T/CACM0132017類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南GuidelineforDiagnsisandTreatmentofRheumatoidArthritisbasedonTCMSyndrmes2017-07-12發(fā)布中華中醫(yī)藥學會發(fā)布前言 引言 2規(guī)范性引用文件 3術語及定義 4流行病學 5西醫(yī)診斷 6辨證論治 7現(xiàn)代方劑推薦 8中成藥選擇 9外治療法 12指南的制定方法 附錄A(資料性附錄)RA國際分類標準 附錄B(資料性附錄)病情評估及療效評價 附錄C(資料性附錄)常用方劑組成 參考文獻 EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(本指南按照GB/T1),本指南由中華中醫(yī))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(—2009《標準化工作),學會風濕病分會提出)則第1部分:標準的結構和編寫》規(guī)定的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學會歸口。本指南負責起草單位:中華中醫(yī)藥學會風濕病分會。本指南起草單位:中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、安徽省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學、上海市中醫(yī)醫(yī)院、上海光華中西醫(yī)結合醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院、遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、西南醫(yī)院、云南省中醫(yī)醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、河南風濕病醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、南通良春中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心。本指南指導委員會:路志正、王承德、孫樹椿、沈丕安、陳湘君、張炳厚、張鳴鶴、胡蔭奇、房定亞、馮興華、范永升、閻小萍、張國恩、田新平、劉建平。本指南主要起草人:姜泉、劉健、劉維、董振華、婁玉鈐、汪悅、高明利、王偉剛、殷海波、陳進春、彭江云、蘇曉、朱婉華、方勇飛、黃清春、鄭福增、劉英、張劍勇、張華東、何東儀、王海東、王北、王義軍、溫成平、唐曉頗、朱躍蘭、李澤光、李振彬、陶慶文、黃雪琪、王海隆。本指南起草負責人:姜泉。參與本指南專家(按姓氏筆劃排序):馬桂琴、王偉鋼、王義軍、王海東、王海隆、方勇飛、付新利、朱婉華、朱躍蘭、劉健、劉維、劉英、劉品莉、張華東、張劍勇、張俊莉、張海波、李澤光、李振彬、楊倉良、楊衛(wèi)彬、蘇曉、何東儀、汪悅、陳進春、周祖山、周彩云、范永升、鄭福增、黃傳兵、黃清春、黃雪琪、姜泉、婁玉鈐、殷海波、徐世杰、高明利、唐曉頗、陶慶文、彭江云、董振華、溫成平。本指南執(zhí)筆人:姜泉、王海隆、鞏勛、羅成貴。玉類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)病名為“尫痹冶?！额愶L濕關節(jié)炎病證結合診療指南》的編寫是在符合中醫(yī)藥理論、辨證論治原則基礎上,通過30年中醫(yī)治療類風濕關節(jié)炎文獻的檢索、梳理,結合現(xiàn)代研究成果,并經過中華中醫(yī)藥風濕病分會專家的廣泛論證而形成的。本指南在于規(guī)范類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)臨床診斷、治療,為臨床醫(yī)師提供中醫(yī)標準化處理策略與方法,全面提高中醫(yī)風濕病臨床療效和科研水平,促進與國際學術發(fā)展接軌。本指南參照國際最新的臨床實踐指南制訂方法,并在相關法律法規(guī)和技術文件指導的框架下,結合中醫(yī)藥自身特色及臨床實踐情況,開展了《類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南》的循證醫(yī)學研究?；谘C醫(yī)學證據(jù),充分結合專家經驗,在廣泛共識的基礎上形成了中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎的推薦意見,以保證本指南的科學性、實用性、有效性和臨床可操作性。由于受地域、民族、種族、環(huán)境、生活習慣的影響,在具體實施過程中,應充分結合臨床實際情況而定。芋1類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南本指南規(guī)定了類風濕關節(jié)炎的流行病學、診斷要點、辨證論治、中成藥選擇、外治療法、預防調攝、治療推薦等。本指南適用于類風濕關節(jié)炎病證結合診斷和治療。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本規(guī)范的應用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,僅所注明日期的版本適用于本指南。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)適用于本指南。證據(jù)推薦級別及證據(jù)水平,參照GRADE分級與推薦意見強度?！吨嗅t(yī)藥標準制定管理辦法(試行)》《中醫(yī)藥標準制定管理辦法(試行)》3術語及定義下列術語和定義適用于本指南。辨病與辨證相結合的研究模式,主要是指現(xiàn)代醫(yī)學診斷疾病結合辨證論治的模式。合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的有害反應。4流行病學類風濕關節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是一種以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病,以關節(jié)滑膜慢性炎癥、關節(jié)的進行性破壞為特征。目前發(fā)病原因不明,可能與遺傳、免疫、感染、環(huán)境等因素有關,該病屬于中醫(yī)風濕病(痹證、痹病)范疇,中醫(yī)診斷為“尪痹冶。5西醫(yī)診斷參照1987年美國風濕病學會(ARA)分類標準(附錄A)或2010年ACR/EULAR類風濕關節(jié)炎分類標準(附錄B)。RA需要與骨關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、痛風、銀屑病關節(jié)炎和強直性脊柱炎等疾病進行鑒別?！膊』顒又笖?shù)(DAS28)—ACR反應標準(ACR20/50/70)—簡化的疾病活動指數(shù)(SDAI)和臨床疾病活動指數(shù)(CDAI)2—美國健康評價問卷(HAQ)—基于患者報告的臨床結局量表—PRO量表—MRI評分系統(tǒng)—關節(jié)超聲半定量評分標準6辨證論治主癥:淤關節(jié)疼痛、腫脹,游走不定;于關節(jié)疼痛、腫脹,時發(fā)時止。次癥:淤惡風,或汗出;于頭痛;盂肢體沉重。舌脈:舌質淡紅,苔薄白,脈滑或浮。具備主癥兩條;或主癥一條,次癥兩條,結合舌脈可診斷。祛風除濕,通絡止痛。羌活勝濕湯(《內外傷辨惑論》)(推薦使用;專家共識)蠲痹湯(《醫(yī)學心悟》)(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:C)大秦艽湯(《素問病機氣宜保命集》)(有選擇推薦使用;專家共識)羌活,獨活,防風,蔓荊子,川芎,細辛,秦艽,桂枝,青風藤,穿山龍,黃芪,海風藤,桑枝,白芍,荊芥,白芷,葛根,烏梢蛇,威靈仙,薏苡仁,茯苓,陳皮。主癥:淤關節(jié)冷痛,觸之不溫,皮色不紅;于疼痛遇寒加重,得熱痛減。次癥:淤關節(jié)拘急,屈伸不利;于肢冷,或畏寒喜暖;盂口淡不渴。舌脈:舌體胖大,舌質淡,苔白或膩,脈弦或緊。具備主癥兩條;或主癥一條,次癥兩條,結合舌脈可診斷。溫經散寒,祛濕通絡。