高尿酸血癥/痛風(fēng)合理用藥及典型案例分析高尿酸血癥/痛風(fēng)的正確認(rèn)識(shí)降尿酸藥物的正確認(rèn)識(shí)其他常用藥物對(duì)尿酸的影響：抗血小板藥物、

鈣劑高尿酸/痛風(fēng)患者的用藥錯(cuò)誤分析01020304目

錄高尿酸血癥/痛風(fēng)的正確認(rèn)識(shí)1高尿酸血癥/痛風(fēng)的定義?高尿酸血癥（HUA）：高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。無(wú)論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過(guò)420μmol/l稱之為高尿酸血癥。?痛風(fēng)：至少發(fā)生1次關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或觸痛，并在關(guān)節(jié)或滑膜液中發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶或出

現(xiàn)痛風(fēng)石；無(wú)癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)

痛風(fēng)性骨侵蝕可作為亞臨床痛風(fēng)的診斷依據(jù)?患病率（不同種族）：高尿酸血癥2.6%-36%，痛風(fēng)0.03%-15.3%近年呈現(xiàn)明顯上升和年輕化趨勢(shì)----《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》

高尿酸血癥/痛風(fēng)的危害?

高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

，是過(guò)早死

亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。?

血尿酸每增加60μmol/l

，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加1.4倍

，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17％

，冠心病死

亡風(fēng)險(xiǎn)增加12％。?

高尿酸血癥和痛風(fēng)是多系統(tǒng)受累的全身性疾病

，是一個(gè)連續(xù)、慢性的病理生理過(guò)程?

其管理也應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程

，需要長(zhǎng)期、甚至是終生的病情監(jiān)測(cè)與管理Impactof

comorbiditiesongoutandhyperuricaemia:anupdateonprevalence

andtreatment

options[J].BMC

med,2017降尿酸藥物的正確認(rèn)識(shí)2降尿酸藥物?

抑制尿酸形成的藥物：別嘌醇

，非布司他?

促進(jìn)尿酸排泄的藥物：苯溴馬隆?

簡(jiǎn)化尿液的藥物：碳酸氫鈉

，枸櫞酸制劑?機(jī)制：痛風(fēng)患者開(kāi)始服用降尿酸藥物后，由于血尿酸水平的波動(dòng)可引起關(guān)節(jié)內(nèi)外的痛風(fēng)石或尿酸

鹽結(jié)晶溶解，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作?發(fā)生率：降尿酸治療初期(3

-

6個(gè)月)，血尿酸水平顯著降低約12%-61%的患者可出現(xiàn)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，繼續(xù)治療8-12個(gè)月，痛風(fēng)發(fā)作頻率可顯著降低。?

預(yù)防：1.小劑量起始降尿酸藥物，緩慢加量，有助于降低降尿酸藥物治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)2.如同時(shí)給予小劑量秋水仙堿(0.5-1.0mg/d)，3-6個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作頻率下降至20%左右；對(duì)秋水仙堿不耐受的患者，推薦使用小劑量NSAID；對(duì)于秋水仙堿和NSAID不耐受或存在禁忌的患者（如慢性腎功能不全），推薦使用小劑量糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松10mg/d)作為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作用藥?效果比較：小劑量糖皮質(zhì)激素可明顯降低痛風(fēng)發(fā)作頻率，療效與NSAID相當(dāng)，但略低于秋水仙堿為什么痛風(fēng)開(kāi)始降尿酸治療痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作？?機(jī)制：黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有良好降尿酸效果，尤其適用于尿酸生成增多型的患者?劑量：50mg、1-2次/d，每次遞增50-100mg，一般劑量200-300mg/d，分2-3次服，每日最大

