皮膚科晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)一例簇發(fā)性Spitz痣病例分析專(zhuān)題報(bào)告1臨床資料患者男，4歲，下頜部皮膚丘疹3個(gè)月?；純?個(gè)月前無(wú)明顯誘因于下頜部出現(xiàn)米粒大小紅色丘疹，家屬未重視，皮疹漸增多、增大，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治（診斷不詳），予“液氮冷凍治療”后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)本科就診?；純簽樽阍马槷a(chǎn)，既往無(wú)特殊病史，家族成員中無(wú)類(lèi)似疾病史。體檢：心、肺正常，淺表淋巴結(jié)、肝、脾未觸及腫大，其他系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。皮膚科情況：下頜部散在數(shù)個(gè)直徑約0.5～1.0cm大小紅色丘疹，呈簇集狀，孤立不融合，表面光滑，部分表面呈乳頭狀顆粒，有浸潤(rùn)感，無(wú)水皰、糜爛、出血、潰瘍（圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、ENA譜、梅毒血清學(xué)檢查均正常。皮膚鏡示：蒼白色及淡紅色背景下可見(jiàn)均勻的團(tuán)塊狀或點(diǎn)狀血管（圖2)。皮損組織病理檢查示：痣細(xì)胞肥大，呈梭形和上皮樣，均表現(xiàn)核大，核仁明顯，胞漿嗜酸性，巢狀或彌漫生長(zhǎng)方式，少量多核巨細(xì)胞形態(tài)，未見(jiàn)明顯色素存在，病變主要位于真皮淺層，巢狀累犯表皮層（圖3)。免疫組織化學(xué)示：EMA(+)，P170（弱+)，S-100(+)，HMB45(+)，CD68(+)（圖4)。診斷：簇發(fā)性Spitz痣?；颊呤罩稳朐汉笤诼劝吠樽硐滦惺中g(shù)切除皮損，現(xiàn)仍在隨訪中。圖1患者皮損；圖2皮膚鏡檢查HE×40;HE×100圖3皮損組織病理圖4免疫組織化學(xué)（SP×40)2討論Spitz痣是一種來(lái)源于黑素細(xì)胞的良性腫瘤，在病理上不易與Spitz樣黑素瘤鑒別。首次由SophieSpitz于1948年報(bào)道，并將其與黑素瘤區(qū)別開(kāi)來(lái)。本病好發(fā)于兒童面部，約15%～30%見(jiàn)于青少年和成人，也有老年人發(fā)生的病例報(bào)道。Spitz痣又稱(chēng)幼年良性黑素瘤（juvenilebenignmelanoma)、梭形或上皮樣細(xì)胞痣Patrick認(rèn)為將“良性”及“黑素瘤”組合在一起的病名互相矛盾，應(yīng)予廢棄。Spitz痣多為單發(fā)，臨床表現(xiàn)為無(wú)自覺(jué)癥狀，可有各種不同顏色，如粉紅色、暗紅色、黃棕色、紫色或黑色等，無(wú)毛發(fā)，圓頂狀的丘疹，表面可為光滑、息肉狀或疣狀。簇發(fā)性Spitz痣屬于Spitz痣中的一種少見(jiàn)類(lèi)型。多發(fā)性的Spitz痣病因尚不清楚，日曬及曬傷、腫瘤、皮內(nèi)注射、放療、化療等均被認(rèn)為是可能的因素。Aida報(bào)道了1例兒童因患膀胱前列腺橫紋肌肉瘤行多重藥物化療后，于之前即有斑痣的面頸部、軀干部緩慢出現(xiàn)多發(fā)性皮膚色素性增生物，經(jīng)病理活檢確診為多發(fā)性Spitz痣。有的學(xué)者認(rèn)為Spitz痣不伴有基因水平的改變，而Sarin對(duì)1例患簇發(fā)性Spitz痣的25歲男性進(jìn)行檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，該患者存在一HＲAS位點(diǎn)的基因突變（c.37G→C，p.Gly13Arg)。簇發(fā)性Spitz痣多見(jiàn)于兒童，成年人也可發(fā)生，臨床上常表現(xiàn)為群集的黑色或褐色、粉紅色丘疹。