出院藥處理（護B）人、方法—發(fā)藥前再次核對（護C）護士之間的溝通——護士長管理習慣養(yǎng)成?。?！——護士長管理識別藥！對策方法—擺藥核對關方法—出院藥處理——溝通方法—發(fā)藥前再次核對方法—識別藥展示窗！習慣養(yǎng)成！??！其他......反思：三查七對之外系統管理問題？護理風險安全與持續(xù)質量改進

衡量標準－差異的客觀分析

標準無制定標準

有有遵守修訂標準未遵守不了解加強教育訓練了解不合理修改標準合理調動工作護理風險安全與持續(xù)質量改進系統觀現實中，任何完整的系統都是存在缺陷的

瑞士奶酪模型護理風險安全與持續(xù)質量改進層別法－護理質量管理中的層別劃分

人:知識、能力、技巧、經驗（專業(yè)、教育）、學歷、健康、心理儀器設備:驗收、保養(yǎng)、功能監(jiān)測、維修、采購、數量材料:（藥品、器械、衛(wèi)耗材等）材料、藥品、文件、病歷、表單（量、質）的存、領、用、盤方法:流程、常規(guī)、政策、操作、教育等相關程序，執(zhí)行程度環(huán)境:物理環(huán)境和精神環(huán)境，動線、標識、顏色、溫度、噪音、地板隱私保護、服務氛圍等。將用藥安全影響因素按以上觀點劃分層級

護理風險安全與持續(xù)質量改進臨時醫(yī)囑、處理醫(yī)囑兩人核對制——（工作程序）三查七對到人、到班點眼藥箱鎖（散瞳藥）檢驗管與化驗單的顏色身份識別系統——條碼90%的患者不安全是系統缺陷造成的建立“防呆”系統－－讓護士做對容易，做錯難！護理風險安全與持續(xù)質量改進出臺防范“辦法”護理風險安全與持續(xù)質量改進

某醫(yī)院患者、男50歲，多發(fā)傷，雙肺挫傷、腦挫傷、意識朦朧。早7：00護士進行鼻飼，回抽胃液為咖啡色胃液，確定在胃內，開始鼻飼300ML。鼻飼后，患者有痰，咳嗽，同時排出大便，護士馬上給予吸痰，并翻身、擦洗、處理大便。一小時后，患者出現惡心、嘔吐，醫(yī)生查看患者，并確定胃管已脫出。隨即患者出現呼吸困難，立即行氣管切開，發(fā)現氣管內有食物，胸片：吸入性肺炎，診斷肺部感染，一周后患者搶救無效死亡。*案例—誤吸護理風險安全與持續(xù)質量改進家屬投訴：1、家屬：鼻飼中，患者出現惡心，護士未采取措施。（護士否認患者出現惡心，認為鼻飼過程順利）2、家屬：拒付因誤吸造成肺部感染搶救的費用8萬元。因誤吸導致患者死亡，家屬要求索賠21萬元（私了）。護理風險安全與持續(xù)質量改進分析原因：個人？管理？1、鼻飼前未評估胃內容物量、性質。護士鼻飼前回抽胃液發(fā)現胃液為咖啡色，但未重視胃內出血，沒有評估胃內容量。2、鼻飼中未觀察患者的反應。注入過程中，沒有觀察患者是否有惡心、不適等癥狀。3、鼻飼后未觀察病情?；颊哂泻尾贿m、是否有反流等。4、鼻飼后立即吸痰。刺激患者咽喉部引起惡心、嘔吐。5、鼻飼后翻身。易導致胃內容物反流。護理風險安全與持續(xù)質量改進預防措施1、先翻身、吸痰再鼻飼。鼻飼后30-60分鐘內盡量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起惡心嘔吐。2、鼻飼后給予患者床頭抬高﹥30度半臥位，減少胃內物返流。3、評估胃內殘留量。如發(fā)現胃內有咖啡樣胃液，可采用注射器抽吸殘留量，如殘留量﹥200ml，須停止鼻飼。4、注入速度與量。每次注入200ml左右，間隔時間不少于2小時，禁止用力推注；用營養(yǎng)泵的患者，應從50ml/h～80ml/h泵入開始，逐漸增加速度。5、鼻飼時密切觀察患者狀況。6、禁止家屬、陪護進行鼻飼操作?！?006年6月制定護理風險安全與持續(xù)質量改進制度常規(guī)規(guī)范流程有沒有做沒做！好不好！護理風險安全與持續(xù)質量改進持續(xù)質量改進——事后處理與管理詳細調查過程----注意補救、縮小影響是否有防范誤吸預案？防誤吸預案的有效性？可操作性？----循證護理護士長從錯誤中吸取教訓的能力----共同分析制定有效對策----提高解決問題的能力督導防誤吸措施落實。定期考核科室對問題改進的效果和跟進對策：完善防范誤吸預案通報信息、全員培訓監(jiān)督落實措施（禁止家屬操作）護理風險安全與持續(xù)質量改進患者不安全事件發(fā)生原因分析遞進模式情景因素潛在失誤誘發(fā)失誤管理制度個人因素患者因素工作環(huán)境團隊因素人為錯誤設備失誤品質管控問題處理事件失誤隱患現實失誤護理風險安全與持續(xù)質量改進勤于職責！

