團標準團T/CACM1201—2019代替ZYYXH/T2592012中醫(yī)兒科臨床診療指南疳證clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofpediatricsinTCMInfantilemalnutrition2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學會發(fā)布T/CACM12012019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T2592012中醫(yī)兒科常見病診療指南·疳證，與ZYYXH/T2592012相比主要技術(shù)變化如下： 增加了使用對象(見1)； 修改了范圍(見1,2012年版的1)； 修改了術(shù)語和定義(見22012年版的2)； 修改了病史及年齡特點(見3.12012年版的3.1)； 修改了臨床表現(xiàn)(見3.22012年版的3.2)； 修改了辨證證候描述(見4.1~4.22012年版的4.1~4.2)； 修改了分證論治常用藥及加減(見5.22012年版的5.2)； 增加了健胃消食口服液(見5.3)； 修改了刺四縫療法(見6.1，2012年版的5.5)； 修改了推拿療法(見6.22012年版的5.4)； 增加了針灸療法(見6.3)； 增加了穴位貼敷(見6.4)； 增加了預(yù)防和調(diào)護(見7)。本指南由中華中醫(yī)藥學會提出并歸口。本指南主要起草單位：江蘇省中醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學、黑龍江省大慶市中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院、江蘇省第二中醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院參加起草。本指南主要起草人：趙霞，趙瓊，張曉華，周濤、馬斯風、吳力群、宋桂華、張雪榮、姜之炎、秦艷虹、倪菊秀、高艷、黃穎、隆紅艷、彭玉、薛征。2015年中醫(yī)臨床診療指南制修訂兒科專家指導(dǎo)組：組長：汪受傳；副組長：馬融、沈同、俞景茂；秘書：王雷；成員：丁櫻、王孟清、王素梅、艾軍、閆慧敏、李新民、李燕寧、趙瓊、趙霞、胡思源、俞建、虞舜、虞堅爾。本指南于2012年7月首次發(fā)布，2019年1月第一次修訂。181T/CACM12012019《中醫(yī)兒科臨床診療指南·疳證》(以下簡稱本指南)的編寫目的在于規(guī)范中醫(yī)兒科疳證的臨床診斷、治療，為臨床醫(yī)師提供兒科常見病中醫(yī)標準化處理的策略與方法，促進中醫(yī)兒科臨床診療和科研水平的提高。本指南簡明實用，可操作性強，符合醫(yī)療法規(guī)和法律要求，具有指導(dǎo)性、普遍性和可參照性?？勺鳛榕R床實踐、診斷規(guī)范和質(zhì)量評價的重要參考依據(jù)。本指南為2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金中醫(yī)藥標準制修訂項目之一由國家中醫(yī)藥管理局立項，項目負責部門為中華中醫(yī)藥學會，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導(dǎo)組和兒科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實施，是2012年版指南的定期更新。研制程序和方法按《關(guān)于印發(fā)2015年中醫(yī)臨床診療指南制修訂項目工作方案的通知》(國中醫(yī)藥法監(jiān)法標便函[2015]3號)要求執(zhí)行。本指南的研制，遵循"形式上與國際接軌，內(nèi)容上反映中醫(yī)古今共識與學科進展，以利中醫(yī)兒科臨床診療指南推廣全國、推向世界"的指導(dǎo)思想，以及基于"證據(jù)"的兒科常見病循證診療指南研制方法。本指南是在充分搜集和整理文獻證據(jù)以及不斷征求行業(yè)內(nèi)知名專家意見的基礎(chǔ)上編制而成，對原有指南進行了補充和完善。相信隨著科研的進展、臨床的應(yīng)用，本指南會不斷得到修訂、補充。本指南依據(jù)文獻研究的結(jié)果，從范圍、術(shù)語和定義、診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護等方面綜合古今見解，按Delphi法(專家調(diào)查法)制作、統(tǒng)計問卷，向以中醫(yī)兒科醫(yī)師為主的專家(主要為高級職稱者)群體征求建議，制作了2輪專家問卷，回收率分別為82.5%和82.5%又開展了專家論證會、同行征求意見、臨床評價、專家指導(dǎo)組審核、公開征求意見，從而形成了專家共識。