烏頭湯(《金匱要略》)(推薦使用;證據(jù)級別:C)桂枝芍藥知母湯加減(《金匱要略》)(有選擇推薦使用;專家共識)麻黃附子細辛湯(《傷寒論》)(有選擇推薦使用;專家共識)制附子,制川烏,桂枝,肉桂,麻黃,細辛,獨活,黃芪,淫羊藿,姜黃,防風,鹿角膠,炮姜,五加皮,秦艽,茯苓,薏苡仁,白術,豨薟草,威靈仙,澤瀉。主癥:淤關節(jié)腫熱疼痛;于關節(jié)觸之熱感或自覺熱感。次癥:淤關節(jié)局部皮色發(fā)紅;于發(fā)熱;盂心煩;榆口渴或渴不欲飲;虞小便黃。舌脈:舌質紅,苔黃膩或黃厚,脈弦滑或滑數(shù)。具備主癥兩條;或主癥一條,次癥兩條,結合舌脈可診斷。3清熱除濕,活血通絡。宣痹湯(《溫病條辨》)(推薦使用;證據(jù)級別:C)當歸拈痛湯(《蘭室秘藏》)(推薦使用;證據(jù)級別:C)二妙散(《丹溪心法》)(推薦使用;專家共識)金銀花,生地黃,牡丹皮,黃柏,生石膏,知母,玄參,青蒿,赤芍,白花蛇舌草,土茯苓,蒼術,茯苓,豬苓,薏苡仁,綿萆薢,防己,滑石,車前草,桑枝,伸筋草,忍冬藤,青風藤,絡石藤,黃芩,黃連,秦艽。主癥:淤關節(jié)腫痛日久不消;于關節(jié)局部膚色晦暗,或有皮下結節(jié)。次癥:淤關節(jié)肌肉刺痛;于關節(jié)僵硬變形;盂面色黯黧;榆唇暗。舌脈:舌質紫暗或有瘀斑,苔膩,脈沉細澀或沉滑。具備主癥兩條;或主癥一條,次癥兩條,結合舌脈可診斷。化痰通絡,活血行瘀。雙合湯(《萬病回春》)(推薦使用;專家共識)薏苡仁,當歸,丹參,雞血藤,陳皮,骨碎補,川牛膝,皂刺,半夏,獨活,膽南星,僵蠶,地龍,白芥子,桃仁,紅花,莪術,全蝎,土鱉蟲,絡石藤,土貝母,蒼術,徐長卿,川芎。主癥:淤關節(jié)刺痛,疼痛部位固定不移;于疼痛夜甚。次癥:淤肢體麻木;于關節(jié)局部色暗;盂肌膚甲錯或干燥無澤。舌脈:舌質紫暗,有瘀斑或瘀點,苔薄白,脈沉細澀。具備主癥兩條;或主癥一條,次癥兩條,結合舌脈可診斷。活血化瘀,通絡止痛。身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)(推薦使用;證據(jù)級別:C)桃紅飲(《類證治裁》)(有選擇推薦使用;專家共識)川芎,烏梢蛇,蜈蚣,雞血藤,桃仁,沒藥,紅花,丹參,當歸,地龍,水蛭,姜黃,全蝎,土鱉蟲,穿山龍,伸筋草,蜂房,莪術,僵蠶,赤芍,三七,血竭。主癥:淤關節(jié)痠痛或隱痛,伴倦怠乏力;于面色不華。次癥:淤心悸氣短;于頭暈;盂爪甲色淡;榆食少納差。舌脈:舌質淡,苔薄,脈細弱或沉細無力。4具備主癥兩條;或主癥一條,次癥兩條,結合舌脈可診斷。益氣養(yǎng)血,通經活絡。黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)(推薦使用;證據(jù)級別:C)十全大補湯(《太平惠民和劑局方》)(推薦使用,專家共識)歸脾湯(《婦人良方》)(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:C)生地黃,熟地黃,雞血藤,當歸,白芍,黃芪,黨參,白術,茯苓,黃精,穿山龍,阿膠。主癥:淤關節(jié)疼痛,腫大或僵硬變形;于腰膝酸軟或腰背酸痛。次癥:淤足跟痛;于眩暈耳鳴;盂潮熱盜汗;榆尿頻,夜尿多。舌脈:舌質紅,苔白或少苔,脈細數(shù)。具備主癥兩條;或主癥一條,次癥兩條,結合舌脈可診斷。補益肝腎,蠲痹通絡。獨活寄生湯(《備急千金要方》)(推薦使用;證據(jù)級別:B);三痹湯(《校注婦人良方》)(推薦使用;證據(jù)級別:C);虎潛丸(《丹溪心法》)(有選擇推薦使用,證據(jù)級別:D)熟地黃,仙茅,淫羊藿,肉蓯蓉,補骨脂,牛膝,桑寄生,杜仲,續(xù)斷,骨碎補,龜甲膠,鹿銜草,巴戟天,狗脊,千年健,枸杞子,制首烏,女貞子,旱蓮草,山茱萸。主癥:淤關節(jié)腫大伴氣短乏力;于肌肉酸痛,口干眼澀。次癥:淤自汗或盜汗;于手足心熱;盂形體瘦弱,肌膚無澤;榆虛煩多夢。舌脈:舌質紅或有裂紋,苔少或無苔,脈沉細無力或細數(shù)無力。具備主癥兩條;或主癥一條,次癥兩條,結合舌脈可診斷。養(yǎng)陰益氣,通絡止痛。四神煎(《驗方新編》)(推薦使用;證據(jù)級別:B)。黃芪,黨參,白術,生地黃,山茱萸,太子參,白芍,山藥,薏苡仁,石斛,麥冬,北沙參。7現(xiàn)代方劑推薦主要由金銀花、土茯苓、丹參、莪術、生黃芪、萆薢、青風藤等組成,主要用于RA濕熱瘀阻證。臨床研究證實該方藥能降低RA疾病活動度,降低ESR、CRP等指標。(推薦使用;證據(jù)級別:B)5主要由生黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣組成,在減輕RA患者關節(jié)疼痛、緩解晨僵等方面具有一定療效。(推薦使用;證據(jù)級別:B)主要由羌活、生地黃、黃芩、制川烏、制附子、金雀根、羊蹄根等藥組成,可用于RA的辨病治療。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:B)主要由金銀花、當歸、玄參、甘草、白花蛇舌草、山慈菇、豨薟草、虎杖、土茯苓、白芍、威靈仙、萆薢等組成,能改善患者癥狀、體征,降低中醫(yī)證候積分、DAS28評分,主要用于RA濕熱痹阻證。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:B)主要由金銀花、土茯苓、黃柏、北豆根、土貝母、紅藤、蜂房、牡丹皮、赤芍、白芍、薏苡仁等藥物組成,能緩解關節(jié)癥狀,改善中醫(yī)證候及部分實驗室指標,主要用于RA濕熱痹阻證。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:B)主要由苦參、青風藤、萆薢、黃柏等藥物組成,能降低RA患者晨僵時間、關節(jié)壓痛指數(shù)、關節(jié)腫脹指數(shù)及疼痛VAS評分,主要用于RA濕熱痹阻證。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:C)主要由黃芪、白術、茯苓、當歸、白芍、川芎、熟地黃、雞血藤、續(xù)斷、牛膝、桑寄生、秦艽等藥組成,可用于RA伴有貧血的患者治療。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:C)主要由熟地黃、川續(xù)斷、淫羊藿、骨碎補、補骨脂、桂枝、白芍、知母、蒼術、麻黃、防風、威靈仙、伸筋草、牛膝等藥組成,主要用于RA腎虛寒盛證的治療,具有緩解癥狀、改善關節(jié)活動功能,降低ESR、CRP的效果,與MTX配伍具有協(xié)同作用。(推薦使用;證據(jù)級別:B)8中成藥選擇雷公藤多苷(TwHF)為中藥衛(wèi)矛科植物雷公藤的提取物,具有抗炎止痛、免疫抑制作用,可用于RA的辨病治療。臨床不良反應主要表現(xiàn)為消化道反應、血液系統(tǒng)損害及生殖系統(tǒng)損害三方面,因此,對于有生育需求的RA患者應慎用。用藥方法:口服,一次1~2片,一日3次。(推薦使用;證據(jù)級別:A)昆仙膠囊是由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子和菟絲子提取物所組成的復方制劑,具有抗炎止痛、免疫抑制作用,臨床起效較快。由于該藥物含有雷公藤,對于有生育需求的RA患者應慎用。用藥方法:口服,一次2粒,一日3次。建議飯中服,以減輕胃腸道不良反應,胃腸道不耐受者,可減量服用。(推薦使用;證據(jù)級別:A)白芍總苷(TGP)為中藥白芍的提取物,具有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調節(jié)及對肝細胞的保護作用,常與其他藥物聯(lián)合使用治療RA,其主要不良反應為腹瀉。用藥方法:口服,一次2粒,一日3次。(推薦使用;證據(jù)級別:A)正清風痛寧是由青風藤提取的青風藤總堿組成,其有效成分青風藤堿具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抑制肉芽6組織增生作用,不良反應為偶見皮膚過敏反應。用藥方法:口服,一次1~4片,一日3次。(推薦使用;證據(jù)級別:B)痹病系列藥是1983年9月全國第一屆痹病學術會議形成的系列處方,并通過國家七五攻關課題組研制而產生。濕熱痹顆粒由蒼術、忍冬藤、地龍、連翹、黃柏、薏苡仁、防風、川牛膝、萆薢、桑枝、防己、威靈仙組成,具有清熱利濕的功效,主要用于RA濕熱痹阻證的治療。用藥方法:開水沖服,每次1袋,一日3次。(推薦使用;證據(jù)級別:C)寒濕痹片由制附子、制川烏、黃芪、桂枝、麻黃、炒白術、當歸、白芍、威靈仙、木瓜、細辛、炙甘草組成,具有溫陽散寒、祛濕活血的功效,主要用于RA寒濕痹阻證的治療。