護理風險安全與持續(xù)質量改進把制度變成培訓如何培訓？制度后邊一定有一個故事(案例)，把案例描述給他，問問他怎么處理。領導者要學會用案例造人.學會用故事造人。護理風險安全與持續(xù)質量改進男20歲，因“頭部、面部撞傷3小時伴頭痛、惡心、嘔吐、意識不清”于某年2月6日入院。入院血壓110/70mmHg，意識模糊，輕微躁動。診斷：急性閉合性顱腦損傷（GCS13分）；腦挫裂傷；頭皮裂傷。給予20%甘露醇250ml靜點，每8小時一次脫水治療；醫(yī)囑注意生命體征和瞳孔變化。20時30分患者出現躁動不安，給予安定10mg靜脈點滴2月7日1時30分左右患者嘔吐一次，未予處理。2月7日4時50分左右患者呼吸困難，口腔內分泌物較多，隨即出現自主呼吸停止，血壓200/140mmHg。自2月6日19時30分至次日凌晨4時30分患者脈搏波動在116次/分-68次/分，心電監(jiān)測顯示心律齊。住院18小時。因外傷性蛛網膜下腔出血及腦內血腫形成、腦水腫，并發(fā)腦疝，呼吸循環(huán)衰竭死亡。*案例——夜間觀察護理風險安全與持續(xù)質量改進患方認為：患者是危重患者，醫(yī)護人員在診治過程中未對其嚴密監(jiān)測生命體征的變化，錯誤的判斷病情。未采取有針對性的檢查及治療，延誤了搶救，從而造成患者死亡。醫(yī)方認為：

