重癥醫(yī)學專科資質培訓工作內容

導管相關性感染

2病例分析女性72歲，正常體重，無吸煙史因術後腸梗阻性行腸切除術術中留置鎖骨下靜脈導管術後出現發(fā)熱，胸痛，心電圖顯示急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）轉入ICU外周血培養(yǎng)和中心靜脈導管頭培養(yǎng)出白色念珠菌外科手術切口培養(yǎng)無細菌生長。Catheter-relatedsepticthrombophlebitisofthesuperiorvenacavainvolvingtheatrialseptum:acasereportStavrosTzortzis1,StavrosApostolakisetCasesJournal2008,1:272doi:10.1186/1757-1626-1-272輔助檢查3Transthoracicechocardiographicimagingofrightatriumandsuperiorvenacava(subcostalview)Aroundsolitarylesion,protrudingintotherightatriumisclearlyvisualized(A).Thelesionhasbeendiminished15daysafteranti-fungaland

anti-thrombotictreatment(B,C).

心彩超提示：2.5×1.5栓子由右心房至上腔靜脈，未發(fā)現瓣膜贅生物4Transesophagealechocardiographicimaging-bicavalview-confirmeda2.5×1.5roundsolitarylesionwithdistinctivebordersattachedintheSVC,protrudingintotherightatrium(Thickarrow)Theecholucentareamarkedwiththethinarrow-mostprobablypresentsanabscessoftheinteratrialseptum(A,B).Flowfromthesuperiorvenacavawasobstructed(B).

經食管超聲心臟檢查提示：發(fā)至上腔靜脈至右心房的團塊5Magneticresonanceimaging(MRI)demonstratingasolitarymassattachedinsuperiorvenacavaatrialjunction.MRI提示相同的損害病例分析患者是什麼樣的感染？其併發(fā)癥是什麼？如何產生的？應立即開始最初的干預是什麼？什麼因素將影響你對抗生素的選擇和療程？6前言血流感染(Bloodstreaminfection,BSI)發(fā)病率正在逐年上升，已成為前10位的死亡原因，而導管相關性BSI占其中的24%-47%。留置血管內導管又是必需的醫(yī)療操作，尤其在ICU。但置管存在發(fā)生感染的危險，造成嚴重血流感染和化膿性血栓性靜脈炎、心內膜炎和其他血行性播散性感染等併發(fā)癥就直接影響預後。關鍵的問題是耐藥菌成為優(yōu)勢菌群，念珠菌屬中非白念在增加。住院天數、ICU停留時間和醫(yī)療費用明顯增加。認識和有效的干預是減少此類感染的重要步驟。HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.美國的醫(yī)療機構每年購買1億5千萬個血管內裝置在各類ICU中大約每年共有1500萬個CVC日，NNIS報導ICU每1000個CVC日CRBSI的發(fā)生率5.3%。ICU每年發(fā)生大約8萬次導管相關性血流感染，是院內獲得性感染的主要原因，其死亡率增加35%?？傮w在美國每年有25萬例導管相關性血流感染，每一次感染有12-25%的死亡率發(fā)生。治療每次感染病人需要花費34508-56000美元，每年的費用在2.96-23億美元。MakiDG,MermelLA.BennettJV,BrachmanPS,eds.Infectionsduetoinfusiontherapy.In:Hospitalinfections.Philidelphia,PA:Lippincott-Raven,1998:689–724.MermelLA.Preventionofintravascularcatheter-relatedinfections.AnnInternMed2000;132:391–402.前言9血管內導管裝置的類型外周靜脈導管壓力監(jiān)測裝置外周動脈導管PICC中長導管（7.6-20.3cm外周靜脈導管經肘窩進入貴要靜脈和頭靜脈，但不進入中心靜脈）長期CVC（＞15天）短期CVC（＜15天）完全置入型導管肺動脈導管導管相關性感染的流行病學和病原學比例2.88%3.89%41.37%51.86%發(fā)病率8.2-15.7‰7.8-16.2‰0.5-1.3‰0.2-1.5‰Total31.2‰Total16‰27419個事件HA-BSI的感染來源HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.2006年華山醫(yī)院報到CRBSI占BSI47.3%血流感染總樣本中72%的病人使用了中心靜脈導管SCOPEProject：

全美49家醫(yī)院，歷時7年半（1995-2002），24，179個病例，BSI微生物27，847個事件ICU類型ICU數量導管天數1000導管日CRBSI發(fā)生率心內科1022523254.5心外科64419674

2.9內科1356716325.9綜合ICU

教學1235797045.3

其他1808637573.8腦外科471237804.7嬰兒室≤100031001-1500g1362133516.91501-2500g1321636974.0

＞2500g1332315733.8兒科742918317.6外科1539009485.3創(chuàng)傷科251167097.9呼吸科7212653.4NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)Systemreport,datasummaryfromJanuary1990-May1999,IssuedJune1999.CRBSI的發(fā)生率2.9-11.3%,平均5.3%。HA-BSI在相關科室的發(fā)病率HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.15血流感染分離出最常見的病原菌病原學1986-1989(%)1992-1999(%)凝固酶陰性葡萄球菌2737金葡菌1613腸球菌813G-菌1914