用藥方法:口服,一次4片,一日3次。因該藥含有附子及烏頭,均含有烏頭堿,心血管疾病患者需慎用,不宜超量服用。(推薦使用;證據(jù)級別:C)尫痹片由生地黃、熟地黃、續(xù)斷、制附子、獨活、骨碎補、桂枝、淫羊藿、防風、威靈仙、皂刺、羊骨、白芍、制狗脊、知母、伸筋草、紅花組成,具有滋補肝腎、散寒祛濕的功效,主要用于RA肝腎虧虛、寒濕痹阻證的治療。用藥方法:口服,一次4片,一日3次。因該藥中有附子,含有烏頭堿,心血管疾病患者須慎用,不宜超量服用。(推薦使用;證據(jù)級別:B)瘀血痹膠囊由制乳香、威靈仙、紅花、丹參、制沒藥、川牛膝、川芎、當歸、姜黃、香附、炙黃芪組成,具有活血化瘀、通絡止痛的功效,主要用于RA瘀血痹阻證的治療。用藥方法:口服,一次6粒,一日3次。(推薦使用;證據(jù)級別:C)益腎蠲痹丸由骨碎補、熟地黃、當歸、徐長卿、土鱉蟲、僵蠶、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龍、炙烏蛇、延胡索、鹿銜草、淫羊藿、尋骨風、老鸛草、雞血藤、生地黃、虎杖、葎草組成,具有溫補腎陽、益腎壯督、搜風剔邪、蠲痹通絡的功效,用于RA腎陽不足證或痰瘀痹阻證的治療,臨床不良反應主要表現(xiàn)為胃腸道反應及皮膚瘙癢。用藥方法:口服,一次8~12g,一日3次。婦女月經期行經量多時停服;孕婦禁服;過敏體質和濕熱偏盛者慎服。(推薦使用;證據(jù)級別:B)痹祺膠囊由制馬錢子、地龍、黨參、茯苓、白術、甘草、川芎、丹參、三七、牛膝組成,具有益氣養(yǎng)血、祛風除濕、活血止痛的功效,用于RA氣血不足證。本藥含有馬錢子,若出現(xiàn)惡心、頭暈、口干癥狀應停止用藥。此外,服用該藥有血壓升高的報道,還可出現(xiàn)胃腸道反應和眩暈。用藥方法:EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(服),7)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(一次1),四妙丸)四妙丸由蒼術、牛膝、生薏苡仁、黃柏組成,具有清熱利濕、活血化瘀的功效,主要用于RA濕熱痹阻證。用藥方法:口服,一次6g,一日2~3次。(推薦使用;專家共識)新癀片是由腫節(jié)風、三七、人工牛黃、肖梵天花、珍珠層粉、吲哚美辛等組成的中西結合復方制證。用藥方法:口服,一次2~4片,一日3次;或外用,用冷開水調化證。用藥方法:口服,一次2~4片,一日3次;或外用,用冷開水調化,敷患處。因該藥含西藥吲哚美辛,口服時建議避免與其他非甾體抗炎藥聯(lián)合使用。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:D)7通痹膠囊由制馬錢子、金錢白花蛇、蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶、烏梢蛇、天麻、人參、黃芪、當歸、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、制附子、制川烏、薏苡仁、蒼術、炒白術、桃仁、紅花等藥物組成,具有滋補肝腎、祛寒除濕的功效,用于RA肝腎虧虛證、寒濕痹阻證。用藥方法:飯后服,一次1粒,一日2~3次。因通痹膠囊含馬錢子、朱砂、烏頭等成分,故肝腎功能不全者慎用,不宜長期或超量服用。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:C)盤龍七片由盤龍七、制川烏、制草烏、當歸、杜仲、秦艽、鐵棒錘、紅花、五加皮、牛膝、過山龍、丹參等二十九味藥物組成,具有活血化瘀、祛風祛濕、消腫止痛的功效,用于RA風濕痹阻證、瘀血阻絡證。用藥方法:一次3~4片,一日3次。因盤龍七片含有烏頭,不宜長期及超量服用,孕婦禁用,心血管病患者需慎用。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:C)祖師麻膏藥是一種傳統(tǒng)黑膏藥,主要成分為祖師麻,具有祛風除濕、活血止痛的功效,用于RA風濕痹阻證、寒濕痹阻證。用藥方法:外用,溫熱軟化后貼敷于患處。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:C)9外治療法適用于活動性RA,癥見:關節(jié)腫脹、疼痛,或痛有定處,關節(jié)屈伸不利,局部發(fā)熱或皮色發(fā)紅或暗紅。常用藥物:包括復方雷公藤外敷劑(由雷公藤、乳香、沒藥等組成),(推薦使用;證據(jù)級別:B);金黃膏(由大黃、蒼術、黃柏等組成),(有選擇推薦使用,證據(jù)級別:C)。利用藥物煎煮后所產生的蒸汽或泡洗關節(jié)局部,通過熏蒸機體達到治療目的的一種中醫(yī)外治療法,適用于RA所致的四肢腫脹、疼痛、功能障礙等,可根據(jù)證候類型擇方用藥(推薦使用;專家共識)。適用于RA所致的四肢腫脹、疼痛等,能擴張小動脈和毛細血管,改善局部血液循環(huán),可根據(jù)RA患者證候類型選方用藥,具有改善關節(jié)疼痛的效果。(推薦使用;證據(jù)級別:專家共識)常用穴位:風池、風府、風門、風市、腎俞、足三里、三陰交、內關、公孫。配穴:肩關節(jié)取天宗、肩髎、肩貞、肩內阿是穴,肘關節(jié)取曲池、尺澤穴,腕關節(jié)取陽池、外關、陽溪、腕骨穴,指關節(jié)取八邪穴,膝關節(jié)取陽陵泉、犢鼻、膝陽關、梁丘穴等(有選擇推薦使用;專家共識)。針刀微創(chuàng)治療能改善類風濕關節(jié)炎臨床癥狀,急性期以減張減壓、緩解疼痛為主,功能障礙期以松解粘連、解筋結、改善功能為主,針刀能較好地改善RA膝關節(jié)疼痛及功能評分。(推薦強度:有選擇推薦使用;證據(jù)級別:C);其次,對于RA腕關節(jié)病變亦能較好地改善關節(jié)疼痛、晨僵及功能障礙。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:C)蠟療能促進局部血液循環(huán),具有一定鎮(zhèn)痛作用,研究表明中藥蠟療可改善關節(jié)腫痛、晨僵等癥狀,具有降低炎癥指標的作用。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:C)可根據(jù)各部組織生理病理特點采用相宜的多種按摩手法,推拿按摩配合中藥可改善患者疼痛及晨僵癥狀。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別C)8按照中醫(yī)經絡學說將藥物直接貼敷穴位或阿是穴,亦可按風、寒、濕氣的偏重以及病變部位進行配穴。另外,可采用冬病夏治穴位貼敷(推薦使用;證據(jù)級別:B)、三九貼敷(推薦使用;證據(jù)級別:B)、春秋分穴位貼敷(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:C)等,作為RA的輔助治療。根據(jù)中醫(yī)辨證和經絡理論,選用中西藥物注入有關穴位,能起到減輕疼痛等作用。(有選擇推薦使用;證據(jù)級別:C)類風濕關節(jié)炎患者進行適當?shù)墓δ苠憻?能維持和恢復關節(jié)的功能,加強肌肉的力量,防止關節(jié)變形,并且能促進機體血液循環(huán),改善局部營養(yǎng)狀態(tài),有助于病情的緩解。急性期以休息為主,可做一些床上功能鍛煉,如關節(jié)的屈伸。穩(wěn)定期逐漸加強肢體功能鍛煉,以恢復關節(jié)功能。(推薦使用;專家共識)。類風濕關節(jié)炎病情纏綿,一些患者關節(jié)功能障礙,生活質量降低,導致患者有不同程度的心理障礙,及時有效的心理疏導十分必要。指導和幫助患者正確對待疾病,減輕病人心理上的壓力,同時爭取患者家屬的配合與協(xié)助,營造和諧的治療環(huán)境,恢復患者失調的心理,可促進病情好轉。(推薦使用;專家共識)整體來講,類風濕關節(jié)炎患者無嚴格飲食禁忌,可多食清淡、易消化食物;加強營養(yǎng),多食富含維生素食物;同時可適當限制糖、鹽的攝入。具體要根據(jù)患者的證型進行個體化飲食指導。(推薦使用;專家共識)類風濕關節(jié)炎患者在日常生活中,應注意避風寒濕,居住地應干燥、溫暖、向陽,同時注意保暖,多曬太陽,預防感冒。(推薦使用;專家共識)類風濕關節(jié)炎(尪痹)是一種慢性疾病,致殘率高,目前尚無根治方法;早期診斷、早期規(guī)范治療是病情控制的關鍵。