附件1檔案編號：建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案1．建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表11）2．建設項目批準文件3．職業(yè)病危害預評價委托書與預評價報告4．建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇5．職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6．建設單位對職業(yè)病危害預評價報告、職業(yè)病防護設施設計專篇、職業(yè)病防護設施控制效果評價報告的評審意見7．安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文8．建設項目職業(yè)病危害防治法律責任承諾書9．全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結10．工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關材料表11建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表項目名稱：

項目類型：

項目投資：

建設工期：

年

月

日

至

年

月

日

存在的主要職業(yè)病危害因素：

審查結論：預評價審核設計審查（嚴重危害項目）竣工驗收年月結論審核單位年月結論審查單位年月結論驗收單位審核（簽名）：編制日期：年月日說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術改造）、引進（技術引進）填報。附件2檔案編號：職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（

年度）用人單位：

職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：

聯(lián)系：

電子郵箱：

目錄1．職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標準、文件2．職業(yè)病防治領導機構及職業(yè)衛(wèi)生管理機構成立文件3．職業(yè)病防治年度計劃及實施方案（附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表21）4．職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5．職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表22）6．職業(yè)病防治經費（表23）7．職業(yè)病防護設施一覽表（表24）8．職業(yè)病防護設施維護和檢修記錄（表25）9．個人防護用品的購買、發(fā)放使用記錄（表26）10．警示標識與職業(yè)病危害告知（附：工作場所警示標識一覽表，表27；職業(yè)病危害告知內容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結果等的告知憑證）11．職業(yè)病危害事故應急救援預案12．用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表28）13．職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表29）（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料）表21

年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表序號日期職業(yè)病防治計劃內容實施情況實施負責人備注審核（簽字）：編制日期：年月日職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項目申報制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度；（五）職業(yè)病防護設施維護檢修制度；（六）職業(yè)病防護用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度；（八）建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度；（十一）職業(yè)病危害應急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。表22職業(yè)病危害項目申報基本情況表單位名稱聯(lián)系：單位注冊地址工作場所地址申報類別初次申報○變更申報○變更原因企業(yè)規(guī)模大○中○小○微○行業(yè)分類注冊類型法定代表人聯(lián)系職業(yè)衛(wèi)生管理機構有○無○職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動者總人數(shù)職業(yè)病累計人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個）接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復)接觸人數(shù)（不重復）（作業(yè)場所1）…（作業(yè)場所2）………合計審核（簽字）：編制日期：年月日表23

年度職業(yè)病防治經費一覽表用途工作內容經費（元）項目負責人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構的組織工作經費生產車間改造生產工藝改進防護設施建設與維護個人勞動防護用品工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價職業(yè)病危害因素監(jiān)測設備購買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓職工健康監(jiān)護職業(yè)病人診療警示標識其他合計審核（簽字）：編制日期：年月日表24職業(yè)病防護設施一覽表防護設施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產及安裝單位驗收日期（年月日）審核（簽字）：編制日期：年月日表25職業(yè)病防護設施檢修、維護記錄表車間名稱車間負責人防護設備名稱檢修時間檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見:負責人（簽名）：日期：年月日表26

年度個人防護用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護用品名稱型號數(shù)量領取人領取日期審核（簽字）：編制日期：年月日附：個人防護用品的生產、供貨單位，使用說明和產品合格證明表27工作場所警示標識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內容標識數(shù)量責任人審核（簽字）：編制日期：年月日表28用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負責人檢查地點檢查時間年月日時分——時分檢查情況記錄:檢查人員（簽名）：年月日整改意見負責人（簽名）年月日整改落實情況車間負責人（簽名）年月日備注：檢查內容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標識、防護設施運行情況、應急救援設施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表29職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議：年月日用人單位領導審批意見：年月日整改落實情況：負責人（簽名）：年月日附件3檔案編號：職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓檔案（

年度）用人單位：

職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：

聯(lián)系：

電子郵箱：

目錄1．用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓計劃2．用人單位負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓證明3．勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表（表31）（附：培訓通知、培訓教材、培訓記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質和攝錄像資料）4．年度職業(yè)衛(wèi)生培訓工作總結表31