本指南形成推薦治療方案過程中，工作組成員及參與論證的有關(guān)專家通過醫(yī)保政策、臨床經(jīng)驗、隨訪調(diào)研等考慮了患者及其家屬的觀點和選擇意愿，兼顧有效性、安全性和經(jīng)濟性。本指南通過審評后，將通過發(fā)布會、指南應(yīng)用推廣培訓(xùn)班、繼續(xù)教育學習班、學術(shù)會議、學術(shù)期刊等多種渠道宣傳、貫徹、實施，在行業(yè)推廣應(yīng)用。并編制《中醫(yī)兒科臨床診療指南·疳證臨床應(yīng)用參考手冊》供推廣實施用。本指南計劃定期更新。由指南工作組通過文獻研究和專家討論會相結(jié)合的方式實現(xiàn)更新。本指南研制經(jīng)費由國家中醫(yī)藥管理局提供。資助單位的觀點或利益不會影響最終推薦建議的形成。參與本指南開發(fā)小組的所有成員聲明：他們與其他任何組織或個人無利益沖突。182T/CACM12012019疳證本指南提出了小兒疳證的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護建議。本指南適用于18周歲以下人群疳證的診斷和防治。本指南適合中醫(yī)科、兒科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。2.1疳證Infantiemalnutrition疳證是兒科常見的脾系疾病之一，臨床以小兒形體虛弱羸瘦，飲食異常，大便不調(diào)，面色無華，毛發(fā)干枯，精神萎靡或煩躁為主要特征的慢性營養(yǎng)不良疾病。又名"疳病""疳癥"。與西醫(yī)學的"蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良""維生素營養(yǎng)障礙""微量元素缺乏"等疾病相關(guān)。3診斷133.病史及年齡特點多見于5歲以下兒童，多有喂養(yǎng)不當史、病后飲食失調(diào)史、寄生蟲病史、消化系統(tǒng)疾病史、慢性消耗性疾病史、厭食及偏食史。3.2臨床表現(xiàn)形體明顯消瘦，嚴重者干枯羸瘦，腹凹如舟，飲食異常，大便不調(diào)，兼有面色無華，毛發(fā)稀疏枯黃，精神不振，或煩躁易怒，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙等癥。3.3需與疳證鑒別的病種厭食、積滯。4辨證[1-24.1主證形體略瘦，或體重不增，面色萎黃少華，毛發(fā)稀疏，不思飲食，性急易怒，精神欠佳，大便不調(diào)，舌淡紅，苔薄微膩，脈細，指紋淡。4.1.2疳積證形體明顯消瘦，面色萎黃、無華，脘腹膨脹，青筋暴露，毛發(fā)稀疏結(jié)穗，飲食異常如嗜食異物等，揉眉挖鼻，吮指磨牙，煩躁，夜臥不寧，舌淡，苔膩，脈沉細而滑，指紋紫滯。4.1.3干疳證形體極度消瘦，皮膚干癟起皺，面色萎黃或蒼白，頭大項細，毛發(fā)干枯，目無神采，腹凹如舟，啼哭無力，精神萎靡，懶言少動，表情呆滯，杳不思食，大便稀或便秘，舌淡，苔剝脫或無，脈沉細弱，指紋隱伏不顯。4.2兼證4.2.1眼疳證夜盲，兩目干澀，畏光羞明，眼角赤爛，黑睛混濁，白翳遮睛，眼癢，舌紅少苔，脈細。4.2.2口疳證口舌生瘡、糜爛，口臭，面赤心煩，夜臥不寧，小便短黃，吐舌，弄舌，舌質(zhì)紅，苔薄黃或苔少，脈細數(shù)。183T/CACM120120194.2.3疳腫脹證全身浮腫，下肢為甚，面色無華，神疲乏力，四肢欠溫，小便短少，舌淡嫩，苔薄白，脈沉遲無力。5治療[1-2[1-2，4]以健運脾胃為基本原則。根據(jù)疳證的不同階段，采取不同的治療方法。疳氣證以和為本病治療，主，疳積證以消為主或消補兼施，干疳證以補為要。注意補脾須佐助運，使補不礙滯；消積勿過用攻伐，以免傷正。對于兼證，應(yīng)將脾胃本病與他臟兼證合參而治之，以平為期。同時，應(yīng)強調(diào)對患兒的飲食調(diào)理，合理補充營養(yǎng)，糾正不良飲食習慣，并配合其他療法，方可奏效。對于兼證應(yīng)明確病因，宜采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療5.2分證論治5.2.1主證5.2.1.1疳氣證治法：調(diào)脾助運。主方：資生健脾丸(《先醒齋醫(yī)學廣筆記》)加減。(推薦級別D)[5-6]常用藥：黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁、廣藿香、砂仁(后下)、白扁豆、麥芽、焦六神曲、焦山楂。