劑量600mg，腎功能不全需調(diào)整劑量，

eGFR<10

ml/min時(shí)或透析患者禁用；餐后給藥，減少胃腸道刺激性?優(yōu)點(diǎn)：療效顯著、價(jià)格低廉?缺點(diǎn)：超敏反應(yīng)(中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)超敏反應(yīng)發(fā)生率為2.7%)，一旦發(fā)生，致死率高達(dá)30%；已證實(shí)別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與HLA-B*5801存在明顯相關(guān)性，且漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%-20%，因此，對(duì)于HLA-B*5801陽(yáng)性患者國(guó)內(nèi)外指南均不推薦使用別嘌醇?ADR：常見(jiàn)，斑丘疹，瘙癢癥（＜1%）；嚴(yán)重，嗜酸性粒細(xì)胞增多以及系統(tǒng)性癥狀，皮疹（多達(dá)3%），Stevens-Johnson綜合征（＜1%），中毒性表皮壞死松解癥（＜1%），粒細(xì)胞缺乏癥，再生障礙性貧血、嗜酸性粒細(xì)胞增多、骨髓移植、血小板減少癥，肉芽腫性肝炎（＜1%），肝

壞死（＜1%），肝毒性，超敏反應(yīng)，腎衰竭（＜1%）?ADR預(yù)防：建議使用藥物前進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)和腎功能監(jiān)測(cè)，患者應(yīng)攝入足夠液體，每別嘌醇日尿量為2L?機(jī)制：特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，有良好的降尿酸效果，尤其適用于慢性腎功能不全患者，

建議eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)降尿酸藥物優(yōu)先考慮非布司他(2C)?缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴及潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)(歐美人群證據(jù)充足)?用法用量：20mg/d，2-4周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增加20mg/d，最大劑量為80mg/d?ADR：常見(jiàn)，皮疹（0.5%-1.6%）,惡心（1.1%-1.3%），關(guān)節(jié)痛（0.7%-1.1%）；嚴(yán)重，心血管

死亡，心肌梗死，腦血管意外，肝功能異常（4.6%-6.6%），急性痛風(fēng)發(fā)作?ADR預(yù)防：合并心腦血管疾病的老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用,并密切關(guān)注心血管事件非布司他非布司他的起始劑量20mg

or40mg？非布司他劑量增幅20mg

or40mg？?《中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)2017》

：初始劑量20～40mg／d，2～5周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者，

逐漸加量，最大劑量80mg／d?

《中國(guó)慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識(shí)2017》：推薦起始劑量為40mg，每日1次，若2周后，血尿酸水平仍不低于360

μmol/L，建議劑量增至80mg，每日1次。對(duì)于CKD4期及以上患者，已有多

項(xiàng)研究顯示非布司他的有效性及安全性，建議起始劑量為20mg，每日1次?《痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）》：推薦初始劑量為20~40mg、1次/d，每次遞增20mg，每日最

大劑量80mg?《痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》：推薦初始劑量為20~40mg，1次/d，每次遞增20mg，

一般每日最大劑量80mg?《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）)》

：起始劑量為20mg/d，

2

~

4周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增

加20mg/d，最大劑量為80mg/d?機(jī)制：抑制腎近端小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(URAT-1),抑制腎小管尿酸重吸收,以促進(jìn)尿酸排泄;?用法用量：起始劑量為25mg/d,2-4周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo),可增加25mg/d,最大劑量為100mg/d；

早餐后半小時(shí)服用，減少胃腸道ADR?ADR：常見(jiàn)：腹瀉，惡心，嘔吐，皮膚過(guò)敏；嚴(yán)重不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高，過(guò)敏?注意事項(xiàng)：1.服用苯溴馬隆時(shí)應(yīng)注意大量飲水及堿化尿液2.苯溴馬隆在白種人有引起爆發(fā)性肝壞死報(bào)道,歐洲指南多作為二線藥物推薦,但亞裔人中罕有報(bào)道,可能與亞裔人群CYP2C9基因多態(tài)性不同有關(guān)?ADR預(yù)防：建議在使用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)肝功能,合并慢性肝病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用苯溴馬隆苯溴馬隆?低pH尿(尿pH<6)是尿酸性腎結(jié)石形成的重要原因，促尿酸排泄藥物如苯溴馬隆可導(dǎo)致尿尿酸

