兒童愛滋病

PediatricAIDS(acquiredimmunodeficiencysyndrome)1ppt課件.HIV的發(fā)現(xiàn)1981年，美國首先認(rèn)識和報道：同性戀人群中，成批患者發(fā)生卡氏肺囊蟲病（PCP）卡濟(jì)波肉瘤（KS）預(yù)示：一種新的疾病流行2ppt課件.HIV病毒分離成功（1983年5月）Dr.LucMontagnierParis:PasteurInstitute3/83（腫大淋巴結(jié)）Lymphadenopathysyndrome-associatedvirus(LAV)3ppt課件.1984年5月Dr.RobertGallo美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)癌癥研究所4/84(外周血單個核細(xì)胞)人嗜T淋巴細(xì)胞病毒III型(HTLV-III)加州大學(xué)Dr.Levy分離到

艾滋病相關(guān)病毒(AIDS-relatedvirus,ARV)4ppt課件.1986年國際病毒分類委員會LAV/HTVLIII/ARV——同一種病毒人類免疫缺陷病毒HumanImmunodeficiencyVirus（HIV）5ppt課件.病毒學(xué)HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒（Retrovirus）基因組：單鏈RNA，9.2kb2個亞型：HIV-1和HIV-2；核酸序列同源性為40%；

HIV-1致病力強(qiáng)于HIV-2HIV-1：廣泛流行毒株；HIV-2：主要流行于西非地區(qū)理化特性：外界抵抗力低，易于滅活對熱極其敏感(56℃，30分鐘)；對化學(xué)消毒劑(0.2%次氯酸鈉、70%乙醇)敏感

6ppt課件.Structureof

HIV圓形或橢圓型，d=80～150nm外膜：脂質(zhì)雙層，鑲嵌糖蛋白gp120等核心：錐形或棒狀病毒RNA；酶類(逆轉(zhuǎn)錄酶,整合酶等)

核心蛋白(p24,p9,p7)

7ppt課件.HIVgenome:env編碼包膜蛋白(gp160→gp41,gp120)gag編碼核心蛋白(p55→p17,p24,p15→p7,p9)pol編碼酶類(p11,p66,p51,p32)8ppt課件.9ppt課件.病毒受體和病毒細(xì)胞嗜性病毒受體:

基本受體:CD4分子輔助受體:CCR5(主要在感染早期)CXCR4(主要在感染晚期)CCR3和CCR2b靶細(xì)胞:CD4細(xì)胞(Th/Ti):CD4分子密度高,敏感細(xì)胞;

單核-巨噬細(xì)胞:CD4分子密度低,便于潛伏;

其他細(xì)胞:B細(xì)胞、朗罕細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞10ppt課件.11ppt課件.HIV病毒顆粒透射電鏡12ppt課件.HIV在Tcell表面出芽透射電鏡13ppt課件.HIV病毒顆粒在感染Tcell表面出芽掃描電鏡80000X

14ppt課件.流行狀況1996年：2180萬人感染（＜15歲以下兒童150萬）；婦女占42%，每天出生1000名HIV感染嬰兒2001年底：

6000萬例感染，95%在發(fā)展中國家；婦女占40%，預(yù)計每天有1800多個兒童感染HIV

感染率最高地區(qū)：非洲（亞撒哈拉大沙漠）

南亞（印度）15ppt課件.1in3AdultsinBotswanaAreinfectedandexpectedtodiewithin7to10Years1in4AdultsinZimbabwe,Namibia,Swazilandand1in5AdultsinSouthAfricaandZambia16ppt課件.HIV/AIDS病死率2001年底：

2200萬人死于艾滋病；每年約60萬新生嬰兒感染HIV，每年死于HIV感染的兒童約50萬★HIV/AIDS已經(jīng)成為全球兒童的一個主要死因在非洲，嬰兒死亡率↑75%

兒童死亡率↑100%（HIV流行正在抵消多年來↓死亡率所取得的進(jìn)步）17ppt課件.艾滋病在中國第1例，1985，北京第1次流行，1990，云南，吸毒者輸血傳播流行，90年代，23個省2003.11.06(衛(wèi)生部)：累計HIV感染者100萬人，現(xiàn)存84萬人(增速:30%)(占總?cè)丝诘?.6/千，感染人數(shù)居亞洲第二位)母嬰傳播兒童0.4%，個別達(dá)5%(1997年:0.001%)女性感染猛增：男女比例由9:1→3:118ppt課件.WHO預(yù)測:在下一個10年，