寧者，加鉤藤(后下)、黃連；大便稀者，加炮姜、肉豆蔻；大便秘結(jié)者，加火麻仁、決明子。5.2.1.2疳積證治法：消積理脾。主方：肥兒丸(《醫(yī)宗金鑒》)加減。(推薦級別:D)[7常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、焦六神曲、焦山楂、炒麥芽、雞內(nèi)金、大腹皮、胡黃連、炙甘草。加減：腹脹明顯者，加枳實、木香、厚樸；嗜食異物者，加連翹、黃芩；食積者，加谷芽、萊子；脅下痞塊者，加丹參、郁金；大便秘結(jié)者，加火麻仁、郁李仁；腹有蟲積者，加苦楝皮、使君子、榧子；煩躁不安，揉眉挖鼻者，加梔子、蓮子心。5.2.1.3干疳證治法：補益氣血。主方：八珍湯(《正體類要》)加減。(推薦級別D)[1]常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草、熟地黃、當歸、白芍、川芎、陳皮、砂仁(后下)、焦六神曲。加減：四肢欠溫，大便稀者，去熟地黃、當歸，加肉桂、炮姜；夜寐不安者，加五味子、首烏藤、酸棗仁；舌紅口干，五心煩熱者，加石斛、烏梅；出現(xiàn)面色蒼白，呼吸微弱，四肢厥冷，脈微欲絕者，急予獨參湯或參附龍牡救逆湯。5.2.2兼證5.2.2.眼疳證治法：養(yǎng)血柔肝，滋陰明目。主方：石斛夜光丸(《瑞竹堂經(jīng)驗方》)加減。(推薦級別：D)[1]常用藥：石斛、天冬、地黃、枸杞子、菊花、藜、蟬蛻、木賊、青箱子、夏枯草、川芎、蒼術(shù)。5.2.2.2口疳證治法：清心瀉火，滋陰生津。184T/CACM12012019主方：瀉心導(dǎo)赤散(《醫(yī)宗金鑒》)合益胃湯(《溫病條辨》)加減。(推薦級別:D)[1常用藥：黃連、梔子、連翹、燈心草、淡竹葉、地黃、麥冬、玉竹、北沙參。外用藥：冰硼散、珠黃散。5.2.2.3疳腫脹證治法：健脾溫陽，利水消腫。主方：參苓白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)合真武湯(《傷寒論》)加減。(推薦級別:D)[1常用藥：黃芪、白術(shù)、炙甘草、黨參、茯苓、豬苓、澤瀉、防己、桂枝、附子(先煎)、生姜、薏苡仁。5.3中成藥健胃消食口服液(太子參、陳皮、山藥、炒麥芽、山楂)：每支10mL。在餐間或飯后服用。建議用法用量：每服劑量：1~2歲5mL、2＋~12歲10mL，每日2次。用于疳氣證。健脾八珍糕(黨參、茯苓、薏苡仁、芡實、陳皮、白術(shù)、白扁豆、山藥、蓮子、粳米)每塊8.3g。每日早晚飯前熱水化開燉服，亦可干服。1次3~4塊，嬰兒1次1~2塊。用于疳氣證。肥兒丸(肉豆蔻、木香、六神曲、炒麥芽、胡黃連、檳榔、使君子仁):每丸3g。1次1~2丸每日1～2次；3歲以內(nèi)小兒酌減。用于疳積證。(推薦級別D)[7人參養(yǎng)榮丸(人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當歸、熟地黃、白芍、黃芪、陳皮、遠志、肉桂、五味子)(水蜜丸):每100丸6g。建議用法用量：每服劑量3歲2g，每日2次；3~6歲4g、＞6歲6g，每日1~2次。用于干疳證。(推薦級別D)[2十全大補顆粒(黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當歸、川芎、白芍、熟地黃、黃芪、肉桂)：每袋15g、30g。建議用法用量：每服劑量3歲5g、3~6歲10g、＞6歲15g，每日2次。用于干疳證。(推薦級別:D)[2明目地黃丸(熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、枸杞子、菊花、當歸、白芍、藜、石決明):大蜜丸每丸重9g；濃縮丸每8丸相當于原生藥3g。建議用法用量：每服劑量：＜3歲3g、3~6歲6g、＞6歲9g，每日2次。用于眼疳證。(推薦級別D)[2]石斛夜光丸(石斛、人參、山藥、茯苓、炙甘草、肉蓉、枸杞子、菟絲子、地黃、熟地黃、五味子、天冬、麥冬、苦杏仁、防風、川芎、枳殼、黃連、牛膝、菊花、藜、青箱子、決明子、水牛角濃縮粉、羚羊角)：大蜜丸：每丸重9g。建議用法用量：水蜜丸：每服劑量：＜3歲2g、3~6歲4g、＞6歲6g每日2次。小蜜丸：每服劑量3歲3g、3~6歲6g、＞6歲9g，每日2次。用于眼疳證。(推薦級別：D)[26其他療法6.刺四縫療法取四縫穴(雙側(cè))，用0.40mm×13mm毫針點刺后擠出黃白色液體或少許血液，然后用消毒干棉球按壓針孔。每周1次，共治療4次。(推薦級別:B)8]備注：合并有腦、內(nèi)臟器官急重癥、出血性疾病及傳染病的患兒，有嚴重精神疾患的兒童不宜使用。6.2推拿療法基本手法：揉中、揉板門、摩腹、捏脊、分腹陰陽、按揉足三里、推下七節(jié)骨。