小兒呼吸支持治療

現(xiàn)狀及進展小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展呼吸衰竭呼吸中樞和(或)呼吸器官的病變通氣和(或)換氣功能障礙缺氧和二氧化碳潴留一系列相應臨床表現(xiàn)小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展呼衰病理生理氣體彌散障礙

肺部炎癥、肺實變、肺不張 肺水腫、肺間質纖維化，低氧血癥

通氣障礙

呼吸道梗阻，死腔增加 通氣量減少，二氧化碳滯留“泵”衰竭

呼吸肌運動或控制障礙 小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展呼衰病理生理通氣血流比例失調

生理死腔增高：肺氣腫，肺血管痙攣 無效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷 動靜脈短路開放血氣變化

Pa02<60mmHg PaC02>50mmHg小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展呼吸衰竭酸堿平衡小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展呼吸支持治療傳統(tǒng)綜合治療 呼吸道護理 一般氧療 藥物治療 其它治療（營養(yǎng)，護理）

特殊治療：呼吸支持及策略小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展呼吸道護理目的：保持氣流輸送通暢 清除分泌物，防止結痂方法：氣道霧化后吸痰：2~6次/d

改變體位，翻身拍背：2~6次/d

氣管插管與氣管切開護理 定期氣道培養(yǎng)：1~2周一次小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展氣道濕化方法一般病人：

超聲霧化NS20ml/次 慶大霉素5mg/次氣管插管或氣管切開：

氣管內滴入：

NS0.5~1ml/次 呼吸機加溫濕化：32～36℃小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展藥物治療化痰：沐舒坦

15~30mgivgttqd鎮(zhèn)靜劑（機械通氣） 氯硝基安定，魯米那，芬太尼碳酸氫鈉（單純呼酸不用）補液：50~70ml/kg/d，1/3~1/5張控制感染，抗心衰，降顱壓，抗驚厥皮質激素：大劑量，3~5天小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展氧療重要性：產(chǎn)能的必須物質 機體氧儲備很少 腦停氧>5~6min不可逆損害氧療的雙重性：糾正機體缺氧 氧中毒，氧依賴正確與合理應用氧療： 適當氧濃度，給氧時間，氧合情況小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展影響氧利用的因素大氣性缺氧呼吸功能障礙：VE，V/Q失調，分流循環(huán)障礙：心衰，休克血紅蛋白異常：貧血，MetHb (1gHb攜

1.34mlO2，氧溶解度

0.003ml/mmHg/dl)代謝障礙：氧離曲線，內窒息小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展給氧方法鼻導管：FiO2

可達30％單純面罩：FiO240~60％頭罩：FiO2

在40~70％左右CPAP：鼻塞法,面罩法機械通氣：

FiO221～100％高壓氧艙：3倍大氣壓小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展氧療并發(fā)癥抑制呼吸中樞，加重CO2滁留失氮性肺泡萎陷氧中毒：肺損傷，眼損傷小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展CPAP為一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用僅適用于輕度低氧性呼衰患兒小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展CPAP治療適應癥輕度低氧性呼吸衰竭ARDS,肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展呼吸支持方法呼吸支持換氣通氣ECMO體內氧合膈肌起搏器機械通氣體內體外

硅膠膜，中空纖維靜脈內氧合器桶式胸甲式肺內正壓通氣NO，PS

其他高頻通氣液體通氣小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展機械通氣適應癥各種原因呼衰:肺,神經(jīng)肌肉,心血管嚴重疾病:MOSF,心肺復蘇其他疾病:重度喉梗阻，顱內高壓癥 胸部手術或外傷血氣分析符合呼衰標準

相對禁忌：氣道異物，肺氣漏小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展喉罩人工氣道氣囊喉罩導管小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展（一）傳統(tǒng)機械通氣方法為一類傳統(tǒng)和最常用的通氣方法需氣管插管或切開通氣模式：CMV，IMV，PTV，······更新通氣參數(shù)：結合年齡和疾病特點呼吸管理：鎮(zhèn)靜，氣道護理理想目標：自主呼吸適中，人機合拍 氧合良好，血氣分析正常機械呼吸的治療作用和副作用小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展機械通氣對生理的影響小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展通氣方式的切換原理P1P2P3PCVVCV小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展VCV時壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展定壓通氣時壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展PTV-patienttriggerventilation病人自主呼吸觸發(fā)同步通氣通氣效率提高：PIP↓，氣道內氣體紊流↓，VT↑