500萬～1000萬兒童感染HIV

其中，90%以上發(fā)生在亞洲和非洲☆我過兒童已處于HIV/AIDS的威脅之中19ppt課件.傳染源AIDS患者和HIV感染者病毒存在于各種體液中，血液、精液、腦脊液——病毒含量大；陰道分泌物、羊水、淚、唾液、乳汁

——病毒含量低※精液HIV含量比陰道分泌物高1000倍以上20ppt課件.傳播途徑母嬰傳播（22%～65%）

宮內(nèi)感染產(chǎn)時感染

母乳血液傳播（血制品、靜脈吸毒）醫(yī)源性傳播性傳播21ppt課件.HIV母嬰傳播的影響因素母親血HIV基因水平

<1000copies/mL，母嬰傳播率：0~10,000copies/mL，16.6%~50,000copies/mL，21.3%~100,000copies/mL，30.9%>100,000copies/mL，40.6%母親生殖道分泌物中HIV病毒水平及接觸時間高危因素：子宮內(nèi)膜炎或生殖道潰瘍；胎膜早破超過4小時、胎盤早剝、羊膜腔穿刺、會陰撕裂等

22ppt課件.母乳喂養(yǎng)時，母親患乳腺炎和嬰兒患鵝口瘡母嬰免疫功能狀態(tài)母親CD4+T細(xì)胞計數(shù)<200×106/L；

17%新生兒缺乏早期特異性Th細(xì)胞識別HIV抗原肽作用→不能啟動特異性免疫

23ppt課件.維生素A和微量元素缺乏損害母親、胎兒和兒童免疫功能；損害胎盤和生殖系統(tǒng)黏膜上皮的完整性；引起乳房炎癥使母乳中HIV病毒量增加；損害胎兒和兒童胃腸道黏膜上皮的完整性▼但母親孕期和分娩時補(bǔ)充VitA和其他維生素并不能有效地降低HIV母嬰傳播率24ppt課件.發(fā)病機(jī)制原發(fā)感染急性期（病毒大量復(fù)制和擴(kuò)散）：

HIV→血循環(huán)→局部淋巴結(jié)（產(chǎn)毒性感染）↓其他淋巴組織→病毒血癥（大量病毒復(fù)制）臨床：＞70%出現(xiàn)急性感染癥狀持續(xù)1～2周血清出現(xiàn)HIV抗原；外周血細(xì)胞、CSF、骨髓細(xì)胞可分離到病毒25ppt課件.無癥狀潛伏期(50%:7～8年)機(jī)制：機(jī)體特異性抗HIV免疫；抑制性細(xì)胞因子(組織局部產(chǎn)生IL-4,IFN-,,TGF-→抑制HIV增殖)?病毒潛伏細(xì)胞:濾泡樹突狀細(xì)胞(FDCs)、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞病毒潛伏機(jī)制:病毒變異;病毒致MHC抗原表達(dá)變異;免疫反應(yīng)異常(特異性Tc主要存在于血中而不能完全清除淋巴組織中的HIV病毒)臨床：外周血HIV抗原含量很低或檢測不到

HIV抗體陽性26ppt課件.機(jī)制:HIV大量復(fù)制→免疫系統(tǒng)進(jìn)行性損傷免疫細(xì)胞損傷和功能改變:HIV病毒直接損傷作用;

抗體依耐細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒作用(ADCC);Th細(xì)胞功能受損;

單核-巨噬細(xì)胞功能異常;B細(xì)胞功能異常(多克隆活化,特異性反應(yīng)低下);NK細(xì)胞功能異常;

細(xì)胞凋亡;

超抗原作用(病毒編碼超抗原→激活大量靶細(xì)胞)艾滋病相關(guān)綜合征(ARC)和AIDS期27ppt課件.臨床特點(diǎn)非特異性表現(xiàn)（AIDS診斷建立前出現(xiàn)）：

輕度生長遲緩、肝脾腫大、獲得性頭小畸形、腮腺炎、全身淋巴結(jié)腫大、非特異性間歇性腹瀉、間歇發(fā)熱和慢性皮膚病

上述表現(xiàn)可單獨(dú)或聯(lián)合存在；詳細(xì)詢問病史，有助發(fā)現(xiàn)HIV感染高危因素而注意在鑒別診斷中考慮本病。

28ppt課件.主要臨床征象

機(jī)會感染：常為胞內(nèi)病原體感染；淋巴增生性間質(zhì)性肺炎（LIP）：圍生期感染兒17%

干咳和漸進(jìn)性缺氧發(fā)作；可見杵狀趾，全身淋巴結(jié)腫大，慢性腮腺炎或生長遲緩胸部X線：特征性間質(zhì)性小結(jié)節(jié)型浸潤