大腸桿菌62

腸桿菌55

銅綠假單胞菌44

肺炎克雷伯菌43念珠菌88G+球菌51%G+球菌63%、MRSA>50%VRE25.9%非白念48%，白念耐氟康唑10%O’GradyNP,AlexanderM,DellingerEP,etal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.CentersforDiseaseControlandPrevention.MMWRRecommRep2002;51:1–29.HA-BSI主要的病原學分布161995-2002年7年間49醫(yī)院HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.HA-BSI主要的病原學分布18導管尖培養(yǎng)＞15CFUCRBSIG+菌96（80%）15（75%）

表皮葡萄球菌595

棒狀桿菌110MRSA84VRE74

腸球菌61

金葡菌21

其他腸球菌20

米氏鏈球菌10G-菌18（15%）4（20%）

銅綠假單胞菌93

腸桿菌30

變形菌21

不動桿菌20

沙雷氏菌10

檸檬酸桿菌10真菌6（5%）1（5%）

白色念珠菌51

非白色念珠菌10bloodstreaminfectioninthesurgicalintensivecareunit.ArchSurg,2001,136:229-234.JustinB,Dinick,RobertK.Pelz,RafaelConsunji,etal.Increasedresourceuseassociatedwithcather-related19N%G-菌1548.4

銅綠假單胞菌412.9

不動桿菌412.9

腸桿菌39.7

克雷伯桿菌26.5

大腸桿菌13.2

嗜麥芽假單胞菌13.2G+菌1135.5

凝固酶陰性葡萄球菌619.4

金葡菌412.9

腸球菌13.2真菌516.1

白色念珠菌26.5

非白色念珠菌39.7CRBSI分離出最常見的病原菌20盛慧球,陳爾真,韓立中,等.3189例次深靜脈導管的病原學檢測結果分析.中國急救醫(yī)學.2006;26(10):652-655CRBSI分離出最常見的病原菌21盛慧球,陳爾真,韓立中,等.3189例次深靜脈導管的病原學檢測結果分析.中國急救醫(yī)學.2006;26(10):652-655EvolutionoftheepisodesofcandidemiacausedbydifferentCandidaspeciesMarta,Luis,Patricia,etal.Bloodstreaminfectionsevolutionandtrendsinthemicrobiologyworkload,incidence,andetiology,1985-2006.Medicine,2008;87(4):234-249.HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.MRCoNS)VREE.coliPSAEMRSA29-57%72-81%46-70%41-46%12-29%耐頭孢他丁的銅綠耐氨比西林的大腸桿菌BSI在ICU和Non-ICU不同病原菌的死亡率HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.混合感染的死亡率32%21-39%26-48%13-29%HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.BSI念珠菌的比例和死亡率發(fā)病機制及危險因素發(fā)病機制導管相關感染的發(fā)展與四個不同的途徑有關微生物定植途徑涉及到靜脈導管有關的感染。穿刺導管外表面(A)和導管內(B)表面的定植分別包括刺入皮膚位置和導管接頭部位。其他還包括微生物污染(C)和血行播散(D)。28皮膚表面的細菌在穿刺時或之後，通過皮下致導管皮內段致導管尖端的細菌定植，隨後引起局部或全身感染。

外部表面的細菌定植在導管插入穿刺部位時就已經開始，微生物通過導管周圍皮膚隧道進入血流。皮膚細菌的定植強烈提示導管相關感染。微生物污染導管接頭盒內腔，導致管腔內細菌繁殖，引起感染。

導管內表面的定植可能由於導管管口和內表面定植而發(fā)生，頻繁的打開導管管口目前認為是細菌定植的重要來源。另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上粘附定植，引起CRBSI。污染的液體或者藥物經過血管內導管的播散。發(fā)病機制R.O.Darouiche,I.Raad,S.O.Heard,etal.fortheCatheterStudyGroup,Acomparisonoftwoantimicrobialimpregnatedcentralvenouscatheters,NewEngl.J.Med.1999;340(1):1–829

導管外生物被膜是導管放置一周內，發(fā)生CRBSI的主要感染源。同時亦是長期放置導管產生隧道感染的主要感染源。CRI的發(fā)病機理導管外定植導管內定植

導管內生物被膜是放置超過一周時間導管產生CRBSI的主要感染源。RyderMA,etal.TopicsinAdvancedPracticeNursingeJournal.2005;5(3)

?

2005

Medscape

30發(fā)病機制：短期中心靜脈管

MakiD.（2004）.IntensiveCareMed，30：62脈衝場凝膠電泳（PFGE）結果導管放置時間：3.8天±3.9

雙腔靜脈管占46％

ICU病人發(fā)病機制導管相關感染的發(fā)展與細菌本身的特性有關①生物膜糖蛋白（纖維蛋白原，纖維連接蛋白，膠原蛋白和層粘連蛋白）構成的生物膜，迅速構成一層可以增加細菌粘附幾率的生物膜，根據國內外的研究顯示，其中特別常見的為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。②一些菌株產生外合成粘液多醣體物質，使菌株獲得一定的對抗菌藥物的抵抗和干擾中性粒細胞功能。導管相關性感染的危險因素導管本身的特性(一些材料性質和表面不規(guī)則易於粘附細菌和形成血栓，（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、矽膠）導管血栓形成：（超聲結果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導管相關性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，導管繼發(fā)血栓形成CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。）置管的部位（局部感染和CRBSI危險性為股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈）導管放置操作經驗和教育程度置管的頻率導管留置的時間多腔導管病人的個體特性導管相關感染的定義和診斷導管相關感染的定義導管病原菌定植導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或半定量培養(yǎng),確認有微生物生長(>15菌落形成單位(ColonyFormingUnit,CFU)）靜脈炎沿著插入導管的靜脈出現的硬結、紅斑、熱、痛和觸痛出口部位感染是指出口部位2cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染徵象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnelinfection)指導管出口部位和或大於2cm，沿導管隧道的觸痛、紅斑硬結，伴或/不伴有血行感染。

