肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷與臨床處理策略四川大學(xué)華西醫(yī)院李為民病例患者女性，71歲。反復(fù)咳嗽、咳痰10+年，發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)3+年。磨玻璃結(jié)節(jié)影大小無(wú)明顯變化，但有由單純型磨玻璃結(jié)節(jié)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲湍ゲＡЫY(jié)節(jié)，且內(nèi)部實(shí)性成份增多。診斷？處理？2可編輯課件PPT內(nèi)容磨玻璃結(jié)節(jié)相關(guān)概念磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征磨玻璃結(jié)節(jié)的病理類型磨玻璃結(jié)節(jié)的處理策略3可編輯課件PPT磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)概念4可編輯課件PPT定義磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表現(xiàn)：肺內(nèi)淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。

非特異性征象，CT層厚對(duì)病灶顯示影響明顯，應(yīng)作HRCT。病理基礎(chǔ)：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細(xì)胞、滲出液及組織碎片。磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glassnodule,GGN）：

以GGO為主要特點(diǎn)的肺部結(jié)節(jié)。5可編輯課件PPTSPN：?jiǎn)我坏?、邊界清楚的、影像不透明的、直徑?cm，周圍為含氣肺組織所包繞的病變無(wú)肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)

（solitarypulmonarynodule,SPN）6可編輯課件PPT磨玻璃結(jié)節(jié)分類成分（是否含實(shí)性成分）：?jiǎn)渭冃?完全性GGN（pureGGNs,pGGN）：結(jié)節(jié)內(nèi)完全無(wú)實(shí)性組織成分。混合性/部分實(shí)性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）：結(jié)節(jié)內(nèi)含有實(shí)性組織成分分布：

局限性、彌漫性（嚴(yán)格意義上非“結(jié)節(jié)”）

時(shí)間：

一過(guò)性、持續(xù)性7可編輯課件PPT（1）單純性與混合性GGNpGGN：無(wú)實(shí)性成分8可編輯課件PPTmGGN：灶性實(shí)性成分9可編輯課件PPT（2）彌漫性與局限性GGN彌漫性

主要見(jiàn)于：肺炎：過(guò)敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出血肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等10可編輯課件PPT11可編輯課件PPT局限性GGN：?jiǎn)伟l(fā)多發(fā)12可編輯課件PPT（3）一過(guò)性與持續(xù)性GGN一過(guò)性GGN：一過(guò)性GGN主要見(jiàn)于：炎性疾病灶性出血灶性水GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%-70%為一過(guò)性。FelixL,etal.EurJRadiol2011;77:410-6.LeeSM,etal.Radiology2010;255:242-51.13可編輯課件PPT一過(guò)性GGN：14可編輯課件PPT持續(xù)性GGN：良性：局灶性肺纖維化15可編輯課件PPT持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化9例局灶性肺纖維化的影像學(xué)特征：性質(zhì)：8例（88.9%）為pGGN；大?。?1.5mm（4.8mm~25.5mm）；形狀：55.6%（5例）圓形，僅1例(11.1%)為多邊形；邊緣：

55.6%（5例）光滑，僅1例(11.1%)有毛刺；復(fù)查：無(wú)變化。ParkCM,etal.EurRadiol

2007;17:2325-31.

16可編輯課件PPT持續(xù)性GGN：肺腺癌原位癌相對(duì)少見(jiàn)表現(xiàn)：mGGN。17可編輯課件PPT磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌的關(guān)系18可編輯課件PPT磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌研究者例數(shù)肺癌惡性率時(shí)間KinHY494075%2007Nakata432660.5%2003Nakajina201260%2013蔣磊11763.6%2008Henschke441534%200219可編輯課件PPT磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征與肺癌關(guān)系影像學(xué)特征單純性GGN惡性良性混合性GGN惡性良性直徑>8mm90.9%28%52.8%12.5%支氣管含氣征63.6%16%91.7%75%空泡征18.2%8%50%12.5%分葉征63.6%8%94.4%62.5%毛刺征18.2%4%55.6%50%#####20可編輯課件PPT惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)大小對(duì)良惡性鑒別具有重要意義。病灶越大，惡性可能性越大，直徑＞10mm的GGN惡性明顯多于良性。內(nèi)部結(jié)構(gòu)含實(shí)性成分GGN惡性率占93%，通常實(shí)性成分比例越高，則惡性越大；空泡征和細(xì)支氣管充氣征（BAC）。形態(tài)與邊緣形態(tài)為圓形或類圓形較其他形狀者惡性可能性更大；分葉征和毛刺征。鄰近結(jié)構(gòu)血管集束征、胸膜凹陷征。定期隨訪體積增大、密度增高或出現(xiàn)實(shí)性成分22可編輯課件PPT魔玻璃結(jié)節(jié)與肺癌GGN的惡性概率較實(shí)性結(jié)節(jié)更高肺癌篩查中34%GGN為惡性（pGGN18%，mGGN63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性；回顧性分析中75%pGGN為惡性。GGN提示惡性的征象：直徑>8mm空泡征分葉征