濃度明顯升高，增加尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)尿pH＞7雖然增加尿尿酸溶解度，但卻增加了鈣鹽結(jié)石的發(fā)生率?堿化尿液是預(yù)防和溶解尿酸性腎結(jié)石的主要方法?簡(jiǎn)化尿液的控制目標(biāo)：使晨尿pH值維持在6.2-6.9，以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解；已有腎結(jié)石的患者，需保持任意時(shí)間尿pH值在6.1-7.0?尿pH值＜6.0時(shí)，尤其是正在服用促尿酸排泄藥物時(shí)，建議服用枸櫞酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿

液?碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者?劑量0.5-1.0g/d,3次/d,根據(jù)晨尿pH調(diào)整?不良反應(yīng)主要為脹氣、胃腸道不適;長(zhǎng)期應(yīng)用需警惕血鈉升高及高血壓碳酸氫鈉痛風(fēng)急性發(fā)作期用藥?

目的：抗炎鎮(zhèn)痛治療?

單藥：1.推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或NSAID(足量、短療程)，對(duì)上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（二線）

(1B)2.有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)或需長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林患者，建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧

化酶2(COX-2)抑制劑（塞來(lái)昔布）

(2B)3.痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患者,建議首選全身糖皮質(zhì)激

素治療(2B)?

聯(lián)合用藥:疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≥7分或≥2個(gè)大關(guān)節(jié)受累或多關(guān)節(jié)炎或一種藥物療效差的患者聯(lián)合用藥：小劑量秋水仙堿+NSAID或小劑量秋水仙堿+全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用(2C),不推薦的聯(lián)合用藥：NSAID+糖皮質(zhì)激素?推薦劑量：小劑量（0.5-1mg/d）（同樣有效且ADR明顯減少）?急性痛風(fēng)發(fā)作：首劑1mg,1h后追加0.5mg,12h后改為0.5mgqd或bid?痛風(fēng)患者降尿酸治療初期痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防：推薦首選0.5-1mg/d，至少維持3

-

6個(gè)月(1A)，

重度腎功能不全0.3mg起始?ADR：劑量依賴性，常見(jiàn)，腹瀉（大劑量77%，小劑量23%），惡心（大劑量17%，小劑量4%

），

嘔吐（17%）；嚴(yán)重，骨髓抑制，神經(jīng)肌肉毒性（橫紋肌溶劑額，肌痛或無(wú)力，手指或腳趾刺痛或麻木）?DDR：P-糖蛋白或強(qiáng)效CYP3A4抑制劑(如酮康唑、紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢素、那非那韋、利托那韋、地爾硫卓、硝苯地平、維拉帕米等)及經(jīng)CYP3A4代謝的藥物(如他汀類降脂藥)的患者，慎用秋水仙堿或減量使用秋水仙堿（CYP3A4和P-糖蛋白的底物，在CYP3A4或P-糖蛋白存在時(shí)，血液中秋水仙堿的濃度增加）?ADR預(yù)防：小劑量服用秋水仙堿藥名腎功能正常的極量腎功能不全時(shí)的劑量透析參考依據(jù)苯溴馬隆benzbromarone100mgAPD/CAPD

，HD

，HDF/HighCAV/VVHD謹(jǐn)慎使用，劑量參

照肌酐清除率20-40ml/min1.說(shuō)明書(shū)2.美康專論3.The

Renal

Handbook（25th）別嘌醇

allopurinol600mgGFR>50ml/min75%劑量GFR10~50ml/min50%劑量GFR<10ml/min時(shí)或透析患者禁用禁用1.說(shuō)明書(shū)2.美康專論3.痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南(2019)非布司他

feb

uxostat80mgCCR＞30ml/min

，無(wú)需調(diào)整劑量

CCR＜30ml/min

，起始20mg/d，

最大40mg/d40mg1.說(shuō)明書(shū)2.

中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）碳酸氫鈉3g正常給藥正常給藥1.說(shuō)明書(shū)2.指南秋水仙堿colchicine1.8mg（急性痛風(fēng)1.2mg（痛風(fēng)預(yù)防35-59ml/min/1.73m2:最大用量/

i

/1.

m2:最大用量＜10ml/min/1.73m2:禁用秋水仙堿急性痛風(fēng)發(fā)作：0.6mg，每2周

僅可進(jìn)行一療程痛風(fēng)預(yù)防：0.3mg一周2次1.說(shuō)明書(shū)2.