皮下囊感染(pocketinfection)指完全植入血管內裝置皮下囊內有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。血管內導管相關性感染的臨床實踐指南-2009IDSA

35導管相關感染的定義血流感染（BSI）輸注相關性是指從輸注液和經皮膚採集的血培養(yǎng)出一致的微生物，無其他確定的傳染源導管相關性導管相關的血行感染僅限於導管感染導致的血行感染（catheter-relatedBSIs），能夠排除其他部位感染，且導管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。血管內導管相關性感染的臨床實踐指南-2009IDSA

導管相關感染的臨床表現插管部位炎癥置管部位的紅腫、硬結、或有膿液滲出臨床膿毒癥和嚴重疾病狀態(tài)具有下列任何一個癥狀或體征而無任何證據-發(fā)熱

(>38℃)-寒戰(zhàn)-低血壓

(收縮壓≤90mmHg)-少尿

(<20ml/h)導管相關併發(fā)癥感染性心內膜炎、感染性血栓性靜脈炎、骨髓炎和其他遷徙性病灶37診斷-血標本留取的要求啟動抗生素治療前留取用於培養(yǎng)的血液標本經皮抽取血液標本，仔細對穿刺部位進行消毒，（建議使用酒精或碘酊（tinctureofiodine）或酒精氯己定（alcoholicchlorhexidine）（>0.5%），不建議使用聚維酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接觸皮膚，乾燥時間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機會（A-I））。經導管抽取血液標本，對接口處（thecatheterhub）進行消毒，（建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（>0.5%），消毒液要充分乾燥時間，以減少血液培養(yǎng)的污染機會（A-I））中心靜脈導管培養(yǎng)，取末端，而不是皮下段（B-III）。38診斷-導管病原菌定植的標準5cm長的導管末端半定量（平皿滾動法，roll-plate）培養(yǎng)，

生長>15個菌落形成單位（colony-formingunits，cfu）；定量（超聲法）肉湯培養(yǎng)，生長>102cfu。血管內導管相關性感染的臨床實踐指南-2009IDSA

39診斷-確診CRBSI的標準：有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥15CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥100CFU)，同時至少一個經皮血液培養(yǎng)和導管末端培養(yǎng)出同種微生物。定量血液培養(yǎng)時，導管血液培養(yǎng)結果是靜脈血液培養(yǎng)結果的三倍或三倍以上可以確診CRBSI。對於差異報警時間（differentialtimetopositivity，DTP），導管血液培養(yǎng)陽性報警時間比靜脈血液培養(yǎng)陽性報警時間早2小時或以上可以確診CRBSI（A-II）。如果從兩處catheterlumen取出的血液標本進行定量培養(yǎng)，其中一份的培養(yǎng)結果是另一份結果的三倍或三倍以上，則應該考慮可能存在CRBSI（B-II）。此時符合DTP診斷標準的血液培養(yǎng)結果的解釋尚無定論（C-III）。外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，並為同一株微生物。血管內導管相關性感染的臨床實踐指南-2009IDSA血管內導管相關性感染的預防與治療指南-2007中華醫(yī)學會重癥分會40

臨床表現（全身或者局部）┌─────────┴───────┬可證明導管為感染源，至少一個外周血培養(yǎng)(＋)(任一條)┌──────┬───┴───┬───┐導外導外導外外導管周管周管周周管培血血血血血血口養(yǎng)培培培培培培膿養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)液＋＋＋＋＋＋＋＋相同微生物定量血培養(yǎng)定性血培養(yǎng)相同微生物菌落計數導管陽性早2h≥3：1