良好的醫(yī)患溝通是延緩疾病進展的前提和條件,應提高患者對疾病的認識,了解治療方案,解除患者因精神與經濟壓力而產生的心理負擔,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。治療應以改善癥狀和體征,達到臨床緩解或低疾病活動,延緩關節(jié)破壞,減少并發(fā)癥,提高生活質量為目標。中醫(yī)治療以扶正祛邪,因人因時因地三因制宜為基本原則。病證結合是臨床治療的核心。辨證準確是臨床療效的關鍵,診斷要點應抓住主癥。在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中,同一患者在不同階段可呈現(xiàn)不同證候,具有證候個體化、動態(tài)演變的特點,臨床除出現(xiàn)單一證候,也可出現(xiàn)兩證或三證夾雜等復合證候。9治療方案選擇應充分考慮患者年齡、體質及生活環(huán)境,結合疾病分期、疾病活動度、疾病預后不良因素等進行中醫(yī)綜合治療方案或中西醫(yī)聯(lián)合方案選擇。治療全程應對患者進行病情評估,包括四診信息、疾病活動度、基于患者的報告結局(PRO)、系統(tǒng)性損害等;根據(jù)病情活動輕重及對治療方案的反應每1~3個月評估一次,根據(jù)評估結果進行治療方案的調整。中醫(yī)治法應根據(jù)癥狀體征,或攻或補、或清或溫、或攻補兼施、或寒溫并用等,內外兼治結合的綜合療法為最佳治療方案。治療方案中推薦的方藥是依據(jù)有效古方及具有循證研究證據(jù)的方藥,在此基礎上可根據(jù)癥狀體征進行加減。中醫(yī)用藥具有地域特點,在藥物劑量上沒有特別界定,可參考《中國藥典》。治療應以辨證用藥為主導,若能結合現(xiàn)代藥理學研究成果,配伍針對性較強的專用藥物,則可明顯增強療效,減輕毒副作用,進一步發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。正虛邪實是本病的基本病機,臨床治療在祛邪同時應注意扶正,即祛邪不宜攻伐過猛,以免損傷正氣;且扶正不宜峻補,以防邪氣壅滯。瘀血既是病理產物又是致病因素,貫穿于本病的始終,可采用活血化瘀、通絡止痛治療,活血藥復方、單味藥及注射劑對改善本病瘀血證候具有起效快、療效好的優(yōu)勢,但臨床要根據(jù)活血藥的不同藥性進行選用。久病入絡,病情頑固者可配伍藤類、蟲類藥物搜風通絡。脾胃失調、濕邪為患是本病病情遷延難愈的重要病因,加之長期藥物治療更易傷及脾胃,因此治療全程應注重健脾祛濕、顧護脾胃。臨床應用藥性竣猛、毒副作用較強的中藥時,應注意合理使用,密切觀察藥物的不良反應,降低藥物毒副作用。達到臨床緩解或低疾病活動時,減停藥物應在醫(yī)生指導下進行,中藥適合長期維持治療,可以調和臟腑氣血陰陽,減少疾病復發(fā)。治療全程應重視用藥安全性監(jiān)測,建議每1~3月檢查一次血尿常規(guī)、肝腎功能,關注心肺變化。在疾病全過程中應在醫(yī)生指導下開展關節(jié)康復訓練,保持關節(jié)功能。基于治未病理念的三伏貼、三九貼、春秋分穴位貼敷、膏方等治療可改善癥狀,減少疾病復發(fā)。預防調攝應遵循未病先防、既病防變、瘥后防復的原則,順應四時節(jié)氣,正確指導患者生活起居、飲食宜忌和情志調攝等,提高機體的抗病能力,延緩疾病的進展。12指南的制定方法計劃書主要包括以下幾個方面:指南制定的背景、原理、目的和目標、適用人群和范圍、項目組成員和顧問團隊、構建臨床問題、系統(tǒng)評價實施步驟、證據(jù)評價和推薦體系、撰寫人員和指南體例要求、外審流程、公示方式、更新計劃等。通過制作問卷、訪談、會議等形式分析目前西醫(yī)診療方案、流程,發(fā)現(xiàn)目前治療中存在的問題、不足、待優(yōu)化之處,提出中醫(yī)藥可以單獨或目前治療方案聯(lián)合應用發(fā)揮治療優(yōu)勢的疾病分期等,通過向工作在臨床一線的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及博士生等發(fā)放調查問卷,整理形成第一輪臨床問題。本指南通過第一輪調查問卷,合并表述相近或內涵相似的臨床問題,得出45個臨床問題。通過進一步整理合并,結合臨床實踐,采訪中西醫(yī)風濕病專家及指南顧問,形成28個臨床問題,由工作在臨床一線的風濕病專家對臨床問題按重要程度進行打分,并對相關臨床問題進行專家討論,確定共識,最終確定15個作為本指南主要研究的臨床問題。臨床問題的構成應用國際上通用的PICO方式,P—研究對象:類風濕關節(jié)炎患者;I—干預措施:目前國內外中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎的常用方式及手段,包括中藥湯劑、單味藥、中藥單體、穴位貼敷、針灸療法、推拿按摩療法、中藥泡洗或熏蒸療法、針刀療法、膏方、蠟療、中藥外敷療法、穴位注射療法、中藥離子導入等;C—對照措施:西醫(yī)常規(guī)治療措施,使用甲氨蝶呤、來氟米特、硫酸羥氯喹、柳氮磺吡啶等免疫抑制劑單用或聯(lián)合使用;O—結局指標:類風濕關節(jié)炎的疾病活動情況(DAS28);類風濕關節(jié)炎的臨床緩解率(ACR20、ACR50、ACR70);類風濕關節(jié)炎的致殘率;藥物相關不良反應等。包括電子檢索和手工檢索。手工檢索:古籍文獻、重要的過期期刊以及發(fā)布的標準化文件和出版物。電子檢索:相關文獻數(shù)據(jù)庫。本指南的循證醫(yī)學證據(jù)來源主要為國內外常用的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫和業(yè)內公認的、權威的醫(yī)學文獻資料。用于證據(jù)檢索的中文數(shù)據(jù)來源主要有:中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(WANFANGMED)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(Sinomed);外文數(shù)據(jù)庫主要有:MEDLINE、美國國立指南庫(NGC)用于相關指南的檢索,考克藍圖書館(CochraneLibrary)用于系統(tǒng)綜述、meta分析等文獻的檢索。缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持,或無法采用循證醫(yī)學證據(jù)分級方法推薦的臨床問題文獻檢索內容為:已關的中醫(yī)藥推薦意見。檢索詞主要分為三大類:淤疾病相關的檢索詞,包括ICD-10中公布的規(guī)范的西醫(yī)病名,與之對應的所有西醫(yī)臨床慣用名,如類風濕關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、類風濕等,與之對應的中醫(yī)病名、中醫(yī)臨床慣用名,如尫痹、痹病、歷節(jié)等;于干預措施相關的檢索詞,需全面檢索中醫(yī)藥單獨或聯(lián)合應用作為干預措施的文獻,如中西醫(yī)結合、中藥治療、中成藥治療、降低疾病活動度等;盂研究類型相關的檢索詞:包括系統(tǒng)綜述、Meta分析、隨機對照試驗、非隨機對照試驗、觀察性研究等相關的檢索詞。進行了主題詞標引的數(shù)據(jù)庫采取主題詞與自由詞聯(lián)合檢索;未進行主題詞標引的數(shù)據(jù)庫,可以采用高級檢索或主題檢索的方式(含標題、關鍵詞、摘要)進行檢索。檢索詞之間通過布式檢索的方式進行組合。檢索自建庫以來的所有類風濕關節(jié)炎的相關文獻及部分相關古代文獻。淤明確診斷為類風濕關節(jié)炎,診斷標準為1987年ARA或2010年ACR/EULAR分類標準;于干預措施為中醫(yī)藥療法,包括中藥湯劑、單味藥、中藥單體、中醫(yī)非藥物療法等單用或與西藥聯(lián)合應用;盂對照措施為免疫抑制劑單用或聯(lián)合使用;榆既往頒布的RA指南、診療規(guī)范、臨床路徑等;榆RA治療的系統(tǒng)綜述、meta分析;虞研究設計類型不做限定。干預措施和對照措施均為中醫(yī)藥療法。為保證評價結果的客觀、公正,采取“分別評價、一致通過、存疑討論冶的辦法進行文獻質量的評估。每篇文獻由2人分別進行單獨評價,如果二者評價的結果一致,則按照二者共同的評價結果進行文獻質量評估登記;如果二者評價結論不同,并在討論后仍然未能達成一致意見,則作為質量存疑文獻,在課題組工作會議上集體討論決定。最后形成制作指南推薦意見決策表和證據(jù)質量總結表。