AIDS腦?。簢诟腥緝?3%

最嚴(yán)重表現(xiàn)為亞急性腦病，有精神和神經(jīng)癥狀，以癡呆為突出表現(xiàn)，常于數(shù)周至數(shù)月死亡病理改變：腦萎縮、脫髓鞘病變和神經(jīng)細(xì)胞壞死29ppt課件.胃腸并發(fā)癥：常見消耗綜合征；機(jī)會感染所致慢性腹瀉、腸炎和結(jié)腸炎，常伴腸吸收不良和小腸穿孔惡性腫瘤：兒童較成人少見非何杰金淋巴瘤、Kaposi肉瘤、肝母細(xì)胞瘤、B淋巴細(xì)胞性白血病和胃腸平滑肌肉瘤30ppt課件.其他并發(fā)癥：心臟并發(fā)癥：充血性心衰、心臟填塞、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、心肌病、心律紊亂等；腎臟損害：腎炎和腎病，常見于嚴(yán)重免疫缺陷和終末期疾病發(fā)生時；血液異常：白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少，白細(xì)胞減少，特別是淋巴細(xì)胞減少是兒科HIV感染早期的非特異性表現(xiàn)；多克隆化的高免疫球蛋白血癥，血清IgG、IgM和IgA值均增高，但又缺乏體液免疫功能

31ppt課件.病原學(xué)診斷

病毒分離：取外周血單個核細(xì)胞、骨髓細(xì)胞、精液、腦脊液等樣本進(jìn)行病毒分離特異性：100%病毒抗原：檢測血清、腦脊液中的病毒抗原常檢測p24抗原：敏感性：急性期50-75%；無癥狀期4%；

AIDS期70%

特異性：＞90%32ppt課件.病毒基因檢測前病毒DNA檢測：敏感性95%

特異性98%HIVRNA檢測：敏感性＞90%

特異性＞95%定性和定量（病毒載量）33ppt課件.特異性IgG抗體檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）：初篩試驗(yàn)蛋白印跡雜交（westernblot,WB）；免疫熒光試驗(yàn)（IFA）

WB和IFA法特異性強(qiáng)，用作證實(shí)試驗(yàn)★18個月以下嬰兒可存在被動抗體

34ppt課件.Westernblot:35ppt課件.小兒HIV感染診斷依據(jù)和原則36ppt課件.≥18個月兒童的確定診斷：具備ELISA法檢測抗體2次陽性和證實(shí)試驗(yàn)(WB或IFA)1次陽性；或取不同時期樣本任2項病毒檢測試驗(yàn)(HIV分離、HIV基因和p24抗原測定)陽性；或存在1項兒科AIDS定義疾病

37ppt課件.＜18個月嬰兒的推測診斷：

具備一項病毒檢測試驗(yàn)（同上）陽性（除外臍血）取不同時期樣本任何2項病毒檢測試驗(yàn)（同上）陽性；或有1項兒科AIDS定義疾病。HIV感染母親所生嬰兒應(yīng)于生后2天內(nèi)、1～2個月、4～6個月定期病毒學(xué)檢查

38ppt課件.＜18個月嬰兒的確定診斷：取不同時期樣本任何2項病毒檢測試驗(yàn)（同上）陽性；或有1項兒科AIDS定義疾病■HIV感染母親所生嬰兒應(yīng)于生后2天內(nèi)、1～2個月、4～6個月定期病毒學(xué)檢查

39ppt課件.13歲以下小兒HIV感染的分類系統(tǒng)

（美國CDC1994年重新修訂方案）臨床分類免疫狀況分類小兒HIV感染分類40ppt課件.9歲羅馬尼亞AIDS患兒，27磅41ppt課件.HIV感染引起的的皮疹42ppt課件.HIV感染，口腔粘膜白斑樣病變43ppt課件.Kaposis肉瘤皮膚出血性斑丘疹、節(jié)結(jié)樣病損44ppt課件.Kaposis肉瘤，呈條狀出血病損，項鏈樣分布45ppt課件.Kaposis肉瘤，上腭出血性斑丘疹46ppt課件.HIV感染導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變，局灶，節(jié)結(jié)樣白斑47ppt課件.PCP,廣泛的磨玻璃樣影像，上肺野可出現(xiàn)囊樣病變48ppt課件.PCP：雙側(cè)肺門周圍或雙肺野對稱的迷漫的網(wǎng)狀和磨玻璃樣病變49ppt課件.