疳積證：加清大腸、清脾土、運內(nèi)八卦、推下七節(jié)骨、推四橫紋、退六腑。干疳證：加補腎水、運水入土、補脾經(jīng)。(推薦級別：D)[9-10]6.3針灸療法主穴：中脘、足三里。配穴：潮熱加大椎；積滯加建里；便加天樞；夜啼加間使、神門；脘腹脹大加章門；嘔吐加內(nèi)185T/CACM12012019關(guān)；便秘加支溝；蟲積加百蟲窩；盜汗加三陰交；四肢不溫加氣海。(推薦級別:D)["6.4穴位貼敷積散敷臍：苦杏仁、桃仁、梔子、大棗、芒硝各20g共研細末備用。每晚睡前取藥末20g加蔥白7根、黃酒2滴、雞蛋清適量調(diào)勻，捏成圓形藥餅，貼敷臍部神闕穴，外用紗布敷料固定，翌日清晨去除，連敷5次為1療程。用于疳積證。(推薦級別：D)[12消疳臍敷膏：胡黃連、玄明粉、白胡椒、大黃、梔子等共研細末。另將桃仁、苦杏仁、使君子仁，置乳缽中邊研邊加上述藥粉，調(diào)成稠膏狀，滅菌即可。治療時用消疳臍敷膏適量填滿臍部，膠布固定，每日或隔日換藥1次，治療6次為1個療程，一般用藥2~4個療程。用于疳積證。(推薦級別D)3]7預(yù)防和調(diào)護 提倡母乳喂養(yǎng)，乳食定時定量，按時按序添加輔食，供給多種營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足小兒生長發(fā)育的需要。合理安排小兒生活起居，保證充足的睡眠時間，經(jīng)常戶外活動，呼吸新鮮空氣，多曬太 糾正飲食偏嗜、過食肥甘滋補、貪吃零食、饑飽無常等不良飲食習慣。 發(fā)現(xiàn)食欲減退，體重不增或減輕時，要盡快查明原因，及時治療。7.2調(diào)護 加強飲食調(diào)護，飲食物要富含營養(yǎng)，易于消化。嬰兒添加輔食不可過急過快，應(yīng)由少及多，由稀至稠，由單一到多種，循序漸進地進行。 保證病室溫度適宜，光線充足，空氣新鮮。防止交叉感染。病情較重的患兒要加強全身護理，防止眼疳、口疳、褥瘡等合并癥的發(fā)生。 伴有眼疳者補充維生素A，疳腫脹者補充優(yōu)質(zhì)蛋白。 定期測量患兒的體重、身高及時了解和分析病情，觀察治療效果。186T/CACM12012019附錄A(資料性附錄)文獻檢索、評價及證據(jù)分級策略A.1臨床證據(jù)的檢索方法以"疳證""疳積""疳癥""病因""診斷""治療""中醫(yī)藥""中西醫(yī)結(jié)合"等作為檢索詞組合，檢索中國學術(shù)期刊(網(wǎng)絡(luò)版)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國優(yōu)秀博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫等，檢索年限從建庫到2016年2月，以"營養(yǎng)不良""Innutrition""Malnutrition""cacotrophy""Dystrophia""cacotrophia"等作為關(guān)鍵詞，檢索MEDLINE、COCHRANE圖書館、clinicalTrial、美國國立指南庫(TheNationalGuidelineclearinghouseNGC)等，檢索年限為近25年，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻作為評價對象。手工檢索：文獻主要來源于診療指南、標準、規(guī)范、藥品說明書、專利說明書以及中醫(yī)兒科教材、西醫(yī)兒科教材、相關(guān)專著。同時注意搜集未公開發(fā)表的科研報告、學位論文、會議論文等灰色文獻。在形成報批稿前以"健胃消食口服液""健脾八珍糕""肥兒丸""人參養(yǎng)榮丸""十全大補顆粒""明目地黃丸"石斛夜光丸"等作為檢索詞，補充檢索至2017年7月的文獻，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療、預(yù)防類文獻作為評價對象。對于來自同一單位同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報道，則選擇其中一篇作為目標文獻。根據(jù)以上檢索策略，項目工作組在文獻檢索階段共搜集到與本病相關(guān)的文獻559篇。A.2文獻評價方法A.2.1隨機臨床試驗的評價結(jié)合cochrane偏倚風險評價工具評價，選出采用改良Jadad量表評分大于等于3分的文獻作為指南的證據(jù)。A.2.2非隨機臨床試驗的評價采用MINORS條目評分。評價指標共12條，每一條分為0~2分。