經(jīng)文獻(xiàn)檢索，國(guó)內(nèi)共報(bào)道了5例簇發(fā)性Spitz痣，王雷等報(bào)道了1例在正常皮膚上出現(xiàn)的簇發(fā)性Spitz痣，皮損為乳頭瘤樣外觀的淡紅色小丘疹，與本例皮損形態(tài)類(lèi)似；另外4例患者均為紅褐色丘疹，而國(guó)外報(bào)道的簇發(fā)性Spitz痣亦多發(fā)生于斑痣的基礎(chǔ)上，外觀類(lèi)似黑素痣或黑素瘤。本例患者皮膚鏡表現(xiàn)為蒼白色及淡紅色背景下均勻的團(tuán)塊狀或點(diǎn)狀血管，而國(guó)外報(bào)道呈粉紅色的Spitz痣皮膚鏡下表現(xiàn)為淡紅色背景下迂曲的血管網(wǎng)或粉紅色背景下短而有光澤的白色條紋，均與本例患者不盡相同，考慮該病不只有一種皮膚鏡下表現(xiàn)。Spitz痣組織病理學(xué)的主要特點(diǎn)是不透明或毛玻璃樣細(xì)胞質(zhì)內(nèi)豐富的梭形（45%的病例）或上皮樣細(xì)胞（20%）增生，或兩種細(xì)胞混合呈巢狀分布（35%)，結(jié)構(gòu)對(duì)稱(chēng)，邊界清楚，與周?chē)砥ば纬擅黠@裂隙，黑素細(xì)胞有顯著成熟現(xiàn)象。梭形細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)時(shí)，痣細(xì)胞巢與增生表皮可形成“下雨樣”外觀，細(xì)胞凋亡、核分裂相、局灶性壞死較少見(jiàn)。近表皮處的有絲分裂活性增高、結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)、細(xì)胞異型性明顯等有助于與黑素瘤鑒別。60%的Spitz痣在真、表皮交界處可見(jiàn)到Kamino小體，較黑素瘤更常見(jiàn)。簇發(fā)性Spitz痣臨床上較為少見(jiàn)，表現(xiàn)為淡紅色的更少，容易與血管瘤、化膿性肉芽腫、中央可見(jiàn)纖維素樣變性。本病需與轉(zhuǎn)移性Crohn病、某些形式的皮膚結(jié)核、痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)和深部真菌病相鑒別，已行抗酸及PAS染色排除結(jié)核及異物肉芽腫類(lèi)疾病，患者肺部CT及結(jié)核菌素試驗(yàn)已排除結(jié)核感染，血尿酸及類(lèi)風(fēng)濕因子均無(wú)升高亦可排除痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。且既往短期使用糖皮質(zhì)激素治療效果好，目前診斷：皮下型結(jié)節(jié)?、蚱?；因患者拒絕口服糖皮質(zhì)激素治療，出院后未予激素及免疫抑制劑治療，目前正在隨訪中。有報(bào)道稱(chēng)結(jié)節(jié)病目前尚無(wú)特效療法，常用糖皮質(zhì)激素，絕大部分結(jié)節(jié)病病人不經(jīng)治療可獲自行緩解，總體愈后良好；但結(jié)節(jié)病的死亡率約為1%～4%，50%的患者有至少輕度的永久的器官功能受損。肺、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累是主要原因。一般認(rèn)為處于進(jìn)展期、皮損分布廣泛的毀容性皮損應(yīng)給予積極系統(tǒng)治療，當(dāng)然還有其他免疫抑制劑應(yīng)用于結(jié)節(jié)病，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、羥氯喹等，對(duì)大劑量糖皮質(zhì)激素和一種免疫抑制無(wú)效的病人，可試用聯(lián)合治療。最近用免疫抑制劑與激光聯(lián)合治療在部分患者中有效，腫瘤壞死因子（TNF)-α是參與結(jié)節(jié)病發(fā)病的一種重要的炎癥遞質(zhì)，近年來(lái)，TNF-α抑制劑有效治療本病的報(bào)道越來(lái)越多。國(guó)外也有文獻(xiàn)報(bào)道使用光動(dòng)力學(xué)療法（PDT）治療皮膚結(jié)節(jié)病療效理想且不良反應(yīng)小