1．醫(yī)院對患者的診斷和處理是正確的，符合顱腦外傷的處理原則，不存在違反急性顱腦損傷的診療護理常規(guī)。

2．隨著病情的發(fā)展，發(fā)生了遲發(fā)性顱內血腫，該病死亡率較高。

3．醫(yī)護人員缺乏顱腦損傷的相關救治經驗，盡管多次查看患者，但均未意識到顱內血腫的發(fā)生。

護理風險安全與持續(xù)質量改進專家意見：1．醫(yī)院在對患者的診治過程中，違反了外科顱腦損傷的診療常規(guī)的醫(yī)療過失行為，事實如下：①經治醫(yī)生技術水平低,治療顱腦損傷的經驗不足，沒有認識到患者顱腦損傷的嚴重性，患者出現躁動是顱壓升高的表現，僅采取了約束、鎮(zhèn)靜的方法治療是不到位的。②依據醫(yī)患雙方提供的材料，未找到醫(yī)護人員對患者生命體征、尤其是瞳孔、神智密切觀察的記錄。③患者病情發(fā)生變化時，醫(yī)生沒有及時進行相關檢查，失去了及時確診和治療的時機.2．依據尸檢中心的病理報告：因外傷性蛛網膜下腔出血及腦內血腫形成、腦水腫，并發(fā)腦疝,終致呼吸循環(huán)衰竭死亡。醫(yī)院的醫(yī)療過失行為與患者的死亡有一定的因果關系。護理風險安全與持續(xù)質量改進問題及原因護士工作簡單化——僅執(zhí)行醫(yī)囑對異常信息不敏感——躁動不安、心率增快、血壓升高、嘔吐護士的判斷：心率從60增至120次/分

4：50血壓200/140mmHg醫(yī)護正確作為？——20：30至次日4：30兩個班護士的觀察、報告醫(yī)生護理風險安全與持續(xù)質量改進護士不按時巡視？護士不會觀察（不知如何）？護士沒有巡視？護理風險安全與持續(xù)質量改進追溯管理問題與原因護士：態(tài)度！責任！——觀察走過場缺乏知識！護士不知該做什么！評估患者——有知識不會判斷！

護士長技術管理：專科記錄？每日查房？培訓？護理部：護理制度（交接班）管理監(jiān)控力度？流程、培訓、預防措施？監(jiān)督檢查護理記錄？內在規(guī)律？護理風險安全與持續(xù)質量改進反思管理者職責平時：?？婆嘤枴窠?、外科、監(jiān)護室規(guī)范：報告醫(yī)生的內容護士記錄：護士觀察異常應該做？溝通：腦疝早期與家屬溝通注意患者的癥狀和體征護理風險安全與持續(xù)質量改進護士忽視非醫(yī)囑性護理應該作為而不作為不主動吸痰不巡視病房不認真觀察病情依靠病人家屬或衛(wèi)生員做護理操作護理風險安全與持續(xù)質量改進患者，男性，73歲，農民。20天前受涼后咳嗽，每日黃膿痰20余口，氣短、咳嗽、咳痰加重20天，診斷：慢性阻塞性肺病合并肺部感染、陳舊性肺結核，某月13日入某院內科。

15日17：10急診行闌尾切除術，術后給予二級護理，19：00下腹脹不能排尿給予留置尿管。16日凌晨2：00患者出現精神煩躁，仍訴下脹、尿管刺激不適。查體：血壓200/100mmHg，脈搏110次/分，考慮其不能耐受留置導尿，故拔除尿管，給與消心痛、心痛定口含，應用喘定、安定肌肉注射。3：00血壓160/90mmHg，患者仍煩躁，家屬找醫(yī)生，繼續(xù)觀察，未做任何處理。4：50突發(fā)心跳、呼吸驟停，死亡。最后診段：1、慢性阻塞性肺病合并肺部感染2、急性心肌梗死，3、心律失常室顫、房顫案例——觀察糾紛護理風險安全與持續(xù)質量改進分析存在的問題護士：對二、三級護理的觀察？測脈搏？處理后效果不滿意的患者？報告醫(yī)生？是僅僅尿管的問題嗎？有其他?？频募膊?？處理后患者為什么還煩躁？護士長：術前患者情況我了解嗎？是單純闌尾炎？