呼吸功降低↓臨床情況便于觀察不良反應下降：循環(huán)障礙，氣漏，慢性肺病 減少藥物應用：鎮(zhèn)靜劑，肌松劑前提：同步通氣反應時間短，自主呼吸節(jié)律及力量注意：同步呼吸觸發(fā)靈敏度小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展ASV-adaptivesupportvent預設每分通氣量(VE)結合自主呼吸給予指令通氣，完成VE避免通氣頻率過快或PEEPi避免死腔通氣過大通氣狀態(tài)可以調節(jié)，可以設定壓力限制預調參數(shù)：體重，通氣量比率，壓力限制小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展ASVRRVtVTfRVE=VT×fRASV工作窗BWVE

%FiO2PEEP小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展CPAP自主呼吸下周期性壓力釋放改善病變肺的氣體交換協(xié)助正常肺泡氣體排空肺容量變化小APRV

(AirwayPressureReleaseVentilation)小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展APRV小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展（二）肺保護通氣(LPV)策略應用背景：ARDS，難治性呼衰，高通氣參數(shù)呼吸相關肺損傷：加重病情增加病死率？永久性肺損害？小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展LPV設置低吸氣峰壓(防止肺泡過膨)：<20～30cmH2O病人觸發(fā)通氣（PTV）：流量，壓力小潮氣量

6～8

ml/kg允許性高碳酸血癥（PHC）70~80mmHg適當PEEP：維持肺泡開放5~20cmH2O小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展

美國ARDS協(xié)作組

多中心RCT研究

861例成人ARDS

低潮氣量通氣組死亡率顯著降低（31%vs39.8%，

P=0.007）

小潮氣量通氣避免吸氣末肺泡過度擴張及壓力增高

ARDSNet.NEnglJMed2000;小潮氣量常規(guī)潮氣量

肺順應性ml/cmH2O/kg病死率N=861小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展同步觸發(fā)方式方式探頭放置觸發(fā)范圍反應時間(ms)壓力氣道近端0~-5cmH2O40~100氣流通氣管道0.2L/min5~100腹動腹壁表面－40~60胸阻抗前胸壁－40~100NOVA食道 膈神經(jīng)電位即刻小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展ARDS的最佳PEEP選取VPP1PEEPFRCCpARDS+PEEPCpCpARDS小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展肺最佳PEEP點？過度膨脹正常擴張不張區(qū)變形區(qū)未加PEEP加PEEP向上小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展高頻通氣一種特殊的機械通氣1915年提出：Henderson，Chillingwroth1952年首次應用：EmersonJ通氣頻率＝生理呼吸的2～25倍(1~20Hz)潮氣量很小，甚至低于解剖死腔(1~5ml/kg)糾正低氧性呼衰效果較好兒科應用較多，可與LMV、NO、PLV聯(lián)合應用小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展高頻通氣(HFOV)通氣作用原理尚不十分明確通氣量VE＝f×(Vt)2肺內氧合與MAP正相關潮氣量小，維持肺開放狀態(tài)，呼氣主動遠端氣道壓較低,對心血管系統(tǒng)影響小用于兒科一般呼衰或嚴重呼衰小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展高頻通氣原理肺泡直接通氣（directalveolarvent）或容積氣流通氣（bulkgasflow）

蜂音彌散效應（buzzword）：高頻脈沖或振蕩Taylor氣體擴散理論：層流和紊流不均勻速度平面：Hunderson′sspike肺泡高頻振蕩：擺動效應（pendellufteffect）Kohn孔和Lambert管：氣體交換小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展高頻通氣種類

HFOV

(高頻振蕩)

High-FrequencyOscillatory

VentilationHFJV

(高頻噴射)

High-FrequencyJet

Ventilation

HFPPV

(高頻正壓)

High-FrequencyPositivePressure

Ventilation小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展高頻振蕩通氣（HFOV）氣流發(fā)生器旋轉開關病人小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展高頻振蕩通氣（HFOV）病人偏流呼氣閥小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展高頻通氣分類及特點小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展高頻通氣的臨床應用ARDS/ALI急性肺水腫（非心原性）：神經(jīng)源性重癥感染性肺炎膿毒癥限制性肺病：大量腹水，腹創(chuàng)傷肺保護通氣策略PediatrCirtCareMed2000小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展HFVHFOV治療呼衰DerdakS等

(2002RCT，n=148)

ARDS療效肯定，但死亡率無下降HIFI治療

HMD報道(1989):

與CMV比較療效相似，無顯著差異HFJV治療呼衰

CarlonGC(1983):309例呼衰，療效無差異

HurstJM(1990):113ARDS，預后與CMV相似早期應用

HFOV的療效？

早產(chǎn)兒，新生兒小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展

動物實驗（

PS缺乏）

HFOV(試驗)與IMV(對照)