CMV肺炎：多發(fā)性磨玻璃影像，多在中下肺野，可合并肺間質(zhì)增厚50ppt課件.51ppt課件.52ppt課件.53ppt課件.治療(聯(lián)合治療)指征絕對指征：患兒出現(xiàn)C類臨床疾病，即艾滋病；相對指征：①出現(xiàn)B類臨床疾?。虎谟忻庖咭种?，外周血CD4細(xì)胞相對計數(shù)＜15③血清HIVRNA定量明顯增多，如＞1歲兒童：＞105拷貝/ml，＜1歲嬰兒：＞106拷貝/ml；可能指征：①中度免疫抑制：外周血CD4細(xì)胞相對計數(shù)＞25%；②血清HIVRNA量中度增多，如＞15,000拷貝/ml；③HIV感染母親所生新生兒檢出HIVRNA/DNA血癥

54ppt課件.常用抗HIV藥物(分為三類)非核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）；蛋白酶抑制劑（PI）；核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）

55ppt課件.推薦的聯(lián)合治療方案“雞尾酒”療法（三聯(lián)療法）：2種NRTI+1種PI

適用于任何有C類臨床疾病患兒。3種NRTI或2種NRTI+1種NNRTI

適用于有B類臨床疾病，CD4細(xì)胞＜15%或臨床病情穩(wěn)定但病毒量106/ml患兒；難以堅持三聯(lián)療法的患兒可采用二聯(lián)NRTI治療;不宜采用下列方案治療：①任何單一藥物療法；②d4T加ZDV；③ddC加ddI；④ddC加d4T；⑤ddC加3TC。56ppt課件.用于兒童的抗HIV藥物見膠片57ppt課件.母嬰傳播的預(yù)防與阻斷抗病毒藥物預(yù)防采用抗病毒藥物預(yù)防可明顯減少母嬰傳播率達(dá)10倍以上，這是在抗HIV感染斗爭中取得的最大成功

58ppt課件.推薦預(yù)防方案

既往未接受過抗病毒治療的HIV-1感染孕婦ZDV三步預(yù)防方案：分娩前：從孕14～34周開始至分娩前孕婦口服ZDV，200mg，Tid或300mg，Bid；分娩期：持續(xù)靜滴ZDV，頭1h初始劑量2mg/（kg.h），以后1mg/（kg.h）至胎兒娩出；分娩后：新生兒在生后8h～12h開始至滿6周齡期間需使用ZDV。足月兒po:2mg/kg,q6h;iv:1.5mg/kg,q6h;早產(chǎn)兒po:2mg/kg,q12h;iv:1.5mg/kg,q12h;

59ppt課件.出生時孕周≥30周者滿2周齡時增加用藥至q8h;孕周＜30周者延至4周齡時增加用藥到q8h;若孕婦經(jīng)臨床、免疫或病毒學(xué)評估需要接受治療或者其血HIV-1RNA＞1000copies/mL者可在孕10～12周后加用其他抗HIV藥60ppt課件.本次妊娠期接受過抗病毒治療的HIV感染孕婦

若HIV-1感染婦女在孕早期后確認(rèn)懷孕并接受抗病毒治療者，應(yīng)繼續(xù)治療，ZDV應(yīng)作為孕早期后抗病毒療法的藥物之一;若孕婦在治療后才知道妊娠處于孕早期，應(yīng)忠告病人治療的好處和在此期抗病毒藥物治療的潛在危險，并應(yīng)考慮繼續(xù)用藥；如果治療不能繼續(xù)，應(yīng)同時停用所有藥物，孕早期后再同時使用，以避免發(fā)生耐藥性;無論產(chǎn)前采取何種預(yù)防方案，在分娩期（孕婦）和分娩后（新生兒）都應(yīng)使用ZDV預(yù)防

61ppt課件.既往未接受過抗病毒治療的HIV-1感染產(chǎn)婦單用ZDV：母親分娩期靜滴ZDV，新生兒使用ZDV6周，用法同上;②ZDV/3TC聯(lián)用：母親分娩發(fā)作時開始口服ZDV600mg和3TC（lamivudine）150mg，而后，ZDV300mg，q3h和3TC150mg，q12h維持口服至分娩結(jié)束；新生兒口服ZDV4mg，q12h和3TC2mg，q12h，共7天;62ppt課件.單用聶菲拉平（navirapine，NVP）：母親分娩發(fā)作時口服單劑NVP200mg；新生兒生后48h～72h時口服單劑NVP（2mg/kg）。如果母親服藥至分娩的間期不足1h，則新生兒出生后盡快口服NVP（2mg/kg），并在48h～72h時再服一次，劑量同前;63ppt課件.ZDV/NVP聯(lián)用：母親分娩期靜滴ZDV，另在分娩發(fā)作時口服單劑NVP200mg；新生兒生后口服ZDV2mg/kg，q6h，共6周，并在生后48h～72h時加服單NVP(2mg/kg)，若母