中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）次73日n隔m/dml/dg4gm3m50-.5010))腎功能不全降尿酸藥物的劑量調(diào)整CAPD：不臥床持續(xù)腹膜透析；HD：血液透析；HDF：血液透析濾過(guò)；CAV/VVHD：連續(xù)動(dòng)靜脈/靜脈-靜脈血液透析40–60ml/min50–200

mg

20–40ml/min50–

100

mg

<20ml/min禁用（無(wú)效）其他常用藥物對(duì)尿酸的影響：抗血小板藥物鈣劑3常見(jiàn)咨詢?尿高尿酸或痛風(fēng)的患者能否服用阿司匹林？?高尿酸或痛風(fēng)鈣劑的選擇？典型案例：

高尿酸合并冠心病阿司匹林的合理使用?

患者：XXX

，女，73y,?

入院診斷：不穩(wěn)定性心絞痛?

既往：

“痛風(fēng)

”病史7年，反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作史，未規(guī)律服用藥物?

病例簡(jiǎn)介：UA467umol/l

，因病情需要口服阿司匹林腸溶片100mg

，qd

，未

處方抗痛風(fēng)藥物，5天后自述左腳趾關(guān)節(jié)疼痛，未復(fù)測(cè)血尿酸，考慮與非甾

體抗炎藥阿司匹林相關(guān)，暫停使用，換用氯吡格雷，出院后繼續(xù)阿司匹林?jǐn)鄶嗬m(xù)續(xù)使用，痛風(fēng)繼續(xù)反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)自行服用秋水仙堿。1.無(wú)痛風(fēng)患者在非藥物治療3個(gè)月后SUA≥420umol/l時(shí)可以給予降尿酸藥物治療；

2.無(wú)痛風(fēng)患者：

在非藥物治療3個(gè)月后SUA≥420umol/l時(shí)可給予降尿酸藥物治療；嚴(yán)重痛風(fēng)患者（痛風(fēng)石

、慢性關(guān)節(jié)病變

、痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作≥2次/年

）：

SUA≥300umol/時(shí)，應(yīng)給予降尿酸藥物治療高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識(shí)專家組.

中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)[J].

中華內(nèi)科雜志，

2017,56（

3）：

235-248中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)生分會(huì).

中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017版）

[J].

中華醫(yī)學(xué)雜志，

2017,97（

25）

：

1927-

19363.痛風(fēng)患者：

SUA≥360umol/l高尿酸血癥（HUA）與冠心病?

HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?

UA水平每升高60umol／L：女性：心血管病病死率增加26%缺血性心臟病病死率增加30%冠心病危險(xiǎn)性增加48%男性：心血管病病死率增加9%缺血性心臟病病死率增加17%?

HUA對(duì)男性和女性冠心病的發(fā)生和預(yù)后影響不同，可能與雌激素水平的影響有關(guān)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識(shí)專家組.

中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)[J].

中華內(nèi)科雜志，2017,56（

3）

：235-248阿司匹林對(duì)尿酸的影響阿司匹林對(duì)于尿酸代謝的影響具有劑量特異性：1.大劑量阿司匹林（>3g/d）可明顯抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸排泄；2.

中等劑量阿司匹林（

<l～2g/d）抑制腎小管對(duì)尿酸的排泄，從而引起血尿酸水平升高；YuTF,GutmanAB.Studyof

theparadoxicaleffectsof

salicylateinlow

,intermediate

and

high

dosage

onthe

renalmechanisms

for

excretion

of

urate

inman

[J].J

Clin

Invest,

1959,38(8):1298-

1315

.3.小劑量阿司匹林（75～325

mg/d）輕度升高血尿酸CaspiD,LubartE,GraffE,etal.Theeffectof

min-doseaspirinon

renal

function

anduric

acid

handling

in

elderlypatients[J].ArthritispHeum,

2000,43(1):103-

108結(jié)論：考慮到75～325

mg/d阿司匹林具有抗血小板作用相關(guān)的心、腦血管獲益，對(duì)合并高尿酸血癥的患者謹(jǐn)慎停用，建議堿化尿液（pH6.2

-6.9）、多飲水，同時(shí)監(jiān)測(cè)血尿酸水平1.

