【公益創(chuàng)投】“點(diǎn)職通—障礙者支持性就業(yè)項(xiàng)目”崗位信息轉(zhuǎn)介服務(wù)報(bào)名表[復(fù)制]此報(bào)名表由廣州利康社會(huì)工作服務(wù)中心制作，僅用于為障礙者提供崗位信息轉(zhuǎn)介服務(wù)，不會(huì)泄漏任何個(gè)人信息，感謝您的參與！基本資料1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.請輸入您的出生日期：[填空題]*_________________________________4.請輸入您的手機(jī)號碼（或微信號）[填空題]*_________________________________5.您的學(xué)歷：[單選題]*○初中及以下○高中○中專○大學(xué)?？啤鸫髮W(xué)本科○研究生及以上6.您的專業(yè)[填空題]*_________________________________依賴于第5題第3;4;5;6個(gè)選項(xiàng)7.障礙類別[單選題]*○視力障礙○聽力障礙○言語障礙○肢體障礙○智力障礙○精神障礙○多重障礙（如智力伴精神、肢體伴智力等）_________________*8.障礙程度[單選題]*○一級○二級○三級○四級9.您的戶籍地址（請具體到街道）[填空題]*_________________________________10.您的居住地址[填空題]*_________________________________身心健康資料11.癥狀[矩陣量表題]*有無1.腦癱○○2.多動(dòng)癥○○3.唐氏綜合癥○○4.癲癇○○5.自閉癥○○6.精神發(fā)育遲滯○○7.其他○○12.健康篩查[矩陣量表題]*有障礙無障礙視力（如有障礙，請注明原因）○○聽力（如有障礙，請注明原因）○○肢體（如有障礙，請注明原因）○○語言（如有障礙，請注明原因）○○13.左眼視力：_________

右眼視力：___________[填空題]個(gè)人生活資料14.工作經(jīng)歷（或?qū)嵙?xí)經(jīng)歷）[單選題]*○無○一段○兩段及以上15.工作單位名稱[填空題]_________________________________依賴于第14題第2個(gè)選項(xiàng)16.工作起止時(shí)間[填空題]_________________________________依賴于第14題第2個(gè)選項(xiàng)17.工作內(nèi)容[填空題]_________________________________依賴于第14題第2個(gè)選項(xiàng)18.職位[填空題]_________________________________依賴于第14題第2個(gè)選項(xiàng)19.離職原因[填空題]_________________________________依賴于第14題第2個(gè)選項(xiàng)20.第一段工作單位名稱[填空題]_________________________________依賴于第14題第3個(gè)選項(xiàng)21.第一段工作起止時(shí)間[填空題]_________________________________依賴于第14題第3個(gè)選項(xiàng)22.第一段工作職位[填空題]_________________________________依賴于第14題第3個(gè)選項(xiàng)23.第一段工作內(nèi)容[填空題]_________________________________依賴于第14題第3個(gè)選項(xiàng)24.第一段工作的離職原因[填空題]_________________________________依賴于第14題第3個(gè)選項(xiàng)25.第二段工作單位名稱[填空題]_________________________________依賴于第14題第3個(gè)選項(xiàng)26.第二段工作起止時(shí)間[填空題]_________________________________依賴于第14題第3個(gè)選項(xiàng)27.第二段工作職位[填空題]_________________________________依賴于第14題第3個(gè)選項(xiàng)28.第二段工作內(nèi)容[填空題]_________________________________依賴于第14題第3個(gè)選項(xiàng)29.第二段工作的離職原因[填空題]_________________________________依賴于第14題第3個(gè)選項(xiàng)30.技能證書[填空題]_________________________________31