60歲以上的老年術后應該多長時間巡視、記錄？培訓護士觀察什么？

護理風險安全與持續(xù)質量改進分析問題的原因：護士：態(tài)度！責任！知識——患者病情變化，護士不知做？判斷——不會評估，有知識不會判斷！護士長技術管理：?？朴涗?？查房？培訓？職責護理部：護理制度（交接班）管理監(jiān)控力度？流程、培訓、預防措施？監(jiān)督檢查護理記錄？內在規(guī)律？不要忽視二、三級護理患者的觀察護理風險安全與持續(xù)質量改進護士長常態(tài)管理——記錄規(guī)范、觀察、正確作為相關知識的培訓——發(fā)現其他?？萍膊≌_判斷、治療、處理、報告家屬健康生病—治療病情惡化--搶救死亡iiii？？注意其他?？频淖o理觀察護理風險安全與持續(xù)質量改進如何防止再次發(fā)生?。。∽o士：慎獨、品格、態(tài)度！責任！綜合能力：提高判斷力護士長：技術管理；規(guī)范?？朴涗?；典型案例分析；巡視患者觀察病情的質量；值班職責；護理部：檢查護理制度（交接班）檢查護理記錄（過程）制訂有效文件流程、培訓、預防措施？品格的培養(yǎng)我們應該做什么？護理風險安全與持續(xù)質量改進客觀記錄客觀資料定義：患者存在的與疾病相關的主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢查、醫(yī)囑、知情同意書等資料。護士觀察（視、觸、叩、聽）到的：體征、癥狀、表情、行為、意識護士測量到的：體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、患者主訴、生理反應檢驗、檢查的數據護理風險安全與持續(xù)質量改進文獻報道：護士觀察的癥結護士判斷患者病情常采用的方法:

詢問患者42.7%

護理體檢+詢問患者24.3%(多為患者主觀資料)

觀察和護理體檢的方法；而護士認為進行護理評估的最大困難是缺乏時間65.7%。護士缺乏時間及部分護士不能運用恰當的評價方法，影響護理記錄的質量。報告醫(yī)生的方法?。?！護理風險安全與持續(xù)質量改進根本原因分析

尋找問題的系統原因護理投訴：表面：等級護理護理不到位護士態(tài)度打錯針、輸錯液意外事件：誤吸、跌倒……深層次：管理系統問題常態(tài)管理問題長效機制建立護理風險安全與持續(xù)質量改進

目前病人安全的現狀及原因分析……

差錯原因僅歸咎于個體護理工作流程有缺陷缺乏系統分析與管理用懲罰作為差錯處理的方法沒有暢通無阻的信息交流平臺原因分析護理風險安全與持續(xù)質量改進劉某某，女，52歲，因“意識不清伴嘔吐4小時”于2008年4月13日入院。CT：右側丘腦出血約12毫升并破入腦室，多發(fā)腦梗入院：BP159/93mmHg，心率76次/分，呼吸20次/分，體溫37.2，淺昏迷；雙肺R音粗，未聞及明顯羅音，確診：腦出血，應激性胃潰瘍，腦出血后遺癥。第四天（17日），患者有痰不易咳出，多次血氧飽和度下降85％，體溫38—39℃，血壓220/110mmHg，胸片：雙肺紋理增粗。第六天（19日），痰量較多，雙肺大量痰鳴音，吸出黃色痰液，壓框反應下降，中午呈深昏迷。第七天（20日），17:30呼吸困難→死亡。案例—并發(fā)癥警惕并發(fā)癥會引起糾紛護理風險安全與持續(xù)質量改進查看護理記錄：呼吸：13--15日12點以前17--20次/分

16日17--20次/分（偶32）

18日13：3028—35次/分氧飽和度：13日-16日97—100%17日90—95%（偶92%）

18日8：3080%吸痰記錄：未見痰色、量、粘稠度的記錄肺部護理措施：無記錄時間：均為整點？護理風險安全與持續(xù)質量改進醫(yī)方：對患者所實施的診療行為符合醫(yī)學常規(guī)，履行了告知義務，患者死亡屬于疾病的自然轉歸?；挤剑?3日入院胸片無異常，17日出現“肺部感染”的病癥。因住院→護士違規(guī)造成感染→死亡。沒有再出血――無腦疝，為什么死亡，12毫升出血能死亡？

