PAGE2PAGE3甌海區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查表調(diào)查地點(diǎn)：鎮(zhèn)（街道）村（居）調(diào)查時(shí)間：調(diào)查對(duì)象：60周歲以上老年人A、基本情況A01：姓名:A02：出生年月:A03：性別：1、男2、女A04：文化程度：1、不識(shí)字2、小學(xué)3、初中4、高中、中專(zhuān)5、大專(zhuān)6、大學(xué)及以上A05：原職業(yè)情況：1、干部（機(jī)關(guān)人員、教師、工程師、軍人、醫(yī)務(wù)人員）2、農(nóng)民3、工人4、經(jīng)商5、其他（家務(wù)、臨時(shí)工）A06：婚姻狀況：1、有配偶2、喪偶（跳問(wèn)A12）3、離異（跳問(wèn)A12）4、單身（跳問(wèn)A12）A07：配偶出生年月：A08：配偶身體健康狀況：1、良好（跳問(wèn)A12）2、一般（跳問(wèn)A12）3、殘疾4、患病（跳問(wèn)A11）A09：殘疾類(lèi)別:1、精神2、聾啞3、上肢體4、下肢體5、智力6、中風(fēng)7、視力A10：殘疾等級(jí)：1、壹級(jí)2、貳級(jí)3、叁級(jí)A11：配偶患何種?。?、高血壓2、關(guān)節(jié)炎3、白內(nèi)障4、糖尿病5、冠心病6、支氣管炎7、頸椎病8、腦血栓9、膽囊炎10、膽結(jié)石11、抑郁癥12、青光眼13、老年性耳聾14、其他A12：自己身體健康狀況：1、良好（跳問(wèn)A16）2、一般（跳問(wèn)A16）3、殘疾（跳問(wèn)A14）4、患病A13：自己患何種?。?、高血壓2、關(guān)節(jié)炎3、白內(nèi)障4、糖尿病5、冠心病6、支氣管炎7、頸椎病8、腦血栓9、膽囊炎10、膽結(jié)石11、抑郁癥12、青光眼13、老年性耳聾14、其他（跳問(wèn)A16）A14：殘疾類(lèi)別:1、精神2、聾啞3、上肢體4、下肢體5、智力6、中風(fēng)7、視力A15：殘疾等級(jí)：1、壹級(jí)2、貳級(jí)3、叁級(jí)A16：您目前的經(jīng)濟(jì)來(lái)源情況？（單位：元/月）A1601經(jīng)濟(jì)總收入A1602退休金A1603（老人協(xié)會(huì)）補(bǔ)貼A1604各種養(yǎng)老保險(xiǎn)（具體險(xiǎn)種及金額）A1605子女贍養(yǎng)費(fèi)A1606自己勞動(dòng)收入A1607其它附件2：甌海區(qū)鎮(zhèn)（街道）村（居）老年人基本情況匯總表名稱(chēng)時(shí)間60歲及以上老年人所屬類(lèi)別需求情況總數(shù)其中空巢老人殘疾老人低保老人五保老人其他醫(yī)療服務(wù)家政服務(wù)文體服務(wù)法律援助老年電大教育日托服務(wù)鐘點(diǎn)服務(wù)其他服務(wù)男性女性60-69歲70-79歲80-89歲90歲以上年終年１月年２月年３月年４月年５月年６月年７月年８月年９月年１０月年１１月年１２月附件3：電視電教室守則一、遵守作息時(shí)間。上午8：00—11：00，下午1：30—5：00。二、要愛(ài)惜儀器，合理操作，避免粗魯行為，違反操作規(guī)程造成儀器設(shè)備損壞者要照價(jià)賠償。三、保持室內(nèi)安靜，提高收視質(zhì)量。四、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，不要隨地吐痰，不要亂扔紙屑、果殼。五、遇異常情況請(qǐng)立即報(bào)告管理人員。六、注意防火、防盜。管理人員每天下班時(shí)，關(guān)好電源、門(mén)窗，填好本室使用日志。附件4：圖書(shū)閱覽室守則一、遵守作息時(shí)間。上午8：00—11：00，下午1：30—5：00。二、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，不要隨地吐痰，不要亂扔紙屑、果殼。三、保持室內(nèi)安靜，創(chuàng)造舒適的閱覽環(huán)境。四、閱覽完畢后，請(qǐng)將報(bào)紙、刊物放回原處。五、愛(ài)護(hù)公物，不要將報(bào)紙、刊物帶走。附件5：志愿者服務(wù)人員工作職責(zé)一、熱愛(ài)本職工作，責(zé)任心強(qiáng)，能吃苦耐勞。二、堅(jiān)持每月一次家訪制度。三、服務(wù)以結(jié)對(duì)的老人為主，兼顧其他老人。四、對(duì)老人需求不能提供服務(wù)的，應(yīng)及時(shí)向社區(qū)“居家養(yǎng)老服務(wù)站”領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。五、按時(shí)參加“居家養(yǎng)老服務(wù)站”每月一次的情況交流。六、因工作關(guān)系確需離開(kāi)志愿者隊(duì)伍的，應(yīng)在一周前向“居家養(yǎng)老服務(wù)站”領(lǐng)導(dǎo)小組提出，并做好交接工作。附件6：XX社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站服務(wù)內(nèi)容水電維修就餐服務(wù)日托服務(wù)文化娛樂(lè)生活照料法律咨詢(xún)