└─────────┬─────────┘

確診診斷-確診CRBSI的條件：41

臨床表現（全身或者局部）┌──────┬┴───────┐導管可能為感染源不除外導管為感染源（任一條）（任一條）┌──┴──┐┌──┴──┐導臨血拔臨血導膿拔臨血導管床培管床培管毒管床培管培表養(yǎng)無表養(yǎng)培癥＋表養(yǎng)培養(yǎng)現抗現養(yǎng)表抗現養(yǎng)生現生＋＋－素＋－素＋－好轉兩個血培養(yǎng)＋好轉一個血培養(yǎng)至少一個外周血導管或外周培養(yǎng)為皮膚共生菌培養(yǎng)為皮膚共生菌└──┬──┘└──┬──┘臨床診斷擬診診斷-CRBSI的條件：皮膚共生菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等）導管相關感染的治療43拔除導管的條件懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合併嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫金黃色葡萄球菌、腸球菌、革蘭陰性桿菌、真菌以及分枝桿菌引起的CRBSI。念珠菌導致的導管相關性血流感染，。伴有下列情況的CRBSI患者：嚴重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內膜炎，致病病原體經敏感抗微生物藥物治療72小時以上仍有血流感染。44不拔除導管的情況僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)患者有單個血液培養(yǎng)陽性並且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌，則需要在啟動抗微生物治療和/或拔除導管前再分別從被懷疑的導管和外周靜脈抽取血液進行培養(yǎng)，以確定該感染是否是真的血流感染，而該導管是否是可能的感染源。注釋：（血漿凝固酶陰性的葡萄球菌是最常見導管相關性感染的病因，大多數病人表現為良性的臨床經過極少發(fā)生預後不良的膿毒癥）即用高濃度的抗生素封閉導管來殺滅感染菌也能達到治療效果，抗生素鎖技術與拔除導管一樣是有效的治療措施。此觀點正被越來越多的學者所接受?？股劓i治療是一種對長期導管發(fā)生CRBSI但無出口和隧道感染時的補救措施(B-II)抗生素鎖治療中抗生素要和肝素溶液混合使用萬古黴素濃度應當≥1000倍MIC（例：5mg/mL）(B-II).VialeP,PaganiL,PetrosilloN,etal.Antibioticlocktechniqueforthetreatmentofcatheterrelatedbloodstreaminfections[J].JChemother.2003;15(2):152-156不拔除導管的治療抗生素鎖技術46治療CRBSI抗生素鎖溶液的終濃度抗生素及劑量肝素或鹽水(IU/ml)萬古黴素，2.5mg/ml2500/5000萬古黴素，2.0mg/ml10萬古黴素，5.0mg/ml0/5000頭孢他啶，0.5mg/ml100頭孢唑林，5.0mg/ml2500/5000環(huán)丙沙星，0.2mg/ml5000慶大黴素，1.0mg/ml2500氨芐西林，10.0mg/ml10/500070%酒精047抗生素鎖技術頭孢唑林針對甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌，萬古黴素針對MRSA和耐氨芐青黴素的腸球菌頭孢他啶、慶大黴素和環(huán)丙沙星針對G-桿菌氨芐青黴素針對其敏感的腸球菌酒精鎖針對G-和G+混合感染48抗生素鎖治療CRBSI治療成功率為

87%–100%G-桿菌感染、

75%–84%表皮葡萄球菌,40%–55%金葡菌金葡菌和念珠菌CRBSI最好拔出導管，除非沒辦法更新導管(A-II).KrishnasamiZ,CarltonD,BimboL,etal.Managementofhemodialysiscatheter-relatedbacteremiawithanadjunctiveantibioticlocksolution.KidneyInt2002;61:1136–42.49抗生素鎖治療抗生素鎖治療必須和系統(tǒng)抗感染治療結合，療程7-14天(B-II)抗生素鎖液更新不要超過48小時，臥床股靜脈置管病人最好每24小時更新一次，透析病人可在每個透析間期更新(B-II)。末梢血培養(yǎng)陰性但導管血培養(yǎng)多次發(fā)現血漿凝固酶陰性葡萄球菌和G-桿菌者可單獨抗生素鎖治療7-14天(B-III)。目前尚缺乏數據推薦酒精鎖來治療CRBSI(C-III).經驗性抗菌藥物應用

鑒於葡萄球菌是導管相關感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應作為導管相關感染經驗性治療的首選藥物。MRSA流行趨勢高的醫(yī)療單位，推薦使用萬古黴素作為經驗治療藥物；MRSA分離株中MIC>2mg/ml者高的醫(yī)療單位，應該使用替代藥物。盛慧球,陳爾真,韓立中,等.3189例次深靜脈導管的病原學檢測結果分析.中國急救醫(yī)學.2006;26(10):652-655導管相關感染的抗生素治療51基於當地抗微生物藥物敏感性數據和疾病的嚴重程度決定是否覆蓋G-桿菌覆蓋G-桿菌的聯合用藥:

疑似

CRBSI+中性粒細胞減少，免疫功能低下，嚴重膿毒癥，已知MDR定植，降階梯治療A-II）。MermelLA,FarrBM,SherertzRJetal.Guidelinesforthemanagementofintravascularcatheterrelatedinfections.InfectControlHospEpidemiol.2001;22(4):222-242導管相關感染的抗生素治療經驗性抗菌藥物應用

52導管相關感染的抗生素治療經驗治療應該用於有真菌感染危險因素的膿毒癥患者：經驗治療應該使用棘白菌素。氟康唑可以用於治療前三個月內沒有使用過唑類藥物，並且所在的醫(yī)療機構克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌感染危險性很低（A-III）。經驗性抗菌藥物應用