護理風險安全與持續(xù)質量改進爭議焦點：

臨床資料未發(fā)現13日入院肺部感染？12毫升出血，不是致死原因。結論：護理措施不到位，吸痰、扣背、吸痰。護理風險安全與持續(xù)質量改進分析與反思護理部管理檢查質量方法單一、時間固定缺乏靜心處理問題缺乏規(guī)范基礎護理工作制度缺乏關鍵護理評價管理機制缺乏質量追溯機制基礎護理工作檢查流于形式護士長管理護士長認識差距——治療還忙不過來、有家屬忙于事務工作，缺乏解決問題的意識缺乏臨床各工作職責、標準、工作重點績效考核——生活護理、護理措施護理程序具體實施方法——落在患者身上護士重治療輕基礎護理護士未重視患者生命體征的變化未評價護理問題——有潛在感染預防肺部感染措施未落實……護理風險安全與持續(xù)質量改進

管理的思維

根據事實、數據說話，不從表面看問題；看結果與背后原因的關系，發(fā)掘潛伏性的問題；思考事物不單用平均數來考慮，隨時考慮變異的存在；根據數據之來龍去脈，考慮適當分層統計、分析、判斷；解決問題不是眉毛胡子一把抓，而是從影響較大的2~3項采取措施，即所謂管理重點。護理風險安全與持續(xù)質量改進對策與方法護理部護士長會議：強化基礎護理由護士完成調整檢查質量方法和時間——落實工作重點護士基礎護理職責、護理工作程序落實防范并發(fā)癥措施績效考核：基礎護理、并發(fā)癥預防建立質量追溯機制護士長常態(tài)管理——嚴格落實每月檢查、指導、分析會護理記錄內容——護理措施解決問題的意識和習慣修訂各班工作職責、標準、工作重點學習、培訓有效排痰的方法護理風險安全與持續(xù)質量改進醫(yī)療事故必備五個條件

1.事故主體是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員

2、行為的不法性—錯誤的醫(yī)療行為

（1）作為（2）不作為

3、有損害后果

（1）已發(fā)生的（2）要發(fā)生的

4、行為與后果之間的必然因果關系

5、行為人主觀有過錯—過失

故意（1）希望（2）放任

過失（1）疏忽大意（2）過于自信

護理風險安全與持續(xù)質量改進建立可追溯性機制各班護理工作職責、流程符合質量要求（見工作職責、標準）定期與不定期對護理質量進行效果評價——有記錄（護理部、護士長）能夠應用對護理質量評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；做我們所寫的！寫我們所做的！護理風險安全與持續(xù)質量改進護理質量改進反饋表

——護理系統

病區(qū)護士長：1、護理質量檢查監(jiān)督發(fā)現的重點問題（1-2項）督導時間：督導人：護士長：.2、原因分析和改進措施：1、2、3、4——科室3、針對問題監(jiān)督檢查結果——護理部4、問題改進評價：督導時間：護理部主任簽字：.護理風險安全與持續(xù)質量改進重大質量問題分析調查報告書

——系統尊敬的院領導：1、調查重大質量問題及預計后果2、原因分析：1、2、33、改進措施：1、2、3、4科室主任：護士長簽字：護理部：.護理風險安全與持續(xù)質量改進住院患者基礎護理服務項目一級護理

