慢性阻塞性肺疾病急性加重的風(fēng)險識別與早期干預(yù)（完整

版）

基層醫(yī)療機構(gòu)是疾病防治體系的基礎(chǔ)。然而，目前基層呼吸系統(tǒng)疾病防治

體系與能力建設(shè)與其他慢性病相比明顯落后，不能滿足防治的需要。2013

年第四屆中國慢病管理大會報告了我國社區(qū)慢性阻塞性肺疾?。璺危?/p>

的防治現(xiàn)狀，指出慢阻肺發(fā)病率高，早期診斷率低，肺功能檢查沒有普及,

社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺診治指南不熟悉，用藥不規(guī)范情況普遍，一些相關(guān)藥物

嚴重匱乏，康復(fù)治療處于空白狀態(tài)，對戒煙認識理念待更新，中心醫(yī)院與

社區(qū)醫(yī)院缺乏醫(yī)療協(xié)調(diào)機制。慢阻肺未規(guī)范治療，導(dǎo)致住院率高，經(jīng)濟負

擔(dān)沉重。在中國，存在大量的慢阻肺急性加重高風(fēng)險患者。因此，早發(fā)現(xiàn)、

早診斷和早干預(yù)是我國慢阻肺疾病防治的主要研究方向。

一、慢阻肺急性加重高風(fēng)險人群的識別

慢阻肺的評估在診斷和治療中發(fā)揮了重要作用，其目標是確定氣流受限的

水平，影響患者的健康狀況和未來事件的風(fēng)險（例如加重、住院或死亡等）,

以便最終引導(dǎo)治療。必須考慮以下幾方面：①肺功能異常的存在和嚴重程

度；②患者癥狀的當前性質(zhì)和程度；③惡化病史和未來風(fēng)險；④合并癥評

估。

2001年第一版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GlobalInitiativefor

ObstructiveLungDisease,GOLD）發(fā)布，為慢阻肺的規(guī)范化診治提供

了指導(dǎo)。2006年GOLD對慢阻肺的定義、肺功能評估、發(fā)病機制、治療

策略等方面進行了更新，根據(jù)肺功能結(jié)果將慢阻肺分為輕、中、重、極重

四級。2011年GOLD對慢阻肺評估方式和管理的模式有了較大的更新，

并涵蓋了2個新的章節(jié)：慢阻肺急性加重期和合并癥。因為第1秒用力呼

氣容積（FEV1）仍是預(yù)測未來風(fēng)險的重要因素，保留了慢阻肺的肺功能分

級系統(tǒng)，加入癥狀、急性加重風(fēng)險等綜合評估。GOLD2017對多個章節(jié)

進行了更新，主要涉及慢阻肺定義、綜合評估工具、治療方案等方面，為

慢阻肺的個體化治療提出更多的治療選擇。慢阻肺的評估系統(tǒng)也被再次修

訂，將肺功能評估與癥狀評估分開，更新后的評估系統(tǒng)只通過患者的癥狀

和急性加重史進行ABCD分組。GOLD2018-GOLD2019對慢阻肺高風(fēng)

險患者進行界定，指過去一年中重度急性加重史N2次或因急性加重導(dǎo)致

住院"次，即癥狀少的C組和癥狀多的D組［1］（圖11

注：FEV1第1秒用力呼氣容積；FVC用力肺活量；GOLD慢性阻塞性肺

疾病全球倡議；mMRC改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷；CAT慢性

阻塞性肺疾病評估測試

圖1GOLD慢性阻塞性肺疾病病情評估系統(tǒng)

西班牙慢阻肺指南（GesEPOC）指出對確診的慢阻肺患者必須評估風(fēng)險等

級［2］。風(fēng)險等級定義為慢阻肺患者出現(xiàn)急性加重、疾病進展、未來并發(fā)癥、

需要更多的醫(yī)療資源或更高的死亡率的可能性。鑒于需要簡化風(fēng)險分層并

調(diào)整診斷和治療干預(yù)水平，GesEPOC2017提出了一種新的風(fēng)險分層方

法，分為2個風(fēng)險等級：低風(fēng)險和高風(fēng)險。這種風(fēng)險分級并不意味著不同

醫(yī)療水平之間的轉(zhuǎn)診。風(fēng)險評估中所考慮的因素包括：使用支氣管擴張劑

后FEV1占預(yù)計值百分比評估氣流受限程度；用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員

會呼吸問卷(modifiedBritishMedicalResearchCouncil,mMRC)評

價呼吸困難程度和急性加重史(圖21界值的確定參照GOLD,FEV1(%)

=50%認為是區(qū)分重度、極重度和輕中度氣流受限的界值；經(jīng)治療mMRC

>2分或未經(jīng)治療mMRC>2分認為是呼吸困難程度高；中度急性加重(至

少需要全身激素和/或抗生素的門診治療，重度急性加重為需要住院治療)