前8條針對無對照組的研究最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道，1分表示報道了但信息不充分，2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻作為治療性建議證據(jù)。很多文獻標題是隨機對照，然內(nèi)容實質(zhì)是非隨機對照，如按就診順序分組等。此類應(yīng)歸入非隨機試驗。如果存在明顯質(zhì)量問題，如分類統(tǒng)計樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、作者非臨床醫(yī)生的治療報道等，應(yīng)直接排除，不用量表評估。A.2.3Meta分析的評價采用AMSTAR量表進行文獻質(zhì)量評價。每個條目評價結(jié)果可以分為"是""否""不清楚"或"未提及"三種，并給予計分，如"是"為1分，"否""不清楚"或"未提及"為。分，共11分。AMSTAR量表得分0~4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9~11分為高質(zhì)量。選擇5分以上文獻為證據(jù)。注：對所檢索到的每篇臨床文獻均按以上3種方法分別做出文獻評價。A.3證據(jù)評價分級和文獻推薦級別符合前述質(zhì)量要求的臨床研究，可成為指南的證據(jù)，大樣本的隨機對照試驗成果成為高等級推薦的證據(jù)，小樣本的隨機對照試驗以及非隨機對照試驗的成果成為次級或低強度推薦的證據(jù)。此外，也可依據(jù)文獻研究的成果經(jīng)專家共識法形成推薦建議。187T/CACM12012019表A.1文獻依據(jù)分級及推薦級別中醫(yī)文獻依據(jù)分級推薦級別大樣本，隨機研究，結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低A至少有2項級研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本，隨機研究，結(jié)果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤較高B僅有1項級研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機，同期對照研究和基于古代文獻的專家共識C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機，歷史對照和當代專家共識D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持V病例報道，非對照研究和專家意見E僅有Ⅳ級或V級研究結(jié)果支持注：文獻依據(jù)分級標準的有關(guān)說明。1)中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻分級方法按"汪受傳，虞舜，趙霞，等.循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略[J]中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(11):2759-2763."提出的"中醫(yī)文獻依據(jù)分級標準"實施。2)推薦級別(或推薦強度)分為A、B、C、D、E五級。強度以A級為最高，并依次遞減。3)該標準的"研究課題分級"中，大樣本、小樣本定義為：大樣本：≥100例的高質(zhì)量的單篇隨機對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。小樣本100例的高質(zhì)量的單篇隨機對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。4)Ⅲ級中"基于古代文獻的專家共識"是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當代專家意見達成共識者。Ⅳ級中"當代專家共識"是指當代專家調(diào)查意見達成共識者。V級中的"專家意見"僅指個別專家意見。188T/CACM12012019參考文獻[1]汪受傳，虞堅爾.普通高等教育"十二五"國家級規(guī)劃教材.中醫(yī)兒科學[M].9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：141-146[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S]南京：南京大學出版社，1994：663.[3]倪菊秀，沈小英徐秋瓊.小兒疳癥788例臨床資料回顧與分析[J].上