A．患者生活不能自理整理床單位、面部清潔、口腔護理、會陰護理、足部清潔對非禁食患者協助進食/水

協助患者翻身及有效咳嗽、協助床上移動壓瘡預防及護理失禁護理、床上使用便器、留置尿管護理協助更衣、床上洗頭、指/趾甲護理患者安全管理B．患者生活部分自理整理床單位、協助面部清潔和梳頭、協助會陰護理、協助足部清潔對非禁食患者協助進食/水協助患者翻身及有效咳嗽協助床上移動壓瘡預防及護理失禁護理、協助床上使用便器、留置尿管護理協助更衣、協助洗頭、協助指/趾甲護理患者安全管理護理風險安全與持續(xù)質量改進明確《基礎護理服務工作規(guī)范》一、整理床單位二、面部清潔和梳頭三、口腔護理四、會陰護理五、足部清潔六、協助患者進食/水七、協助患者翻身及有效咳痰八、協助患者床上移動九、壓瘡預防及護理十、失禁護理十一、床上使用便器十二、留置尿管的護理十三、溫水擦浴十四、協助更衣十五、床上洗頭十六、指/趾甲護理十七、安全管理護理風險安全與持續(xù)質量改進明確《常用臨床護理技術服務規(guī)范》一、患者入院護理二、患者出院護理三、生命體征監(jiān)測技術四、導尿技術五、胃腸減壓技術六、鼻飼技術七、灌腸技術八、氧氣吸入技術九、霧化吸入療法十、血糖監(jiān)測十一、口服給藥技術十二、密閉式周圍靜脈輸液技術十三、密閉式靜脈輸血技術十四、靜脈留置針技術十五、靜脈血標本的采集技術十六、靜脈注射技術十七、肌內注射技術十八、皮內注射技術十九、皮下注射技術二十、物理降溫法二十一、經鼻/口腔吸痰法二十二、經氣管插管/氣管切開吸痰法二十三、心電監(jiān)測技術二十四、輸液泵/微量注射泵的使用技術護理風險安全與持續(xù)質量改進整體護理存在問題存在問題未運用護理程序落實在患者身心上少直接護理少——寫多、做少護理措施不落實心理護理欠缺——方法健康教育欠缺——走形式指導患者欠缺問題原因護士綜合能力護士用心上心護士知識能力缺乏計劃、執(zhí)行單技術培訓不到位支持系統不到位缺乏詢證護理護士數量不夠缺乏系統地解決問題的方法存在問題護理風險安全與持續(xù)質量改進整體護理存在問題——調查結果

責任護士對患者護理問題識別率為29.0%

制定的護理措施符合率22.7%；護理措施落實率僅為4.4%。存在問題護理風險安全與持續(xù)質量改進基礎護理內涵生活護理——基本需求病情觀察——體現護理專業(yè)職能基本護理技術操作預防并發(fā)癥護理措施——體現護理專業(yè)化心理護理健康教育護理專業(yè)化和人性化雙軌并進

落實基礎護理是護士觀察病情的直接途徑是護患溝通的最佳橋梁是患者評價護理質量的重要依據護理風險安全與持續(xù)質量改進護理程序的基本步驟評估診斷計劃實施1.收集資料2.整理分析資料1.確定護理診斷1.護理診斷排序2.確定護理目標3.確定護理措施4.構成護理計劃1.實施前準備2.執(zhí)行護理計劃3.做好護理記錄1.建立評價標準2.收集資料3.評價實施質量和效果4.重新修訂計劃評價護理風險安全與持續(xù)質量改進

護理程序各步驟關系圖估評診斷計劃實施評價護理風險安全與持續(xù)質量改進建立完整的責任護理機制每一位病人入院后都有一名護士對其在院期間全程護理負責。將功能制護理方法改為當班護士責任制護理方法——臨床護理班、輔助護理班完成與患者關系密切的工作——健康教育、防范并發(fā)癥。

護理風險安全與持續(xù)質量改進*營造“非懲罰性”工作氛圍安全文化的標志：針對系統+非懲罰性環(huán)境“懲罰性通報”事實上壓制了溝通和不鼓勵討論的錯誤懲罰性管理結果易造成隱瞞問題----人本性不重罰！不責怪！鼓勵科室主動報告護理不良事件目的：取得科室護士信任！有問題敢于上報！

護理風險安全與持續(xù)質量改進獎懲辦法1、護理部積極鼓勵上報護理不良事件，對積極主動上報的科室進行通報表揚。2、凡主動上報的護理不良事件，護理部不做任何處罰，不影響當年護理各項評優(yōu)評先。3、對科室或個人提出的合理建議，經護理部采納，給予物質獎勵。4、一旦發(fā)現有隱瞞拒不上報的情況，查明屬實，扣除當月目標考評分2分，護士長會通報批評，科室及個人當年評優(yōu)評先一票否決。護理風險安全與持續(xù)質量改進護理缺陷統計表

03年04年05年06年07年08年09年共計某總醫(yī)院21220108某總醫(yī)院330321315某總醫(yī)院11910898358某總醫(yī)院442203