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議2018[J].

中華心血管病雜志,2018

,46(4):255-266;2.高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識(shí)專家組.

中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)[J].

中華內(nèi)科雜志，

2017,56（

3）：

235-248?在PLATO研究中，替格瑞洛組患者血清尿酸水平較基線的增加在1、12個(gè)月時(shí)均高于氯吡格雷

組(P均<0．001)；臨床應(yīng)用建議：

(1)對(duì)于有既往高尿酸血癥或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者需慎用替格瑞洛；(2)不建議尿酸性腎病患者使用替格瑞洛。----《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2016》?長(zhǎng)時(shí)間使用替格瑞洛可使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加1.48～1.77倍BonacaMP,BhattDL,CohenM,etal.Long-termuseof

ticagrelorinpatientswithpriormyocardialinfarction[J].NEngl

J

Med,2015,372(19):1791-

1800替格瑞洛Up-to-date：急性痛風(fēng)的治療?

阿司匹林不用于治療急性痛風(fēng)，因?yàn)樗畻钏猁}對(duì)血清尿酸有反常的影響:1.低劑量(<2-3g/d)可導(dǎo)致腎尿酸潴留，而高劑量可導(dǎo)致尿酸尿2.急性痛風(fēng)治療期間一般不需要停用用于心血管疾病預(yù)防的低劑量阿司匹林，但這些極低劑量的阿司匹林可能會(huì)導(dǎo)致某些患者的血清尿酸水平輕度增加。3.一項(xiàng)報(bào)道顯示，對(duì)于已確診痛風(fēng)但未使用別嘌醇治療的患者，低劑量阿司匹林可增加急性痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。?

HUA是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)與許多傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素相互作用參與心

血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸?

血尿酸水平增高不僅增加2型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)，而且是非糖尿病人群未來(lái)發(fā)生2型糖尿

病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,HUA還是糖尿病腎病進(jìn)展和惡化的重要預(yù)測(cè)因子?

對(duì)于HUA合并高血壓、冠心病、心力衰竭(心衰)等患者，若血尿酸>480

μmol/L，應(yīng)起

始藥物降尿酸治療，可有效防治與其相關(guān)的心血管疾病，降低心血管事件發(fā)生率?

糖代謝異常患者血尿酸>480μmol/L應(yīng)立即起始降尿酸藥物治療高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識(shí)專家組.

中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)[J].

中華內(nèi)科雜志，2017,56（

3）

：235-2481.對(duì)阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何其它成分過(guò)敏；2.水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史；3.急性胃腸道潰瘍；4.

出血體質(zhì)；5.嚴(yán)重的腎功能衰竭；6.嚴(yán)重的肝功能衰竭；7.嚴(yán)重的心功能衰竭；8.與氨甲喋呤（劑量15mg/周或更多）合用；9.妊娠的最后三個(gè)月-

-

-

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-阿司匹林腸溶片說(shuō)明書(shū)（拜耳2018年01月11日修訂）阿司匹林的禁忌癥1.對(duì)于腎功能或心血管循環(huán)受損的患者（例如：腎血管性疾病、充血性心衰，血容量不足、大手術(shù)、敗血癥或嚴(yán)重出血性事件），乙酰水楊酸可能進(jìn)一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；2.肝功能損害；3.阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其它過(guò)敏反應(yīng)。危險(xiǎn)因素包括支氣管哮喘、花粉熱、鼻息肉或慢性呼吸道感染。這也適用于對(duì)其它物質(zhì)有過(guò)敏反應(yīng)的患者（例如皮膚反應(yīng)、瘙癢、風(fēng)疹）；4.低劑量阿司匹林見(jiàn)到尿酸的清楚，可誘發(fā)痛風(fēng)。-

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-阿司匹林腸溶片說(shuō)明書(shū)（拜耳2018年01月11日修訂）慎用腎功能不全與HUA?

腎臟疾病是HUA的重要病因，而HUA也是慢性腎臟病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一；?

高尿酸血癥可加重腎臟病的進(jìn)展和心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，是導(dǎo)致CKD、心腦血管疾病和代謝性疾病發(fā)生與發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；?