分析指標

氧合，肺炎癥指標

HFOV與IMV比較

PaO2:252±73vs.68±8.4mmHg;p<0.001 MPAP:22±2.3vs.34±2.5mmHg;p<0.01

肺mRNA表達

IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,TGF-1,↓ET-1,CAM↓K.v.d.H.,PediatrRes2004,55:339-346(Erlangen,Germany)HFOV--氧合效果與炎癥反應小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展HFV不良反應及并發(fā)癥AirLeak無顯著意義CLD↓？低容量，高PEEP，早產(chǎn)兒IVH無顯著意義GuyMoriette，BiolNeonate2000;77(suppl1)小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展HFOV應用應考慮的因素指征：常頻通氣無效的低氧性呼衰 低氧性呼衰、或已有或易發(fā)生氣壓傷者 呼衰合并心血管功能不穩(wěn)定?HFOV設置及調整：Amp,MAP可較高,Freq應用中的問題：年齡，病種，呼吸機容量小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展液體通氣

(Perfluorocarbonliquidventilation)將氟碳(PFC)灌入肺內進行機械通氣PFC密度高于水(1.95g/ml)，促使肺泡復張PFC具有氧和二氧化碳高溶解度避免肺泡氣液界面，抵銷肺表面張力用于各種嚴重呼吸衰竭小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展以液態(tài)的全碳氟化合物（PFC）注入肺泡中進行氣體交換全氟溴烷（Perflubron）臨床唯一使用PFC

部分液體通氣（PLV）

PLV

ReducedInflationpressureHighinflationpressureCMV

降低肺泡表面張力

肺膨脹不全區(qū)域復張

降低吸氣末壓減少肺損傷

清除細胞碎屑炎癥滲出物小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展PLV治療研究HirschlRB等（2002）

ARDS病人 臨床隨機前瞻性對照研究

CMV與PLV比較病死率：無顯著差異（AmJRespirCritCareMed2002;165）小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展PLV治療研究Hirschl等（1996）

ARDS病人 表面張力障礙緩解，肺泡復張，肺順應性改善 肺內分流下降，氧合指標改善 對血流動力學無明顯影響

（JAMA1996;275:）小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展吸入一氧化氮(NO)降低肺動脈壓，改善肺循環(huán)和V/Q吸入濃度5~20ppm（partspermillion）設備簡單，易于操作治療PPHN難治性呼衰：ARDS,先天性心臟病吸入NO全身副作用很輕

(高鐵血紅蛋白，血小板計數(shù)，NO2作用)小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展Hb-FeL-argNONOSL-citGMPcGMPsGCNO3-NO2-效應細胞內皮細胞紅細胞NO作用及代謝（平滑肌，血小板）外部NO吸入小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展NO臨床應用Rossaintetal.（1993） 降低肺動脈壓力：37→30mmHg

降低肺血分流：36％→31％ 提高P/F比值:152→199mmHgNEnglJMed1993;328:小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展NO治療的時效性對照組NO組治療時數(shù)(hrs)P/F值小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展肺表面活性物質（PS）主要成分為二棕櫚酰磷脂酰膽堿（DPPC）降低肺泡表面張力，防止肺萎陷用于早產(chǎn)新生兒HMD和小兒ARDS治療劑量一般為100~200mg/kg藥液經(jīng)氣管插管緩慢注入氣管內種類：小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展ARDS肺順應性變化VPP1P2FRCARDSCp小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展Hermon回顧性分析

Shock,2002,17(4)

ARDS患兒用豬或牛肺PS（50～100mg/kg）治療24小時OI顯著下降M?lleretalRCT研究

IntensiveCareMed,2003,29(3)

PS治療兒童嚴重ARDS

氣管內注入牛肺PS100mg/kg2小時PaO2/FiO2顯著升高

48小時療效明顯下降者，第二次治療無效

PS臨床研究小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展PS治療存在的問題肺泡內PS功能抑制：感染，MVPS代謝池功能障礙或喪失外源性PS治療ARDS的療效尚未得到肯定將PS注入受損和萎陷的肺泡較難實現(xiàn)小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展體外膜肺（ECMO）屬于ECLS支持治療的一種類型半透膜氧合－體外循環(huán)技術的結合目前唯一不依賴肺進行的有創(chuàng)呼吸支持支持模式主要有兩種：V－A,V－V主要用于嚴重呼吸衰竭，心肺衰竭技術要求較高，代價昂貴，并發(fā)癥較嚴重:內臟出血，血栓形成，栓塞，血行感染小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展ECLS概念Extra-CorporealLifeSupport是一種體外心肺分流治療提供心肺功能支持目的：體外提供動脈化血流 維持正常氧輸送ECLS小兒呼吸支持治療現(xiàn)狀及進展ECLS發(fā)展簡史1885VonFrey和Cruber:首次體外氧合試驗1937Gibbon:人工心肺機心臟手術1972Hill等：ECMO用于臨床1976Bartlett等：新生兒嚴重呼衰，治療存