-----疑似CRBSI的抗真菌治療53

導管相關感染的病原微生物以及抗菌藥物敏感性一旦明確，應根據微生物和藥物敏感試驗的結果調整抗菌藥物，應儘快轉變?yōu)槟繕诵灾委?。若抗菌藥物治療反應性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內假體，可進行短療程治療(2周以內)。植入隧道式深靜脈導管或植入裝置的患者併發(fā)導管相關感染，如表現為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導管和植入裝置，並且進行7~10天的抗菌藥物治療目標性抗菌藥物應用和使用的療程54凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對偏低，單純拔管後感染有可能得到控制，但多數專家仍建議接受抗菌藥物治療5~7天。金黃色葡萄球菌導致的導管相關感染，一般在拔除導管後必須使用敏感抗菌藥物治療14天。腸球菌導致的導管相關感染，一般在拔除導管後必須使用敏感抗菌藥物治療7-14天對多重耐藥的G-桿菌應當接受最初2種不同抗G-桿菌抗生素聯合用藥，根據藥敏降階梯至一種，療程7-14天。一旦診斷為念珠菌導管相關感染，應立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最後一次陽性後兩周。目標性抗菌藥物應用和使用的療程55目標性抗菌藥物應用和使用的療程對感染性心內膜炎患者、化膿性血栓性靜脈炎患者、有骨髓炎的兒科患者，如果拔除導管後仍有持續(xù)性真菌血癥或細菌血癥（即拔除後超過72小時仍有菌血癥），應該給予4到6周的抗微生物治療；對成人骨髓炎患者，需要治療6到8周。感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其他病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。感染性血栓性靜脈炎治療主要包括：拔除導管、抗凝如低分子肝素、外科切開引流或結紮切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療。562份血培養(yǎng)(1份外周血)見下圖血培養(yǎng)(-)，導管頭培養(yǎng)(-)血培養(yǎng)(-)，導管頭培養(yǎng)≥15CFU血培養(yǎng)(+)，導管頭培養(yǎng)≥15CFU考慮抗感染治療如果感染源不確定，拔除導管，進行導管頭培養(yǎng)，更換置管部位或通過導絲更換導管2份血培養(yǎng)(1份外周血)；拔除導管，進行導管頭培養(yǎng)，更換置管部位或通過導絲更換導管開始恰當抗感染治療短期留置CVC或動脈導管，且存在急性發(fā)熱者輕中度者（無低血壓或臟器功能衰竭）嚴重者（低血壓、低灌注、存在臟器功能衰竭的癥狀與體征）血培養(yǎng)(-)，未行導管頭培養(yǎng)如果持續(xù)發(fā)熱，且找不到其他感染源，拔除導管並進行導管頭培養(yǎng)尋找其他感染源對金葡菌治療5-7天，密切監(jiān)測感染徵象，重複進行血培養(yǎng)57合併非合併(血流感染，發(fā)熱在72h消退，除去心內膜炎、感染性血栓性靜脈炎、金葡菌感染，患者無血管內裝置)感染性血栓性靜脈炎，感染性心內膜炎，骨髓炎凝固酶陰性葡萄球菌金葡菌腸球菌G-菌念珠菌拔除導管，抗生素治療4-6周，成人骨髓炎治療6-8周。拔除導管，抗生素治療≥14天。拔除導管，使用抗生素治療7-14天。拔除導管，使用抗生素治療7-14天。拔除導管，抗真菌藥治療在第一次血培養(yǎng)陰性後14天。拔除導管，抗生素治療5-7天；保留導管，使用抗生素及抗生素鎖技術治療10-14天。短期留置CVC或動脈導管感染-CRBSI58拔除導管，抗真菌藥治療在第一次血培養(yǎng)陰性後14天。念珠菌保留導管或植入裝置，使用抗生素及抗生素鎖技術治療10-14天；如果臨床癥狀惡化或出現菌血癥復發(fā)，則拔除導管或植入裝置，檢查其他合併的感染，進行相應抗生素治療。保留導管或植入裝置，使用抗生素及抗生素鎖技術治療7-14天；如果臨床癥狀惡化或出現菌血癥復發(fā)，則拔除導管或植入裝置，檢查其他合併的感染，進行相應抗生素治療。非合併拔除導管或植入裝置，使用抗生素治療7-14天。保留導管或植入裝置，除外感染性血栓性靜脈炎、感染性心內膜炎，使用抗生素及抗生素鎖技術治療10-14天；拔除導管，抗生素治療4-6周。感染性血栓性靜脈炎，感染性心內膜炎，骨髓炎拔除導管或植入裝置，抗生素治療7-10天。拔除導管或植入裝置，抗生素治療4-6周，成人骨髓炎治療6-8周。凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌G-菌金葡菌隧道感染植入口膿腫長期留置CVC或植入口相關性菌血癥或真菌血癥合併導管相關感染的預防60導管相關感染的預防嚴格遵守基本的衛(wèi)生規(guī)則，其中手部衛(wèi)生是首要的。置入導管的過程中最大限度的保證無菌屏障，培訓和教育61導管相關感染的預防應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作尤其是強化標準化的無菌操作的培訓和品質控制。當血管內導管不再為醫(yī)療所需要時，立即將其拔除，恢復人體正常的生理屏障。緊急導管置管，若無嚴格的無菌操作，導管留置不宜超過48小時。選用70%酒精進行手部消毒，優(yōu)於皂液洗手明顯降低ICU內獲得性感染發(fā)生率。血管內導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2％碘酊。62導管的留置時間和置管的部位的選擇