次數(shù)22或因急性加重而住院治療認為將來急性加重風(fēng)險更高。風(fēng)險水平

越高，越需要進行診斷和/或治療干預(yù)。

注：FEV1第1秒用力呼氣容積；mMRC改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸

問卷

圖22017西班牙慢性阻塞性肺疾病指南中風(fēng)險等級的評估方法

二、慢阻肺急性加重高風(fēng)險患者在真實世界中被低估

慢阻肺急性加重是慢阻肺病程中的重要事件，嚴重影響患者肺功能與生活

質(zhì)量，是加重醫(yī)療負擔(dān)和導(dǎo)致患者死亡的主要因素。目前慢阻肺急性加重

的定義和診斷均為臨床癥狀的描述，缺乏量化指標，會造成漏診和誤診。

約50%的急性加重未報告給醫(yī)生進行治療，這些事件雖然持續(xù)時間短，但

也會對健康狀況造成顯著影響，造成對急性加重高風(fēng)險患者的低估。臨床

急性加重史的漏報，會導(dǎo)致醫(yī)生對未來風(fēng)險的低估。

對于急性加重風(fēng)險的判斷方法可以依據(jù)肺功能氣流受限嚴重程度分級、既

往1年急性加重頻率以及外周血嗜酸粒細胞計數(shù)等。GOLD2017更新評

估后，C組、D組患者有超過三分之一的患者劃分到A組、B組，需重新

評價。

由于治療方案的制定基于風(fēng)險評估的結(jié)果，不恰當?shù)姆旨壏椒▽聿黄?/p>

配的治療方案。在我國，由于患者就診時機延誤，醫(yī)院就診的慢阻肺高風(fēng)

險D組的患者占60.3%，不能早期識別和早期干預(yù)急性加重風(fēng)險，急性加

重發(fā)作頻繁，住院率高。

三、慢阻肺的篩查與早期干預(yù)

中國慢阻肺早期診斷率低，初診為慢阻肺中重度者超過60%，所有被診斷

為慢阻肺的患者中，僅35.1%的患者以往被診斷為慢阻肺。人群流行病學(xué)

研究發(fā)現(xiàn)，GOLD1級和2級患者比例超過70%,這些患者沒有明顯的活

動受限和呼吸困難，很少接受藥物治療，只有當疾病明顯進展后才到醫(yī)院

就診。

建立一種簡便易行的問卷用于基層醫(yī)院的慢阻肺篩查，減少慢阻肺漏診，

有助于早期干預(yù)。目前已經(jīng)開發(fā)出中國慢阻肺篩查工具［3］（見表1），共7

個問題，各題得分合計為總分。該研究分兩階段完成：第一階段，利用中

國2002年進行的慢阻肺的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)庫中的19800名年齡240

歲的居民數(shù)據(jù)，采用逐步logistic回歸的統(tǒng)計分析等方法，篩選出與慢阻

肺患病密切相關(guān)的7個條目：年齡、吸煙指數(shù)、體重指數(shù)、咳嗽、呼吸困

難、呼吸系統(tǒng)疾病的家族史和生物燃料煙霧暴露，開發(fā)出一種慢阻肺篩查

問卷。第二階段，通過對3214名年齡＞40歲的受試者進行慢阻肺橫斷面

調(diào)查，評估該慢阻肺篩查問卷的信度和效度。結(jié)果顯示，采用16分作為

慢阻肺篩查的截點值，問卷篩查慢阻肺的敏感度、特異度和準確度分別為

60.6%,85.2%和82.7%。研究結(jié)果表明，該篩查問卷可作為慢性阻塞性

肺病的初級篩查的工具，對減少慢阻肺漏診具有較大的意義。

表1慢性阻塞性肺疾病篩查問卷

問器答案（評分分）（得分分）

L您的（歲）40~490

50~594

60~698

>7011

2/吸煙總量（包,年）=每天吸煙_包x吸煙_年0

1~14包1年2

15~3跑?年4

230包?年5

.您的體重指數(shù)（）球重厚高

3kg/m2=_kg2m2<18.57

18.5~23.94

24.0~27.91

>28.00

4.沒感冒時您是否常有咳順？是5

否0

5.您平時星否感覺有氣促？沒有氣促0

在平地急行或觸J喉時感覺現(xiàn)3

平地正常行走時感覺麻，毒要放慢腳6

步或需要休息

6忠目前使用饌廬或柴亙烹飪或取暖嗎？是1

否0

是

7.您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人事謬喔、慢性支氣管炎.肺氣腫或慢性阻塞性肺疾?。?

否0

注：如果您的總分216分，需要進一步肺功能檢查，明確是否毒慢性阻塞性肺疾病

慢阻肺的治療目標包括短期目標（改善癥狀、活動耐力和生活質(zhì)量）和長

期目標（延緩疾病進展速率、減少急性加重頻率、降低病死率），目前的

慢阻肺治療藥物臨床試驗較少關(guān)注GOLD1級或CAT評分＜10分的患者,

有些研究僅是進行回顧性分析。

廣州呼吸疾病研究所鐘南山院士團隊發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的文章，研

究了嘎托漠鎮(zhèn)治療早期慢阻肺的臨床療效與安全性［4］。嘎托漠錢組患者的

FEV1明顯高于安慰劑組患者(平均差異范圍：使用支氣管擴張劑前為

127?169ml，使用支氣管擴張劑后為71?133ml,P<0.01);使用支氣

管擴張劑前，兩組患者的FEV1年均下降沒有明顯改善［嘎托浸錠組(38±

6)ml/年，安慰劑組(53±6)ml/年,兩組差異15ml/年,P=0.06］;相

比之下，使用支氣管擴張劑后，嘎托漠鎮(zhèn)組FEV1的年均下降量明顯低于

安慰劑組［(29±5)ml/年比51±6)ml/年，兩組差異22ml/年,P=0.006);

與此同時，睡托漠錢可以減輕慢阻肺患者急性加重次數(shù)，改善生活質(zhì)量，

與其他研究結(jié)果相同；不良事件發(fā)生率兩組基本相似