基于證據(jù),召開四輪專家會議,依照德菲爾法形成專家共識,最終成為推薦意見。遴選的共識成員包括風濕病臨床一線專家:中醫(yī)醫(yī)師、西醫(yī)醫(yī)師、中西醫(yī)結合醫(yī)師;方法學專家:循證醫(yī)學專家;患者1名;醫(yī)療管理人員3名;藥學專家1名;護理人員1名。根據(jù)文獻證據(jù),制作指南推薦意見調查表,采用面對面專家打分法,逐條確定推薦意見及強度,在共識過程中,凡是對某項治療措施推薦人數(shù)超過總人數(shù)的80%,則為推薦使用;推薦人數(shù)在>60%且臆80%,則為有選擇推薦使用。本指南最終進行了201人次的調研,通過四輪德爾菲法共識問卷調研結合面對面共識會議法達成指南的共識內容。根據(jù)文獻證據(jù),制作指南推薦意見決策表和證據(jù)質量總結表,采用面對面專家打分法,逐條確定推薦意見和強度,將多元化的決議進行整合。專家共識的實施:第一輪主要針對指南的內容進行評價;第二輪主要對基于證據(jù)評價的所有治療措施進行評價;第三輪主要針對藥物的適用范圍進行評價;第四輪對治療策略進行評價。經過四輪德爾菲法,以及廣泛征求意見之后,達成專家共識。研究之間異質性過大,無法進行meta分析,故只進行了單一研究的GRADE評價分析,對于GRADE的五條降級因素,除“不一致性冶無法適用外,其他條目均進行了評價。研究最終有三個證據(jù)質量評價結果為“A冶,其他均為B級、C級阻、寒濕痹阻、濕熱痹阻、痰瘀痹阻、瘀血阻絡、氣血兩虛、肝腎不足、氣陰兩虛。本指南草案經指南制定工作組討論、修改,形成指南征求意見稿后,向本指南顧問委員會征詢意見,并組織了4次專家論證會,廣泛征求臨床一線醫(yī)師、方法學專家、患者、醫(yī)療管理人員、護理人員的意見,并進行了面對面訪談。于2017年6月在中華中醫(yī)藥學會網站開展了為期2周的公開征求意見。征求意見稿修訂后,中華中醫(yī)藥學會組織專家審查,進一步完善為指南報批稿,報送中華中醫(yī)藥學會審批、發(fā)布。全國各級醫(yī)院中具有風濕病專科的單位及從事風濕病診療工作的醫(yī)務人員。在中華中醫(yī)藥學會領導下,由中華中醫(yī)藥學會風濕病分會統(tǒng)一部署,依托各省市中醫(yī)藥學會風濕病專業(yè)委員開展《類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南》的推廣工作;成立《類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南》專家宣講團,并對參與宣講的專家進行統(tǒng)一培訓,確保宣講專家深入理解指南內容,并能結合臨床診療實際,正確解讀指南;由風濕病分會組織專家,針對類風濕關節(jié)炎的辨證診療難點、治療方案、中成藥使用、治療策略等,統(tǒng)一制作指南宣講的幻燈片;借助全國及各省市中醫(yī)藥學會組織的學術年會、研討會、培訓班,并充分利用社會力量,進行指南的推廣工作。根據(jù)《中華中醫(yī)藥學會團體標準管理辦法》,擬2~3年更新,更新的內容取決于指南發(fā)布后,新的研究證據(jù)的出現(xiàn),證據(jù)變化對指南推薦意見的影響。附錄A(資料性附錄)RA國際分類標準踝和跖趾關節(jié))中,至少3個關節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液,持續(xù)至少6周。2郾3個或3個以上關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎。14個關節(jié)區(qū)(踝和跖趾關節(jié))中,至少3個關節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液,持續(xù)至少6周。EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(3郾手關節(jié)炎。腕關),4郾對稱性手關節(jié)炎)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(、掌指關節(jié)或),持續(xù)至少6周)側指間關節(jié)至少有一個區(qū)域腫脹6周或以上。鈣或受累關節(jié)臨近有明顯脫鈣。EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(5郾類風濕結),6郾X線改變)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(。位于骨突起部位、伸肌表面或關),手X線片應具有典型的類風濕關節(jié))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(節(jié)),改)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(旁),變)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(皮),必)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(下),須)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(結),包)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(節(jié)。),括)骨侵蝕或肯定的關節(jié)局限性脫鈣或受累關節(jié)臨近有明顯脫鈣。具備上述4項或具備上述4項或4項以上即可診斷。目標人群:至少一個關節(jié)明確臨床滑膜炎(關節(jié)腫脹);其他原因無法解釋的滑膜炎;患者如果按下列標準評分6分或以上,可確診類風濕關節(jié)炎。1個大關節(jié)(0分)1個大關節(jié)(0分)1~3個小關節(jié)(有或沒有大關節(jié))(2分)4~10個小關節(jié)(有或沒有大關節(jié))(3分)超過10個關節(jié)(至少一個小關節(jié))(5分)RF和ACPA陰性(0RF和ACPA陰性(0分)RF和ACPA,至少有一項是低滴度陽性(2分)RF和ACPA,至少有一項是高滴度陽性(3分)CRP和ESR均正常(0分)CRP和ESR均正常(0分)CRP和ESR異常(1分)逸6周(1分)注:大關節(jié):肩關節(jié)、肘關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié);小關節(jié):掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、第2~5跖趾關節(jié)、拇指指間關節(jié)和腕關節(jié);a~d項,取符合條件的最高分(如患者有5個小關節(jié)和4個大關節(jié)受累,評分為3分);陰性:低于或等于當?shù)貙嶒炇艺Ｖ瞪舷?低滴度陽性:高于正常值上限,但低于正常值上限3倍;高滴度陽性:高于正常值上限3倍;如RF為定性檢測,陽性結果應視為低滴度陽性;ACPA:抗瓜氨酸蛋白抗體。附錄B(資料性附錄)病情評估及療效評價以28個關節(jié)腫脹數(shù)(SIC)和關節(jié)壓痛數(shù)(TJC)、ESR(或CRP)、基于視覺模擬標尺(VAS)對于整體健康狀況(GH)的評估。28個關節(jié)包含肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(2),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(中度活),EULAR)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(動),反)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up12(評分),SDAI)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up12(低),和)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up12(介),臨)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up12(于),床)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up12(6),疾)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up12(與),病)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up12(2之間),動指數(shù))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up12(為效),CDA)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(2),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(中度活),EULAR)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(動),反)SDAI是傳統(tǒng)的5個核心變量的數(shù)值總和:SJC、TJC(同于DAS28的28個關節(jié)數(shù))、患者對疾病活動性的整體評估(PGA)、評價者對疾病活動性的整體評估(EGA)、CRP水平。