SUA每升高60umol/l，腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)即增加7%~11%[6]，腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加

14%[7]；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)生分會(huì).

中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017版）[J].

中華醫(yī)學(xué)雜志，

2017,97（

25）：

1927-1936CKD避免使用升高血尿酸的藥物，

參考下表中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)生分會(huì).

中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017版）[J].

中華醫(yī)學(xué)雜志，2017,97（

25）：1927-19361.痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首選氯吡格雷75~150

mg/d

，病情穩(wěn)定后盡早服用阿司匹林75~100mg/d+氯吡格雷75

mg/d

，6~12個(gè)月后改為氯吡格雷75

mg/d長(zhǎng)期維持。2.支架后服用DAPT過(guò)程中發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風(fēng)藥物。3.ACS合并痛風(fēng)治療，應(yīng)考慮阿司匹林對(duì)血尿酸的影響，小劑量阿司匹林（75～325

mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實(shí)阿司匹林增加了痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，立即停用阿司匹林或換用西洛他唑+氯吡格雷。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議2018[J].

中華心血管病雜志,2018

,46(4):255-266;建議：年齡性別診斷醫(yī)囑經(jīng)過(guò)干預(yù)結(jié)果79歲男高尿酸血癥

腎性貧血碳酸鈣D3片

（鈣爾奇D600）主治醫(yī)師為患者開(kāi)具碳酸鈣D3片，

診斷中有

禁忌癥高尿酸血癥，

后修改診斷為痛風(fēng)。診斷：

高尿酸血

癥改為痛風(fēng)82歲男骨質(zhì)疏松痛風(fēng)碳酸鈣D3片

（鈣爾奇D600）主治醫(yī)師為患者開(kāi)具鈣爾奇D3片，

適應(yīng)癥中

存在其禁忌癥高尿酸血癥，

藥師審方時(shí)發(fā)現(xiàn)，

溝通后取消高尿酸血癥診斷。診斷：

取消高尿

酸血癥36歲女高尿酸血癥

骨質(zhì)疏松碳酸鈣D3片

（鈣爾奇D600）住院醫(yī)師為高尿酸血癥患者開(kāi)具鈣爾奇d片，

藥師審方時(shí)發(fā)現(xiàn)并告知為禁忌癥用藥，

后退處方。退方碳酸鈣D片高尿酸血癥禁忌ME禁忌癥用藥一覽表3/

14=21%INRUD臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)26例（2012.9.22-2020.7.8）碳酸鈣維生素D3高尿酸血癥禁忌？【禁忌】

高鈣血癥

、

高尿酸血癥禁用。碳酸鈣D3片（鈣爾奇D）

說(shuō)明書(shū)（2015-04-2修訂）【禁忌癥】1.對(duì)本藥過(guò)敏者。2.高鈣血癥患者。3.高尿酸血癥患者。4.高鈣尿癥患者。5.含鈣腎結(jié)石或有腎結(jié)石病史者。6.維生素D增多癥患者。7.高磷血癥性腎性佝僂病患者碳酸鈣

-維生素D3美康用藥專論（

2013-3

-5修改）?

鈣副作用：

因?yàn)榭赡艿牟涣挤磻?yīng)，

所以鈣的總攝入量(膳食鈣加鈣補(bǔ)充劑)常規(guī)不應(yīng)超過(guò)2000mg/d腎結(jié)石—一般來(lái)說(shuō)，

關(guān)于高膳食鈣會(huì)增加其他方面健康患者的腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心是沒(méi)有根據(jù)的，

因?yàn)樵谀行院团灾校?/p>

結(jié)石形成的發(fā)病率似乎都降低了

。

然而，

在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，

鈣補(bǔ)充劑與腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)

。

女性健康倡議試驗(yàn)(Women’s

Health

Initiative,WHI)報(bào)道，

相比于安慰劑組，

補(bǔ)充鈣和維生素D的絕經(jīng)后女性的腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加。?