鎖骨下靜脈＞頸內靜脈＞股靜脈凝血功能障礙或者呼吸衰竭者，則首先考慮選擇股靜脈儘量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，低劑量肝素可能是方便且有效的預防導管相關血行感染的方法。如果擬留置導管的時間短於5-7天,頸內靜脈因其發(fā)生機械操作併發(fā)癥率最低而適宜選擇。應用超過5-7天的導管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。需要長時間留置並主要用於靜脈營養(yǎng)時應考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。63降低導管感染率的詢證醫(yī)學結果手部清潔與消毒；最大化無菌觀念(無菌操作包括接頭的無菌）；洗必泰皮膚消毒；最小化導管處的皮膚損傷優(yōu)化穿刺點的護理（選擇合適的導管和合適的導管放置位置）儘早拔除導管抗菌素/抗生素封管教育和培訓操作監(jiān)控64HAP/VAP:概要流行病學診斷策略抗生素治療預防總結HAP/VAP:問題1呼吸機相關性肺炎指應用機械通氣多長時間以後發(fā)生的肺炎?A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時E.48~72小時HAP/VAP/HCAP:定義醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）住院48小時後發(fā)生且住院時不處於潛伏期的肺炎呼吸機相關性肺炎（VAP）氣管插管48小時以後發(fā)生的肺炎因重度HAP需要氣管插管者應按照VAP處理醫(yī)療相關肺炎（HCAP）發(fā)生感染前90天內在急性病醫(yī)院住院≥2天在養(yǎng)護院或長期醫(yī)療機構住院近期接受靜脈抗生素治療、化療或發(fā)生感染前30天內接受傷口治療就診於醫(yī)院門診或透析門診ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP/VAP:流行病學發(fā)病率美國醫(yī)院獲得性感染的第二位5~15例/1000住院病例罹患率和病死率升高預後住院日延長7~9天醫(yī)療費用增加$40000HAP/VAP:流行病學KumpfG,etal.JClinEpidemiol1998;54:495-502LizioliA,etal.JHospInfect2003;54:141-148RichardsMJ,etal.CritCareMed1999;27:887-892HAP/VAP:流行病學CookDJ,WalterSD,CookRJ,GriffithLE,GuyattGH,LeasaD,JaeschkeRZ,Brun-BuissonC.Incidenceofandriskfactorsforventilator-associatedpneumoniaincriticallyillpatients.AnnInternMed1998;129:440HAP/VAP:流行病學HAP/VAP:病死率總病死率30~70%：大多數HAP患者死於基礎病歸因病死率33~50%VAP的歸因病死率升高與菌血癥、耐藥菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）感染、不恰當的抗生素治療等因素相關。HAP/VAP:危險因素氣管插管和機械通氣平臥位缺乏感染控制措施缺乏ICU感染監(jiān)測經鼻氣管插管緊急插管或再次插管基礎肺病腸道營養(yǎng)氣管插管套囊壓力低HAP/VAP:危險因素H2受體拮抗劑進行應激性潰瘍預防“自由”輸血去白細胞輸血血糖控制不佳ARDS深度鎮(zhèn)靜或肌松HAP/VAP:病因學FagonKollefPapazianRelloTimsitTorres革蘭陰性桿菌

55~85%銅綠假單胞菌192927501628不動桿菌屬104501224嗜麥芽窄食單胞菌073000腸桿菌屬168004流感嗜血桿菌61810130其他革蘭陰性桿菌24102841032革蘭陽性球菌20~30%金黃色葡萄球菌20302192620肺炎鏈球菌410744HAP/VAP:病因學支氣管遠端標本培養(yǎng)分離出口咽部定植菌（草綠色鏈球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，奈瑟氏菌屬，棒狀桿菌屬）難以解釋在免疫抑制甚至免疫正?；颊呖赡芤鸶腥綜abelloH,TorresA,CelissR,El-EbiaryM,delaBellacasaJP,XaubetA,GonzalezJ,AugustiC,SolerN.Bacterialcolonizationofdistalairwaysinhealthysubjectsandcroniclungdiseases:abronchoscopicstudy.EurRespirJ1997;10:1137–1144HAP/VAP:病因學金黃色葡萄球菌糖尿病，頭顱創(chuàng)傷，住ICU厭氧菌：在VAP中的重要性尚不明確非插管患者誤吸VAP罕見肺炎軍團菌：發(fā)生率缺乏數據，但重要性受關注免疫抑制患者如器官移植，HIV，糖尿病，基礎肺病，終末期腎病HAP/VAP:病因學真菌（包括念珠菌和麯黴菌）器官移植，免疫抑制，中性粒細胞缺乏免疫正?；颊吆币姴《久庖哒Ｕ吆币娏鞲胁《?，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒，呼吸道合胞病毒占病毒的70%HAP/VAP:MDR危險因素既往90天應用抗生素住院≥5天所在社區(qū)或醫(yī)院病房中抗生素耐藥率高HCAP危險因素發(fā)生感染前90天內在急性病醫(yī)院住院≥2天在養(yǎng)護院或長期醫(yī)療機構住院家庭輸液治療（包括抗生素）30天內接受慢性透析家庭傷口護理家人有多重耐藥菌感染/定植免疫抑制疾病和（或）治療HAP/VAP:分類012345678Early-onsetHAPLate-onsetHAPTimefromhospitalization