除缺少CRP外,其余均相同的指數(shù)CDAI作為臨床判斷標準更簡便實用,更適用于RA的日常評估。二者計算公式:CDAI和SDAI均與DAS28高度相關,且兩者均劃分了疾病活動分期的截止點[SDAI:緩解(臆動(>2郾8且臆10)、中度活動(>10且臆22)、高度活動(>22),其與關節(jié)破壞程動(>2郾8且臆10)、中度活動(>10且臆22)、高度活動(>22),其與關節(jié)破壞程在過去的一周內您進行下述活動無困難0稍有困難1很困難2不能進行3穿衣和梳洗1能自己穿衣嗎?包括系鞋帶/紐扣?2能自己梳頭嗎?起身3能從無扶手的椅子中直接站起來嗎?4能自己上床/下床嗎?飲食5能拿筷子嗎?6能將裝滿水的杯子送到嘴邊嗎?7能開啟未啟封的易拉罐嗎?續(xù)表在過去的一周內您進行下述活動無困難0稍有困難1很困難2不能進行3行走8能出門在平路上行走嗎?9能上五個樓梯臺階嗎?個人衛(wèi)生10能自己洗澡并擦干身體嗎?11能洗盆浴嗎?12能自己上廁所嗎?觸物13彎腰拾起地上東西?14伸手摘下衣架上的衣帽?握物15能用鑰匙開門嗎?16能打開已打開過的罐頭瓶嗎?17能開關水龍頭嗎?活動18能出門到商店購物嗎?19能上下公共汽車或出租車嗎?20能做家務嗎,如掃地、收拾房間、洗菜?B.5患者報告臨床結局陰完全沒有陰疼痛較輕陰疼痛較重陰完全沒有陰疼痛較輕陰疼痛較重,可以忍受陰疼痛很重,難以忍受EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(您),無)感覺關EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(節(jié)),陰)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(腫),很)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(脹),輕)程度EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(如),陰)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(何),較)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(?),重)陰極重陰不熱陰觸摸有熱感,但不覺發(fā)熱陰觸摸熱,且自覺發(fā)熱4郾與其他關節(jié)相比陰不熱陰觸摸有熱感,但不覺發(fā)熱陰觸摸熱,且自覺發(fā)熱陰觸摸熱,且關節(jié)局部紅熱陰無困難陰有困難陰很困難陰完全不能5郾您上肢關節(jié)活動(端碗、提物陰無困難陰有困難陰很困難陰完全不能EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(您),無)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(下),困)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(肢),難)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(活),陰)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(動),有)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(上下樓梯),陰很困難)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up5(有),能)陰無疲勞陰有疲勞陰很疲勞陰非常疲勞,不能干任何事陰無疲勞陰有疲勞陰很疲勞陰非常疲勞,不能干任何事陰無陰偶爾陰無陰偶爾陰經常陰幾乎總是陰很好陰有點差陰很差陰一點胃口都沒有陰幾乎沒有陰偶爾陰幾乎沒有陰偶爾陰常常陰幾乎總是陰無困難陰有困難陰很困難陰完全不能陰無困難陰有困難陰很困難陰完全不能雙手X線關節(jié)間隙狹窄評分標準正常部分狹窄普遍狹窄,有>50%原有關節(jié)間隙留存普遍狹窄,<50%原有關節(jié)間隙留存或關節(jié)半脫位關節(jié)強直或關節(jié)脫位雙手X線關節(jié)骨侵蝕評分標準正常散在的骨皮質破壞侵蝕<50%的任何一側關節(jié)面的侵蝕>50%的任何一側關節(jié)面的侵蝕關節(jié)完全侵蝕破壞意義:主要評價RA患者近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)的侵蝕和關節(jié)間隙情況。特征性的侵蝕破壞或對稱性關節(jié)間隙變窄常提示病灶所在部位,這種征象的假陽性率很低。LAR-OMERACT腕關節(jié)、掌指關節(jié)MRI圖譜校準評分。LAR-OMERACT腕關節(jié)、掌指關節(jié)MRI圖譜校準評分。滑膜炎:腕關節(jié)滑膜炎評價部位包括遠端橈尺關節(jié)、橈腕關節(jié)、腕骨間及腕掌關節(jié)(第一腕掌關節(jié)除外),掌指關節(jié)滑膜炎包括2~5掌指關節(jié)。根據(jù)滑膜增生強化程度進行半定量分級,3處腕關節(jié)最高計9分,4處掌指關節(jié)最高計12分,具體評分方法如下:0分:不強化,無明顯強化;1分:輕度滑膜炎,滑膜總體積或厚度的1/3強化;2分:中度滑膜炎,滑膜總體積或厚度的2/3強化;3分:重度滑膜炎,滑膜總體積或厚度的全層均強化。骨侵蝕:腕和掌指關節(jié)共計23處:腕15處,即橈骨遠端、尺骨遠端、掌骨近端5處和腕8處;掌指關節(jié)8處,即2~5掌骨遠端和近節(jié)指骨近端。根據(jù)骨侵蝕占被評價骨的容積進行評分,腕骨被評價骨容積為其整塊骨頭,其他長骨,被評價骨容積從其關節(jié)面(如關節(jié)面缺失,取其估計的最佳位置)至深1cm處。具體評分標準如下:評分侵蝕程度評分侵蝕程度無侵蝕骨髓水腫:根據(jù)骨髓水腫占骨體積的比例評價每塊骨,共23處,腕15處,即橈骨遠端、尺骨遠端、掌骨近端5處和腕骨8處;掌指關節(jié)8處,即2~5掌骨遠端和近節(jié)指骨近端。腕骨評價整塊骨骼,長骨評價從關節(jié)面至深度1cm處。0分:無骨髓水腫;1分:水腫體積為1%~33%;2分為對RA最常累及的7個關節(jié)采用半定量評分法,評估內容包括四個方面:關節(jié)滲出、滑膜炎癥、骨侵蝕及滑膜層的血流(采用能量多普勒評估)。根據(jù)病變的嚴重程度不同,上述每項都分為4級(0~3)。具體內容如下:關節(jié)部位關節(jié)個數(shù)(n)包含關節(jié)名稱手指4腳趾2腕關節(jié)1腕關節(jié)滑膜增厚分級:0級未見增生滑膜;玉級為可辨認的最小滑膜組織,即填充關節(jié)周圍骨之間,不超過骨面最高點連線;域級為滑膜組織增厚并超過骨面最高點連線,但不超過骨干;芋級:增厚的滑膜組織超過骨面最高點連線,并延伸超過一側骨干?；妊餍盘柗旨?0級滑膜內無血流信號;玉級為增生的滑膜內見點狀彩色血流信號;域級為增生的滑膜內見充盈面積不到滑膜面積一半的條狀彩色血流信號;芋級為增生的滑膜內見條狀豐富彩色血流信號,充盈面積為滑膜面積一半以上甚至被彩色血流信號充填。