關(guān)于糖尿病藥物診療新進(jìn)展主要內(nèi)容糖尿病的治療藥物的新進(jìn)展2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天高血糖腸促胰素分泌減少神經(jīng)傳導(dǎo)異常肝糖產(chǎn)生增加胰島素分泌減少葡萄糖攝取減少脂解作用增加胰高糖素生成增加腎臟葡萄糖重吸收增加多種發(fā)病機(jī)制共同影響T2DM的發(fā)生和進(jìn)展RalphDeFronzo,2008ADABantingLecture第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天糖尿病治療藥物的分類一、口服降糖藥物二、胰高糖素樣多肽1三、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑四、胰島素五、減重手術(shù)第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天一、口服降糖藥物分類促泌劑非促泌劑磺脲類胰島素促分泌劑第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖），格列齊特（達(dá)美康），格列吡嗪（瑞易寧、美吡達(dá)），格列喹酮（糖適平），格列美脲（亞莫利）非磺脲類胰島素促分泌劑-瑞格列奈（諾和龍，孚來迪）-那格列奈（唐力）DPP-4抑制劑西格列?。ń葜Z維），維格列?。丫S樂），沙格列?。ò擦桑?，利格列?。W唐寧），阿格列?。嵝滥牵╇p胍類-苯乙雙胍-二甲雙胍（格華止）葡萄糖苷酶抑制劑-阿卡波糖（拜糖平）-伏格列波糖（倍欣）-米格列醇噻唑烷二酮類-羅格列酮（文迪雅）-吡格列酮（瑞彤，艾?。┑?頁,共25頁，2024年2月25日，星期天DPP-4（二肽基肽酶-4）抑制劑DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑：第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、胰高糖素樣多肽1（GLP-1）第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天GLP-1對(duì)不同靶組織具有多重積極作用L細(xì)胞分泌GLP-1GLP-1心臟保護(hù)作用心臟輸出大腦

神經(jīng)保護(hù)作用 食欲胰島素分泌和合成β細(xì)胞新生β細(xì)胞凋亡α細(xì)胞胰高糖素分泌胃胃排空葡萄糖輸出胰島素敏感性胰腺肝臟心臟肌肉腸道BaggioLLetal.Gastroenterol2007;132;2131–57血糖第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、胰高糖素樣多肽1（GLP-1）GLP-1受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)C-LP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量。GLP-1受體激動(dòng)劑不僅能夠有效控制血糖，還有顯著降低體重和減少心血管危險(xiǎn)因素的作用，且單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用。第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、胰高糖素樣多肽1（GLP-1）GLP-1受體激動(dòng)劑的常見胃腸道不良反應(yīng)（如惡心，嘔吐等）多為輕到中度，主要見于初始治療時(shí)，副作用可隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕。有胰腺炎病史的患者禁用此類藥物。目前在國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑：第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑SGLT2抑制劑主要作用于腎臟近端小管鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體2。通過抑制這些轉(zhuǎn)運(yùn)體，防止已濾過的葡萄糖在腎臟內(nèi)重吸收，因此葡萄糖能經(jīng)過腎單位、Bellini管和輸尿管，最后經(jīng)由尿液排出，從而清除尿液中過量的葡萄糖。目前有幾個(gè)SGLT2抑制劑正在研發(fā)中。dapagliflozin（達(dá)格列凈）已經(jīng)在歐洲獲得批準(zhǔn)，canagliflozin獲得美國(guó)批準(zhǔn)。還有其他處于研發(fā)階段的”flozins”藥物，所以這一類全新藥物有多個(gè)品種。因?yàn)槠洳灰蕾囉谝葝u素的作用機(jī)制，在原則上，應(yīng)該能夠用于2型糖尿病自然病程的任何階段。第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑SGLT2抑制劑作為一個(gè)非胰島素依賴型藥物，可以用于早期患者現(xiàn)有單藥治療的附加藥物。如果腎功能尚可，SGLT2抑制劑可發(fā)揮降血糖作用，降低體重或預(yù)防體重增加，可能在某種程度上降低血壓。SGLT2抑制劑聯(lián)合胰島素，可以輕度或顯著減少胰島素的用量，減少或避免胰島素劑量滴定的需要。SGLT2抑制劑可在糖尿病任何階段與其他治療聯(lián)合使用以幫助控制高血糖，前提是患者的腎功能尚可。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天四、常用胰島素的分類短效胰島素（RI）中效胰島素（NPH）長(zhǎng)效胰島素（PZI）預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（50R）速效胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）谷賴胰島素2.長(zhǎng)效胰島素類似物甘精胰島素（來得時(shí)）地特胰島素（諾和平）3.預(yù)混胰島素類似物預(yù)混門冬胰島素30（諾和銳30）預(yù)混賴脯胰島素25（優(yōu)泌樂25）預(yù)混賴脯胰島素50（優(yōu)泌樂50）預(yù)混門冬胰島素50（諾和銳50）人胰島素胰島素類似物第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天四、胰島素的最新應(yīng)用一、改變輸注方式：口頰吸收、口服、吸入---還難實(shí)現(xiàn)二、超長(zhǎng)效和超短效胰島素：目前新型皮下注射胰島素包括已經(jīng)在歐洲國(guó)家、墨西哥和日本上市的超長(zhǎng)效德谷胰島素和LY2605541，超短效胰島素包括Bio-125、FLAsp和含透明質(zhì)酸酶的胰島素類似物等。第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天五、減重手術(shù)治療糖尿病的機(jī)理目前對(duì)于外科手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制尚不明確，存在多種假設(shè)，一般認(rèn)為，手術(shù)治療2型糖尿病的作用機(jī)理和以下因素有關(guān)：首先，減重手術(shù)后減少了食物的攝入與吸收，從而減少能量的攝取與糖代謝負(fù)荷，消耗自身多余的脂肪，減少由于單純性肥胖的脂肪堆積所造成的胰島素抵抗。其次，胃腸道重建后改變了腸-胰島素軸激素的分泌，從而改善糖代謝。第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天五、減重手術(shù)治療糖尿病的手術(shù)方式減肥手術(shù)(bariatricsurgery)發(fā)展至今已開發(fā)出數(shù)十種術(shù)式,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，大多的減肥手術(shù)現(xiàn)在都可以在腹腔鏡下進(jìn)行，從而減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛以及住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)也更快。目前國(guó)內(nèi)外開展較廣泛的主要有以下幾種：腹腔鏡胃可調(diào)節(jié)束帶術(shù)Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)袖狀胃切除術(shù)第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天五、減重手術(shù)的適應(yīng)征年齡在18-60歲之間，身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發(fā)疾?。℉bA1c>7.0%），并符合以下條件的2型糖尿病患者，可以考慮減重手術(shù)治療?？蛇x適應(yīng)癥：BMI>32kg/m2,有或無合并癥的2型糖尿病，可行胃腸減重手術(shù)。慎選適應(yīng)癥：BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，可慎重選擇減重手術(shù)。暫不推薦：BMI25~28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性>90cm,女性>85cm）,且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓。手術(shù)應(yīng)在患者知情同意情況下，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)被視為純粹的臨床研究，且事先應(yīng)有倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；目前證據(jù)不足，暫不推薦為臨床常規(guī)治療方法。第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑第21頁,共25頁，2024年2月25日，星