維生素D副作用—

尚不明確攝入多大劑量的維生素D具有毒性

。

雖然長(zhǎng)期安全

性數(shù)據(jù)很少，

但美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所將維生素D的安全上限確定為4000U/d

。

過(guò)多的維生素D(尤其是聯(lián)合使用鈣補(bǔ)充劑時(shí))可能導(dǎo)致高鈣血癥

、

高鈣尿癥和腎結(jié)石。骨質(zhì)疏松癥中鈣和維生素D的補(bǔ)充，

（

up

to

date2016-07更新）高尿酸血癥碳酸鈣能否使用？【禁忌】

高鈣血癥

、

高鈣尿癥

、含鈣腎結(jié)石或有腎結(jié)石病史患者禁用。碳酸鈣片（蓋舒泰）

說(shuō)明書(shū)（2009-12-2修訂）【禁忌癥】1.對(duì)本藥過(guò)敏者。2.高鈣血癥或高鈣尿癥者。3.有含鈣腎結(jié)石或有腎結(jié)石病史者。4.結(jié)節(jié)病患者。碳酸鈣美康用藥專論（

2012-11-12修改）高尿酸血癥維生素D能否使用？【禁忌癥】1.對(duì)本藥過(guò)敏者。2.高鈣血癥患者。3.高磷血癥伴腎性佝僂病患者。4.維生素D過(guò)多癥患者。維生素D美康用藥專論（

2014-3-6修改）HUA合并骨質(zhì)疏松鈣劑如何選擇？1.將HUA在目標(biāo)范圍內(nèi)，尿酸達(dá)標(biāo)后再開(kāi)啟補(bǔ)鈣治療；2.調(diào)整生活方式（適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，避免嗜煙、酗酒等）；2.增強(qiáng)膳食鈣攝入量（富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食）；3.選擇有機(jī)鈣，如枸櫞酸鈣；4.抗骨質(zhì)疏松藥物的使用；5.每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣、尿酸。高尿酸血癥與痛風(fēng)患者合并癥藥物的優(yōu)選?

合并率：47.2%-77.7%合并高血壓，67%合并脂代謝紊亂，12.2%-26.9%合并糖尿病?

合并高血壓時(shí)：建議降壓藥物首選氯沙坦和(或)鈣通道阻滯劑（氨氯地平，西尼地平）

(2C)，不推薦噻嗪類和袢利尿劑等單獨(dú)用于降壓治療(1C)?

合并高三酰甘油血癥時(shí)：調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特?

合并高膽固醇血癥時(shí)：調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣(2B)?

合并糖尿病時(shí)：建議優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥物，次選不升高血尿酸的藥物

(2C)，

α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑、鈉-葡萄糖

協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑和二甲雙胍等有降尿酸作用；胰島素通過(guò)激活URAT-1，促進(jìn)腎近端小管尿酸重吸收，升高尿酸水平（胰島素治療后血尿酸水平平均升高75umol/l）。高尿酸/痛風(fēng)患者的用藥錯(cuò)誤分析4數(shù)據(jù)來(lái)源及數(shù)據(jù)概況?

國(guó)家衛(wèi)健委

INRUD

臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)：監(jiān)測(cè)網(wǎng)自2012年9月22日成立至2020年

7月9日約8年全部關(guān)于高尿酸血癥或痛風(fēng)相關(guān)用藥錯(cuò)誤（

medication

error

，ME）

報(bào)告?

全國(guó)共有11個(gè)省市上報(bào)高尿酸血癥/痛風(fēng)相關(guān)ME

179例，其中上報(bào)例數(shù)前三名省

市分別為北京69例（38.55%）青海31例（17.32%）和安徽30例（16.76%）；179

例ME中有152例是三甲醫(yī)院上報(bào)，

占總例數(shù)的84.91%數(shù)據(jù)來(lái)源及數(shù)據(jù)概況?涉及的藥品：苯溴馬隆36例（20.11%）別嘌醇

31例（17.32%）碳酸鈣D330例（16.76%）轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)

