抗心絞痛藥2024/4/17抗心絞痛藥[1]心絞痛各種原因引起的暫時性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化。1.勞累性心絞痛：2.自發(fā)性心絞痛：3.混合性心絞痛：抗心絞痛藥[1]FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.抗心絞痛藥[1]室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流心肌收縮力心率心室壁張力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)抗心絞痛藥[1]抗心絞痛藥作用機制舒張血管、↓心率、↓左室舒張末壓→↓耗氧。舒張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)/血流重分布→冠脈供血↑→↑供氧。促進脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝。抗心絞痛藥[1]ClassificationofAntianginalDrugsNitrateesters：硝酸甘油、硝酸異山梨酯

-adrenergicblockers：普萘洛爾Calciumchannelblockers：硝苯吡啶、維拉帕米、地爾硫卓等抗心絞痛藥[1]硝酸甘油（nitroglycerin）【藥理作用】1.擴張外周血管，改變血流動力學(xué)

舒張V→回心血量↓→前負荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓；舒張大A→左室后負荷和作功↓→耗氧量↓2.改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血

①增加心內(nèi)膜下血供②選擇性擴張心外膜較大輸送血管③開放側(cè)支循環(huán)④增加缺血區(qū)血供3.

抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成抗心絞痛藥[1]

非缺血區(qū)缺血區(qū)對照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管抗心絞痛藥[1]

非缺血區(qū)缺血區(qū)對照輸送血管阻力血管

非缺血區(qū)缺血區(qū)雙嘧達莫的效應(yīng)抗心絞痛藥[1]松弛血管機制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PKSMCorEC中鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

硝酸酯類藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶抗心絞痛藥[1]硝酸甘油Nitroglycerin【體內(nèi)過程】舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避免“首過效應(yīng)”不同類型心絞痛選用不同制劑?！九R床應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴；急性心肌梗塞：早期應(yīng)用CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長效制劑+強心藥）抗心絞痛藥[1]局部全身血管舒張所致不良反應(yīng)

面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動性頭痛顱內(nèi)壓↑長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥眼內(nèi)壓↑（？）體位性BP↓→暈厥注意事項：耐受性，可能與細胞內(nèi)生成NO過程中需—SH，使胞內(nèi)—SH氧化，致—SH衰竭有關(guān)。可間歇給藥，或減小劑量。抗心絞痛藥[1]β受體阻斷藥降低心肌耗氧量：阻斷β-R→心率↓及收縮力↓→耗氧↓收縮力↓→射血時間相對↑→心室容積↑→耗氧↑（缺點）?？偤难酢?/p>

改善缺血區(qū)血供:耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)↑供血；心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。促進氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。改善心肌代謝：↓FFA，↑糖代謝，耗氧↓抑制血小板聚集抗心絞痛藥[1]β-受體阻斷藥穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用有效量個體差異較大，應(yīng)從小量開始。久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，應(yīng)逐漸減量。心臟功能抑制心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用抗心絞痛藥[1]CCB的抗心絞痛作用降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負荷↓心率，↓收縮力；拮抗交感活性增加缺血區(qū)血供：擴張冠脈、↑側(cè)支循環(huán)、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺血區(qū)血流量；

保護缺血心肌:

↓Ca2+超載；↓組織ATP分解，↓黃嘌呤氧化酶激活和繼發(fā)性氧自由基產(chǎn)生；抑制缺血時cAMP堆積?？剐慕g痛藥[1]CCB的臨床應(yīng)用對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適。硝苯地平：變異性心絞痛維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛抗心絞痛藥[1]其他雙嘧達莫（dipyridamole,潘生丁）主要擴張冠脈小阻力血管→竊血長期應(yīng)用可促進側(cè)枝循環(huán)開放；臨床上多用于心絞痛的診斷用藥。尼可地爾（nicorandil）抗心絞痛藥[1]聯(lián)合用藥硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴大和外周阻力↑。硝酸酯類和CCB合用：擴血管作用增加，硝酸酯類主要作用于V，CCB主要擴張小A，且又有較強的擴張冠脈作用。β受體阻斷藥和CCB合用：硝苯吡啶+心得安抗心絞痛藥[1]表32-1硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯+β受體阻斷藥動脈壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