年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表企業(yè)名稱：

培訓類型：______培訓學時：

參加部門：

培訓內容：

組織部門：

授課人：

實施日期：

簽到表：序號部門姓名（簽字）成績審核（簽字）：編制日期：年月日說明：1培訓類型為勞動者上崗前培訓、在崗期間定期培訓，用人單位主要負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓；2簽到名單可附后。附件4檔案編號：職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案（

年度）用人單位：

職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：

聯(lián)系：

電子郵箱：

目錄1．生產工藝流程2．職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖3．可能產生職業(yè)病危害設備、材料和化學品一覽表（表41）（附：化學品安全中文說明書、標簽、標識及產品檢驗報告等）4．接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表42）5．職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表43）6．職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構資質證書7．職業(yè)病危害因素檢測評價合同書8．職業(yè)病危害檢測與評價報告書9．職業(yè)病危害因素檢測與評價結果報告表41可能產生職業(yè)病危害設備、材料（化學品）一覽表設備、材料、化學品名稱可能產生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產、供貨單位設備材料化學品審核（簽字）：編制日期：年月日說明：化學品毒性資料及預防策略附后表42接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式(定點/巡檢)接觸職業(yè)病危害工程防護設施個體防護用品總人數(shù)女工數(shù)審核（簽名）：編制日期：年月日表43職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員審核（簽名）：編制日期：年月日職業(yè)病危害因素檢測與評價結果報告＿＿＿＿安全生產監(jiān)督管理局：我單位委托＿＿＿＿機構（已取得相應資質的職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構名稱），于＿＿年＿月＿日對我單位工作場所進行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應的治理措施（應詳細列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托＿＿＿＿機構重新檢測評價后上報。附件：檢測評價報告書單位（蓋章）年月日附件5檔案編號：用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案用人單位：

職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：

聯(lián)系：

電子郵箱：

目錄1．職業(yè)健康檢查機構資質證書2．職業(yè)健康檢查結果匯總表（表51）3.職業(yè)健康檢查異常結果登記表（表52）（附：職業(yè)健康監(jiān)護結果評價報告）4．職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表53、表54）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5．職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告（注：在接到體檢結果、診斷結果5日內報告）6．職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表55）7．職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（表56）表51職業(yè)健康檢查結果匯總表檢查日期檢查機構體檢種類應檢人數(shù)實檢人數(shù)檢查結果（人數(shù)）備注未見異常復查疑似禁忌癥其他疾患表52職業(yè)健康檢查異常結果登記表車間：體檢類別：體檢日期：年月日年月日序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導致的職業(yè)病體檢結論與處理意見落實情況審核（簽名）：編制日期：年月日表53職業(yè)病患者一覽表序號姓名性別出生日期（年月日）接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機構診斷日期（年月日）處理情況審核（簽名）：編制日期：年月日表54疑似職業(yè)病患者一覽表姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機構體檢日期處理情況審核（簽名）：編制日期：年月日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告___________安全生產監(jiān)督管理局；_______衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于_____年___月___日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_________進行了職業(yè)健康檢查（體檢機構具有相應資質），體檢結果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人___人。經職業(yè)病診斷機構診斷后確診職業(yè)病___人（診斷機構有相應資質），現(xiàn)上報（見名單）。對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件：1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況2.職業(yè)病人名單及處理情況單位蓋章年月日表55職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報告人聯(lián)系基本情況：1、發(fā)生時間：年月日時；2、發(fā)生場所（車間名稱）：崗位及工作內容；3、發(fā)病情況：接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)；送醫(yī)院治療人數(shù)死亡人數(shù)；4、可能產生職業(yè)病的有害因數(shù)名稱：。事故經過簡述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質的初步認定意見：事件報告情況1、報告時間年月日時2、報告單位：負責人（簽名）：日期：年月日表56職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調離情況備注調離時間是否提供檔案復印件勞動者簽字附件6檔案編號：勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案單位：

姓名：

性別：