24例（13.41%）碳酸氫鈉

22例（12.29%）非布司他

12（6.7%）秋水仙堿

8例

（4.47%）含有氫氯噻嗪成分的藥品

6例（3.35%）

（厄貝沙坦氫氯噻嗪4例，氯沙坦鉀氫氯噻嗪

1例，氫氯噻嗪

1例）果糖注射液

4例

（2.23%）阿司匹林

3例（1.68%）蓮花清瘟膠囊、

醋酸潑尼松片和依托考昔片各1例（0.56%）分級(jí)例數(shù)構(gòu)成比相關(guān)藥品及例數(shù)B12469.27%苯溴馬?。?9）

碳酸鈣D3（

28）

別嘌醇（26）

碳酸氫鈉（21）

秋水仙堿（8）

非布司他（8）

厄貝沙坦氫氯噻嗪（2）

阿司匹林（1）

蓮花清瘟膠囊（1）C4625.70%轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)（21）

苯溴馬隆（5）

別嘌醇（5）

非布司他（4）

果糖注射液（4）

碳酸鈣D3（

2）

碳酸氫鈉（1）

阿司匹林（1）

依托考昔片（1）

醋酸潑尼松（1）

氫氯噻嗪（1）D63.35%厄貝沙坦氫氯噻嗪（2）

氯沙坦氫氯噻嗪（1）

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)（2）

苯溴馬?。?）E10.56%轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)（1）F21.12%苯溴馬?。?）

阿司匹林腸溶片（1）A級(jí)為第一層級(jí)（錯(cuò)誤隱患）B~D級(jí)為第二層級(jí)（發(fā)生錯(cuò)誤，但未造成患者傷害）E~H級(jí)為第三層級(jí)（發(fā)生錯(cuò)誤，且造成患者傷害）I級(jí)為第四層級(jí)（發(fā)生錯(cuò)誤，造成患者死亡）其中第三、四層級(jí)為嚴(yán)重ME注：A

、G

、H和I級(jí)無(wú)報(bào)告ME的分級(jí)及相關(guān)藥品分布情況ME分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤（錯(cuò)誤隱患）B級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者,

或已發(fā)給患者但患者未使用C級(jí)：患者已使用，但未造成傷害D級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害E級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施F級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間G級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害H級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危，需采取維持生命的措施（如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等）I

級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡典型案例1?

1例，男性，53y

，既往有痛風(fēng)史，因急性上消化道出血入院?

治療經(jīng)過(guò)：醫(yī)生處方轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml

qd補(bǔ)液治療，用藥第二天出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，

給予碳酸氫鈉堿化尿液患者尿酸值由入院時(shí)453umoll上升至用藥第9天的522umoll

，用藥

第13天藥師審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液痛風(fēng)患者禁用，醫(yī)生立即停藥并給予對(duì)癥

治療，患者好轉(zhuǎn)后出院。?

用藥分析：轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液為復(fù)方制劑，適用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及

電解質(zhì)的患者的補(bǔ)液治療，其500ml含有葡萄糖25g

，果糖25g

，氯化鈉0.73g

，氯化鉀0.93g

，氯化鎂0.143g,磷酸二氫鈉0.375g

，乳酸鈉1.4g

。禁忌癥：痛風(fēng)和高尿酸血癥患者。?

錯(cuò)誤原因分析：甜味劑果糖應(yīng)用廣泛，m

e

t

a分析顯示，富含果糖的飲料和水果明顯增加血尿酸水平，與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。

果糖主要導(dǎo)致ATP的消耗，增加UA的產(chǎn)生

和釋放（《高尿酸血癥和高心血管病風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷和治療專家共識(shí)2018》）典型案例2?曾有多年痛風(fēng)史的患者間斷自服苯溴馬隆片，因急性心肌梗死后尿酸升高至437mmol/L，

醫(yī)生處方苯溴馬隆50mg

qd

，電腦錄入時(shí)錯(cuò)誤將50mg（1片）錄為500mg（10片），早7

點(diǎn)護(hù)士將10片苯溴馬隆給患者服用時(shí)，患者詢問(wèn)護(hù)士為什么入院前醫(yī)生處方的用量是一次1到2片，為什么這次突然服用10片，護(hù)士立即請(qǐng)示醫(yī)生，因未到上班時(shí)間管床醫(yī)生未到，患者在等待醫(yī)生期間自己認(rèn)為可能是疾病加重需要加量故將10片藥物服用，8

點(diǎn)管床醫(yī)生上班時(shí)發(fā)