（days）012345678Early-onsetVAPLate-onsetVAPTimefromIntubation

（days）ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP/VAP:病因學早發(fā)性HAP/VAP遲發(fā)性HAP/VAP細菌學肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌流感嗜血桿菌不動桿菌MSSAMRSA敏感GNB耐藥腸桿菌科大腸桿菌腸桿菌屬肺炎克氏菌ESBL+ve菌變形桿菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬嗜肺軍團菌粘質沙雷氏菌洋蔥伯克霍爾德菌麯黴菌屬預後病情較輕，對預後影響小歸因病死率高病死率低罹患率高ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP/VAP:概要流行病學診斷策略抗生素治療預防總結HAP/VAP:問題2以下哪個不是呼吸機相關性肺炎確切的發(fā)病機制A.誤吸B.直接吸入C.血行性播散D.胃腸道細菌移位E.以上答案均不對HAP/VAP:發(fā)病機制改變胃排空及胃液pH值的藥物有生物膜的裝置（氣管插管，鼻胃管）既往應用抗生素宿主因素（免疫抑制，燒傷）消化道細菌定植細菌誤吸細菌吸入醫(yī)院獲得性肺炎水,藥物溶液及呼吸治療裝置污染經胸種植原發(fā)性菌血癥胃腸道細菌移位感染控制措施不夠（洗手，隔離衣，手套）醫(yī)務人員不足HAP/VAP:影像學診斷對於可疑肺炎患者，如果根據其他臨床表現不能確診，影像學判斷也不能提高診斷的正確性若胸片顯示明顯浸潤影，則鑒別心源性肺水腫、非心源性肺水腫、肺挫傷和肺不張將非常困難各種影像學表現的敏感性和特異性差異很大，診斷準確性均不超過70%支氣管氣像診斷肺炎的準確性最高（64%）HAP/VAP:影像學診斷CXRvs.CT手術後肺實變：敏感性0.33~1.00，特異性>0.79不同醫(yī)生判讀的一致性放射科醫(yī)生：kappa0.27ICU醫(yī)生：12~39%WunderinkRG,WoldenbergLS,ZeissJ,etal.Theradiologicdiagnosisofautopsy-provenventilator-associatedpneumonia.Chest1992;101:458-63.FagonJ,ChastreJ,HanceA.Evaluationofclinicaljudgmentintheidentificationandtreatmentofnosocomialpneumoniainventilatedpatients.Chest1993;103:547-53.BeydonL,SaadaM,LiuN,etal.Canportablechestx-rayexaminationaccuratelydiagnoselungconsolidationaftermajorabdominalsurgery?:acomparisonwithcomputedtomographyscan.Chest1992;102:1698-703.HAP/VAP:臨床診斷胸片新出現浸潤影或原有浸潤性加重以下臨床表現中兩條：T>38℃白細胞增多或白細胞缺乏膿性氣道分泌物敏感性69%，特異性75%HAP/VAP:細菌學診斷下呼吸道標本的半定量培養(yǎng)特異性低：培養(yǎng)結果陽性可能僅提示定植敏感性高：培養(yǎng)結果陰性有助於除外感染除非剛剛應用或更換抗生素常導致過度應用抗生素革蘭染色結果結合培養(yǎng)結果有助於指導抗生素治療HAP/VAP:細菌學診斷PSBETABAL診斷閾值103cfu/mL105~106cfu/mL104~105cfu/mL敏感性667673特異性907582特異敏感準確採樣部位越遠，特異性越高，敏感性越低，診斷閾值越低HAP/VAP:細菌學診斷試驗設計：多中心隨機臨床試驗入選標準：免疫功能正常的成年患者住ICU超過4天後懷疑呼吸機相關性肺炎排除標準：假單胞菌屬或MRSA定植或感染分組：診斷：BALF定量培養(yǎng)vs.ETA的非定量培養(yǎng)治療：美羅培南+環(huán)丙沙星vs.美羅培南TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630HAP/VAP:細菌學診斷ETA（n=374）BAL（n=365）合計（n=739）明確VAP01（0.3）1（0.1）高度可疑VAP0180（49.3）180（24.4）可能VAP310（82.9）134（36.7）444（60.1）無VAP64（17.1）50（13.7）114（15.4）高度可疑VA=臨床診斷+BALF>104cfu/ml；可能VAP=臨床診斷TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630HAP/VAP:細菌學診斷ETABALP值28天病死率18.4%18.9%0.946天時針對性治療74.6%74.2%0.90無抗生素存活天數10.6±7.910.4±7.50.86最高MODS評分8.6±4.08.3±3.60.26TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630HAP/VAP:細菌學診斷呼吸道分泌物分離出念珠菌，很少提示深部念珠菌感染，不應進行抗真菌治療。（A-III）PappasPG,KauffmanCA,AndesD,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis:2009updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.2009;48:503-535HAP/VAP:綜合診斷CPIS評分012氣管吸取物無無膿性分泌物膿性分泌物CXR浸潤影無浸潤影彌漫性浸潤影局灶性浸潤影肺部浸潤影進展無進展有進展體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39或≤36WCC，×109/L≥4.0且≤11.0<4.0或>11.0<4.0或>11.0+桿狀核≥0.5PaO2/FiO2，mmHg>240或ARDS≤240且無ARDS的證據微生物學陰性或少量中等量或大量+革蘭染色發(fā)現同樣微生物PuginJ,AuckenthalerR,MiliN,JanssensJP,LewPD,SuterPM.Diagnosisofventilator-associatedpneumoniabybacteriologicanalysisofbronchoscopicandnon-bronchoscopic"blind"bronchoalveolarlavagefluid.AmRevRespirDis1991;143:1121-1129肺部感染評分

HAP/VAP:綜合診斷CPIS評分012氣管吸取物無無膿性分泌物膿性分泌物CXR浸潤影無浸潤影彌漫性浸潤影局灶性浸潤影肺部浸潤影進展無進展有進展體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39或≤36WCC，×109/L≥4.0且≤11.0<4.0或>11.0<4.0或>11.0+桿狀核≥0.5PaO2/FiO2，mmHg>240或ARDS≤240且無ARDS的證據微生物學陰性或少量中等量或大量+革蘭染色發(fā)現同樣微生物PuginJ,AuckenthalerR,MiliN,JanssensJP,LewPD,SuterPM.Diagnosisofventilator-associatedpneumoniabybacteriologicanalysisofbronchoscopicandnon-bronchoscopic"blind"bronchoalveolarlavagefluid.AmRevRespirDis1991;143:1121-1129CPIS超過6分即診斷HAP