骨侵蝕分級:0級骨表面光滑、平整、未見骨質破壞;玉級為骨表面毛糙、欠平整,未見明顯骨質連續(xù)性中斷或缺失,骨質輕度破壞;域級為兩平面探及骨表面連續(xù)性中斷或缺失,骨質中度破壞;芋級為骨表面凹凸不平,骨質嚴重受損,骨質廣泛破壞。關節(jié)積液分級:0級無積液;玉級為微量積液;域級為較多量積液,關節(jié)囊無腫脹;芋級為大量積液,范圍廣泛,可見關節(jié)囊腫脹。(資料性附錄)常用方劑組成羌活勝濕湯(《內外傷辨惑論》):羌活獨活藁本防風甘草川芎酒洗蔓荊子蠲痹湯(《醫(yī)學心悟》):秦艽羌活獨活乳香木香桂心川芎當歸桑枝甘草海風藤大秦艽湯(《素問病機氣宜保命集》):秦艽甘草當歸白芍細辛川芎羌活防風黃芩石膏白芷白術生地黃熟地黃白茯苓獨活烏頭湯(《金匱要略》):川烏麻黃芍藥炙黃芪甘草桂枝芍藥知母湯(《金匱要略》):桂枝芍藥甘草麻黃生姜白術知母防風附子黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》):黃芪桂枝芍藥生姜大棗麻黃附子細辛湯(《傷寒論》):麻黃細辛炮附子宣痹湯(《溫病條辨》):防己杏仁滑石連翹山梔薏苡仁半夏晚蠶砂赤小豆當歸拈痛湯(《蘭室秘藏》):羌活防風升麻葛根白術蒼術當歸身人參甘草苦參(酒浸)黃芩(炒)知母(酒洗)茵陳(酒炒)豬苓澤瀉二妙散(《丹溪心法》):黃柏(炒)蒼術(米泔浸炒)雙合湯(《萬病回春》):桃仁紅花甘草當歸白芍陳皮白芥子半夏生地黃茯苓生姜身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》):秦艽川芎桃仁紅花甘草羌活沒藥當歸五靈脂香附牛膝地龍當歸四逆湯(《傷寒論》):當歸桂枝芍藥細辛通草大棗炙甘草桃紅飲(《類證治裁》):桃仁紅花川芎當歸尾威靈仙十全大補湯(《太平惠民和劑局方》):人參肉桂(去粗皮,不見火)地黃(洗酒,蒸,焙)茯苓(焙)白術(焙)甘草(炙)黃芪(去蘆)川芎當歸(洗,去蘆)白芍歸脾湯(《婦人良方》):人參黃芪炒白術茯神炙甘草當歸龍眼肉炒棗仁遠志木香生姜大棗獨活寄生湯(《備急千金要方》):獨活桑寄生杜仲牛膝細辛秦艽茯苓肉桂心防風川芎人參甘草當歸芍藥干地黃三痹湯(《校注婦人良方》):獨活秦艽川芎熟地黃白芍肉桂茯苓防風細辛當歸杜仲牛膝甘草人參黃芪續(xù)斷生姜二仙湯(《婦產科學》):仙茅淫羊藿當歸黃柏巴戟天知母虎潛丸(《丹溪心法》):黃柏(酒炒)龜甲(酒炙)知母(酒炒)熟地黃陳皮白芍鎖陽虎骨(狗骨代)干姜四神煎(《驗方新編》):生黃芪遠志肉牛膝石斛金銀花礎醫(yī)學雜志,2002,8(8):63.EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8([),[)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(1),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(]李幼),]王承)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(平),德)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(,楊克),,沈丕)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(虎),安)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(郾循證醫(yī)學[M].),,胡蔭奇郾實用中)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(北京:),醫(yī)風濕)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(人民),病學)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(衛(wèi)生),[M])出EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(版社),北京)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(,),:)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(2014.),人民衛(wèi))生出版社,EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up16([),[)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up16(4),5)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up16(]),])EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up16([),A)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up0(a),i)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up0(u),u)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(20),Ve)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(1),e)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(0),n)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(ep;62),KRang)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(9),a)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(:),,)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(2),J)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(5),e)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(6),o)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(9),n)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(-),li)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(8),m)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(d),o)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(oi),on)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(10),D)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(1),e)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(002/ar),shKha)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(27),na)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(4),et)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(1640),Davi)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(d),T)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(o),郾)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(i:),F)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