OdaS,etal.EurRadiol2009;19:552-60.HenschkeCI,etal.AmJRoentgenol2002;178:1053-7.KimHY,etal.Radiology2007;245:267-75.23可編輯課件PPTGGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系24可編輯課件PPTCT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科分類：

浸潤(rùn)前病變不典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）

貼壁生長(zhǎng)為主，直徑≤3cm，浸潤(rùn)≤5mm浸潤(rùn)性腺癌貼壁生長(zhǎng)為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實(shí)性為主變異型浸潤(rùn)性腺癌TravisWD,etal.

JThoracOncol2011;6:244-85.25可編輯課件PPT不典型腺瘤樣增生（AAH）AAH的典型HRCT表現(xiàn)：pGGN；直徑一般<5mm（少數(shù)可達(dá)10mm-20mm）；形態(tài)規(guī)則。AAH的預(yù)后：AAH進(jìn)展緩慢，預(yù)后很好，5年生存率100%，甚至有報(bào)道認(rèn)為可不臨床干預(yù)。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.

ParkCM,etal.KoreanJRadiol2006;7:80-6.26可編輯課件PPT

AAH：pGGN；<5mm；形態(tài)規(guī)則。27可編輯課件PPT

AAH的相對(duì)少見(jiàn)表現(xiàn)：直徑>10mm；但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實(shí)性病灶。28可編輯課件PPT原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN，密度較AAH略高；直徑一般>5mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的預(yù)后：很好，手術(shù)切除后5年生存率達(dá)100%。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.YangZG,etal.AmJRoentgenol2001;175:1399-1407.29可編輯課件PPT30可編輯課件PPT微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）：直徑≤3cm，浸潤(rùn)≤5mm，亦多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN或以磨玻璃影為主的mGGN，實(shí)性成分位于病變中央，≤5mm；直徑一般>10mm。MIA的預(yù)后：與原位癌類似，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.31可編輯課件PPT32可編輯課件PPT以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤(rùn)性腺癌MIA）病理上均無(wú)明顯浸潤(rùn)，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見(jiàn)下例）；因腫瘤無(wú)明顯浸潤(rùn)，故預(yù)后均較好，5年生存率幾乎都可達(dá)100%。33可編輯課件PPT以上三種病變存在于同一61歲女性患者：均表現(xiàn)為pGGN；直徑、密度逐漸增大。pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mm34可編輯課件PPT浸潤(rùn)性腺癌：貼壁生長(zhǎng)為主貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，但至少一個(gè)浸潤(rùn)灶>5mm，HRCT表現(xiàn)為：部分實(shí)性（mGGN）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，很少為pGGN。預(yù)后：結(jié)節(jié)中pGGO部分為貼壁生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞，實(shí)性部分為浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞，因此，實(shí)性病灶的比例越小，患者預(yù)后越好。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.35可編輯課件PPT36可編輯課件PPT貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌少見(jiàn)表現(xiàn)：pGGN。37可編輯課件PPT其它類型浸潤(rùn)性腺癌腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實(shí)性為主HRCT表現(xiàn)：

實(shí)性或以實(shí)性為主的結(jié)節(jié)/腫塊。預(yù)后：較以貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)

性腺癌差。38可編輯課件PPT實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊39可編輯課件PPTGGN的臨床處理策略40可編輯課件PPTGGN的臨床處理策略雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)與處理肺外腫瘤伴肺GGN的特點(diǎn)與處理PET/CT對(duì)GGN的價(jià)值GGN的隨訪原則與方案GGN的外科手術(shù)治療41可編輯課件PPT多發(fā)性GGN的特點(diǎn)1：非浸潤(rùn)性病變。