HAP/VAP:鑒別診斷腫瘤結締組織疾病血管炎綜合征肺泡出血藥物誘發(fā)肺泡炎肺不張血栓栓塞性疾病胃內容物誤吸未治癒社區(qū)獲得性肺炎充血性心力衰竭HAP/VAP:概要流行病學診斷策略抗生素治療預防總結HAP/VAP:治療LunaCM,VujacichP,NiedermanMS,etal.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest1997;111:676-685不充分的抗生素治療2000名連續(xù)收治的MICU/SICU患者655（25.8%）罹患感染169（8.5%）抗生素治療不充分KollefMH,ShermanG,WardS,etal.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections.Ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest1999;115:462-474因此，臨床高度懷疑VAP時，立即開始正確的經驗性抗生素治療至關重要HAP/VAP:經驗性抗生素無MDR致病菌危險因素、任何嚴重程度、早發(fā)性HAP/VAP的初始抗生素可能致病菌推薦抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松流感嗜血桿菌或MSSA左旋氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星敏感的腸道革蘭陰性桿菌或大腸桿菌氨芐青黴素/舒巴坦肺炎克雷伯菌或腸桿菌屬厄他培南變形桿菌屬粘質沙雷氏菌ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP/VAP:經驗性抗生素有MDR致病菌危險因素、任何嚴重程度、遲發(fā)性HAP/VAP的初始抗生素可能致病菌推薦抗生素上表中致病菌及抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟，頭孢他啶）MDR致病菌或銅綠假單胞菌抗假單胞菌碳青黴烯（亞胺培南或美羅培南）肺炎克雷伯菌（ESBL+）或不動桿菌屬β-內醯胺/β-內醯胺酶抑制劑（呱拉西林/他唑巴坦）加抗假單胞菌喹諾酮（環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙（阿米卡星，慶大黴素或妥布黴素）加MRSA利奈唑烷或萬古黴素嗜肺軍團菌ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP/VAP:抗生素劑量抗生素劑量抗假單胞菌頭孢菌素頭孢吡肟1~2g，q8~12h頭孢他啶2gq8h抗假單胞菌碳青黴烯亞胺培南500mgq6h，1gq8h或美羅培南1gq8hβ-內醯胺/β-內醯胺酶抑制劑呱拉西林/他唑巴坦4.5q6h氨基糖甙阿米卡星20mg/kg/d慶大黴素7mg/kg/d妥布黴素7mg/kg/d抗假單胞菌喹諾酮左旋氧氟沙星750mgqd環(huán)丙沙星400mgq8h萬古黴素15mg/kgq12h利奈唑烷600mgq12hATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP/VAP:治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416懷疑HAP/VAP遲發(fā)性HAP/VAP或MDR危險因素否是使用窄譜抗生素治療使用廣譜抗生素治療HAP/VAP:治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第2/3天：培養(yǎng)結果並評價臨床療效（體溫，WCC，CXR，氧合，膿痰，迴圈改變及器官功能）除非肺炎的臨床概率低且LRT鏡檢陰性，否則應根據當地細菌流行病資料應用經驗性抗生素採取下呼吸道（LRT）進行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢懷疑HAP/VAP/HCAPHAP/VAP:治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648~72小時臨床改善尋找其他致病菌，併發(fā)癥，其他診斷或其他感染灶調整抗生素，尋找其他致病菌，併發(fā)癥，其他診斷或其他感染灶考慮停用抗生素如可能抗生素降階梯，治療7~8天後再次評估否是培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性HAP/VAP:局部抗生素局部注射氨基糖甙局部用藥提高細菌學清除率，但不改變臨床預後霧化吸入氨基糖甙或多粘菌素B治療MDR致病菌副作用耐藥率?誘發(fā)支氣管痙攣HamerDH.Treatmentofnosocomialpneumoniaandtracheobronchitiscausedbymultidrug-resistantPseudomonasaeruginosawithaerosolizedcolistin.AmJRespirCritCareMed2000;162:328-330.BrownRB,KruseJA,CountsGW,RussellJA,ChristouNV,SandsML,EndotrachealTobramycinStudyGroup.Double-blindstudyofendotrachealtobramycininthetreatmentofgram-negativebacterialpneumonia.AntimicrobAgentsChemother1990;34:269-272KlickJM,duMoulinGC,Hedley-WhyteJ,TeresD,BushnellLS,FeingoldDS.Preventionofgram-negativebacillarypneumoniausingpolymyxinaerosolasprophylaxis.II.Effectontheincidenceofpneumoniainseriouslyillpatients.JClinInvest1975;55:514-519HAP/VAP:聯合用藥抗生素的協同效應體外試驗證實有效中性粒細胞缺乏或血行性感染患者預防耐藥發(fā)生增加抗菌譜β-內醯胺+氨基糖甙>β-內醯胺+喹諾酮?HAP/VAP:聯合用藥美羅培南+環(huán)丙沙星（n=369）vs.美羅培南（n=371）RR1.05，95%CI0.78–1.42MDR革蘭陰性桿菌感染（n=56）28天細菌學清除：64.1%vs.29.4%機械通氣時間：10.7（3.3）vs.15.0（9.3）ICU住院日：14.2（8.1）vs.21.2（14.1）ICU病死率：23.1%vs.29.4%住院病死率：33.3%vs.41.2%HeylandD,DodekP,MuscedereJ,etal.Randomizedtrialofcombinationversusmon