(10),lso)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(3),J)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(6),e)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(/a),nn)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(006),J郾A)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(0),d)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(6),e)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(5),rs)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(8),o)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up8(3),n)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(J),a)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(S),it)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(m),is)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(olen),for)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(,),u)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(F),e)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(C),n)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(,),c)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(B),n)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(r),i)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(e),c)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(e),a)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(dv),lp)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(e),r)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(ld),ac)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(M),ce)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(H),R)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(S),u)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(chiff),mato)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(et),gy)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(a),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(A),3)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(mp),42:)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(fi),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(e),4)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(d),4)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(ease),257)[J].中醫(yī)雜志,2009,[J].中醫(yī)雜志,2009,50(6):503-506.新醫(yī)學信息,2015,55(15):64.新醫(yī)學信息,2015,55(15):64.[18]田河水,李向錄郾桂枝芍藥知母湯加減治療類風濕性關節(jié)炎136例療效觀察[[18]田河水,李向錄郾桂枝芍藥知母湯加減治療類風濕性關節(jié)炎136例療效觀察[J],中國中醫(yī)基[19]劉源,張錕,郭艷幸,等郾四妙散合宣痹湯聯(lián)合西藥治療濕熱型類風濕性關節(jié)炎35例臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結合雜志,2016,11(6):800-803.[20]陳小朋,李滿意,李堅郾當歸拈痛湯治療濕熱痹阻型類風濕關節(jié)炎50例,中醫(yī)臨床雜志,[22]杜健,楊銘,李成郾身痛逐瘀湯治療類風濕關節(jié)炎瘀血阻絡證的臨床觀察[J],黑龍江中醫(yī)[24]王成福,張紅梅郾黃芪桂枝五物湯治療類風濕關節(jié)炎58例[[24]王成福,張紅梅郾黃芪桂枝五物湯治療類風濕關節(jié)炎58例[J].實用中醫(yī)內科雜志2004,18(5):434.[26]溫偉強,黃勝光,譚寧,等郾[26]溫偉強,黃勝光,譚寧,等郾獨活寄生湯和歸脾湯分別聯(lián)合西藥治療類風濕關節(jié)炎貧血的對照[27]馬晴,薛鸞郾獨活寄生湯治療類風濕性關節(jié)炎臨床療效的Meta分析,職業(yè)與健康,2014,30[28]紀德鳳,張春芳郾三痹湯治療類風濕關節(jié)炎的Meta分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,12[30]曹煒,張華東,劉宏瀟,等郾四神煎治療類風濕關節(jié)炎50例臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥大學[29]何桂蘭郾虎潛丸治療類風濕關節(jié)炎[30]曹煒,張華東,劉宏瀟,等郾四神煎治療類風濕關節(jié)炎50例臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合雜志,2010,5(7);588-592.[32]姜泉,曹煒,唐曉頗,等郾清熱活血方藥治療活動期類風濕關節(jié)炎的臨床療效觀察[J].世界[35]劉健,徐桂琴郾新風膠囊治療類風濕關節(jié)炎臨床療效的系統(tǒng)評價[J].中醫(yī)藥臨床雜志,合學報,2010,8(1):合學報,2010,8(1):35-39.醫(yī)結合雜志,2010,30(3):[37]周彩云,唐今揚,房定亞,等郾四妙消痹湯治療類風濕關節(jié)炎活動期臨床研究[J].中國中西[38]孫素平,周翠英,樊冰郾痹速清合劑治療活動期類風濕性關節(jié)炎的臨床研究[J].山東中醫(yī)雜[39]范為民,李艷郾清絡飲加味治療類風濕性關節(jié)炎臨床觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志,2016,32[40]溫偉強,黃勝光,譚寧[41]王建明,陶慶文,張英澤,等郾補腎祛寒治尪湯聯(lián)合甲氨喋呤治療類風濕關節(jié)炎腎虛寒盛證的療效與安全性評價[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2013,33(5):614-618.