前述病例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤(rùn)前病變。42可編輯課件PPT多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

----病理證據(jù)43可編輯課件PPT多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

----基因證據(jù)檢測(cè)24例多發(fā)性GGN患者結(jié)節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點(diǎn)：結(jié)果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點(diǎn)各異；提示：病灶間彼此獨(dú)立，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。ChungJH,etal.JThoracOncol2009;4:1490-5.44可編輯課件PPT雙肺多發(fā)性GGN多發(fā)性GGN的特點(diǎn)：一般為非浸潤(rùn)性病變；多為多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤(rùn)性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除局部病灶可達(dá)到治療目的，無(wú)需過(guò)度化療。45可編輯課件PPT

肺外腫瘤伴

肺磨玻璃結(jié)節(jié)46可編輯課件PPT肺外腫瘤伴肺磨玻璃結(jié)節(jié)特點(diǎn)：

GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術(shù)后病理證實(shí)：67%（40例）為惡性，但無(wú)一例是肺外轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免原發(fā)腫瘤過(guò)度化療等。ParkCM,etal.Chest2008;133:1402-9.47可編輯課件PPTPET/CT對(duì)GGN的價(jià)值病理類型GGD比例PET陽(yáng)性率支氣管肺泡癌90±2024%腺癌63±1969%不典型腺瘤樣增生100±05%不同病理類型肺癌PET陽(yáng)性率48可編輯課件PPTPET/CT對(duì)pGGN敏感性差。49可編輯課件PPTPET/CT主要用于實(shí)性部分的診斷。50可編輯課件PPTPET/CT對(duì)GGN的價(jià)值PET/CT對(duì)GGN的價(jià)值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT診斷敏感性低；GGN（尤其是pGGN）轉(zhuǎn)移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性<6%，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性<4%。PET/CT主要用于實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mGGN，且實(shí)性部分≥10mm）的診斷和分期。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.51可編輯課件PPTGGN的隨訪原則與方案PET/CT對(duì)GGN，尤其是pGGN的價(jià)值有限，因此規(guī)范的隨訪對(duì)GGN患者具有重要意義。如何隨訪？GGN隨訪方案應(yīng)基于GGN的生物學(xué)特性而制定：GGN的體積倍增時(shí)間（volumedoublingtime,VDT）GGN的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系52可編輯課件PPT

VDT：肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關(guān)，從浸潤(rùn)前病變到浸潤(rùn)性腺癌，VDT明顯縮短：不典型腺瘤樣增生AAH（988±470）d原位癌AIS（567±168）d浸潤(rùn)性腺癌（384±212）d結(jié)合不同肺腺癌相對(duì)特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷：GGN（AAH/AIS）的生長(zhǎng)速度明顯慢于實(shí)性結(jié)節(jié)（浸潤(rùn)性），尤其是pGGN。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TakashimaS,etal.AmJRoentgenol2003;180:1255-63.53可編輯課件PPTGGN生長(zhǎng)緩慢54可編輯課件PPT

GGN形態(tài)與惡性程度的關(guān)系：GGN惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)如前所述，肺癌篩查中34%GGN為惡性（pGGN18%，mGGN63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性。mGGN的惡性程度高于pGGNHRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤(rùn)或VDT<400d作為肺癌“侵襲”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足“侵襲”標(biāo)準(zhǔn)的比例（%）：pGGN

67%、mGGN

90%。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.HenschkeCI,etal.ClinImaging2006;30:11-5.55可編輯課件PPT磨玻璃結(jié)節(jié)影像特征與增長(zhǎng)的關(guān)系影像學(xué)特征結(jié)節(jié)長(zhǎng)大（n=19）結(jié)節(jié)無(wú)變化（n=131）P值結(jié)節(jié)大小>10mm52.6%15.3%0.001<10mm47.4%84.7%結(jié)節(jié)形態(tài)圓形100%89.3%0.217多形性0%10.7%邊緣特征光滑68.4%84%0.114毛刺征0%0%NA分葉征15.8%1.5%0.015