壓瘡管理制度及流程長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部2017.5目錄TOC\o"1-5"\h\z一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及報(bào)告管理規(guī)范 1二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 3三、壓瘡預(yù)防制度 5四、壓瘡預(yù)防指引 6五、壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程 7六、預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)/壓瘡患者追蹤記錄 8七、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 9八、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明 10九、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單 11十、病人難免壓瘡知情通知書 12十一、病人皮膚壓瘡觀察記錄表 13十二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表 14十三、病人難免壓瘡申報(bào)表 15十四、壓瘡登記表 162/26一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及報(bào)告管理規(guī)范（一）、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及報(bào)告制度和程序1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后每48h評(píng)估1次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；長(zhǎng)期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后第1個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估1次，之后每月評(píng)估1次；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。2、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序：一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人，要對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部報(bào)告：并做好交接班，填寫壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。（二）、認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度及措施1、健全的培訓(xùn)計(jì)劃：壓瘡評(píng)估表的理解及應(yīng)用；壓瘡預(yù)防措施.2、制定明確的壓瘡預(yù)防指引：針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防指引，包括體位轉(zhuǎn)換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；皮膚護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)支持：健康宣教等。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防。3、壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：對(duì)皮膚高危因素和壓瘡上報(bào)患者，病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。(三)、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施1、壓瘡監(jiān)控及管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮專科護(hù)士的作用；完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；定期開展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查；壓瘡預(yù)防及治療效果的跟蹤。2、壓瘡會(huì)診制度的建立及落實(shí)：(1)造口治療師或傷口小組疑難病例會(huì)診：對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見。(2)不可避免壓瘡(又稱難免壓瘡)定性會(huì)診：對(duì)皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)傷口小組組織2人以上的會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。3、掌握壓瘡處理原則：應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口；正確的傷口評(píng)估；根據(jù)傷口情況合理選用敷料；正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保安全；傷口細(xì)菌培養(yǎng)取樣方法正礬；掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征。4、準(zhǔn)確填寫壓瘡評(píng)估及護(hù)理記錄單：壓瘡記錄內(nèi)容必須及訐估相符：能突出專科特點(diǎn)，如壓瘡的分期、部位、大小、潛行、竇道、基底情況、滲出液情況、周圍皮膚情況等。5、正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評(píng)估影響壓瘡愈合的因素：綜合分析，確定主要因素；針對(duì)主要因素制定解決方法。二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度1、使用評(píng)分力求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。2、評(píng)估人員：由管床責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)按要求評(píng)分，新入院的病人當(dāng)班護(hù)士完成，有風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)及時(shí)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)；3、評(píng)估對(duì)象：(1)意識(shí)不清、大小便失禁、感覺、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失;(2)危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病;(3)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血、極度瘦弱;(4)嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重水腫;(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病;⑺腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間＞2h的；(8)組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等;(9)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物;(0)入院時(shí)已有壓瘡或陳舊性壓瘡史,年齡265歲的非體檢患者。4、評(píng)估時(shí)間：(1)急性、危重等壓瘡高危患者：在入院時(shí)(含急診科病人)進(jìn)行評(píng)估。(2)長(zhǎng)期臥床護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后1個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估一次，住院1個(gè)月后每月評(píng)估。⑶手術(shù)患者：腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間＞2h的則手術(shù)后及病人返回病房時(shí)評(píng)估。(4)如果評(píng)分顯示無發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定者，可終止評(píng)分，如有病情變化，及時(shí)評(píng)估。5、當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)資料跟隨，需要填寫交接記錄評(píng)分結(jié)果及皮膚狀態(tài)。6、評(píng)分結(jié)果(1)評(píng)分15—18分，為低危人群，《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表》在科室保存。.每2—4小時(shí)翻身一次。.協(xié)助患者做最大限度的身體移動(dòng)。.保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置。.處理危險(xiǎn)因素的存在。.告知患者及家屬。.告知護(hù)長(zhǎng)并每周評(píng)分一次。(2)評(píng)分13—15分，為中危人群，《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表》在科室保存。1).每2小時(shí)翻身一次。.30°側(cè)臥時(shí)并使用軟枕，保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置。.責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)。.告知患者及家屬并簽名。.告知護(hù)長(zhǎng)并每周評(píng)分兩次，高責(zé)每天評(píng)估。(3)評(píng)分W12分，為高危人群。填寫《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表》及《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單》，《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部。.每1—2小時(shí)翻身一次。.30°側(cè)臥時(shí)并使用軟枕，保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置。.護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)。告知患者及家屬并簽名.填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)表24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部、報(bào)告壓瘡小組組長(zhǎng)。.責(zé)任護(hù)士每班評(píng)分，高責(zé)每天監(jiān)督執(zhí)行。三、壓瘡預(yù)防制度患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護(hù)士工作中做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實(shí)落實(shí)防范措施，并對(duì)皮膚情況嚴(yán)格交接班。1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓：(1)有壓瘡危險(xiǎn)的患者建立翻身卡，定時(shí)翻身。(2)保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處。(3)正確使用石膏、繃帶及夾板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用。3、避免局部潮濕等不良刺激。4、促進(jìn)局部血液循環(huán)：(1)對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉緊張，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；(2檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴、全身按摩。5、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)輸血、血漿或人體白蛋白。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生素C。以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。不能進(jìn)食的患者，就考慮由靜脈補(bǔ)充。6、健康教育：向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識(shí)。四、壓瘡預(yù)防指引使用《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施。當(dāng)評(píng)分W12分時(shí)☆，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡上報(bào)、登記、隨訪等工作。操作流程要點(diǎn)說明五、壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程操作流程要點(diǎn)說明告知：患者及家屬操作的目的、意義、配合方法評(píng)估：患者病情、意識(shí)、活2營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無告知：患者及家屬操作的目的、意義、配合方法評(píng)估：患者病情、意識(shí)、活2營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無r動(dòng)能及合作程度；評(píng)估患者大小便失禁1r1、血皰和水泡處理：安爾碘消毒局部皮膚后，再用生理鹽水棉球?qū)⒍嘤嗟南疽呵逑锤蓛簦槾毯髮⒁后w排出，再貼透明敷料并在敷料外血皰邊緣的不同位置針刺3?4針，外層用紗布，根據(jù)紗布的吸收情況每日1次或隔日1次更換紗布，透明敷料如沒有松脫一般7?10d更換：或者使用優(yōu)拓，美皮貼敷料，外層使用紗布。根據(jù)紗布的吸收情況每日1次或隔日1次更換紗布。內(nèi)層敷料2?3d更換1次2、焦痂處理；如不適宜銳性清創(chuàng)或有難以清除的壞死組織時(shí)，用水凝膠或水膠體進(jìn)行自溶清創(chuàng)3、黃色腐肉、滲液多；生理鹽水清洗?剪除軟化的壞死組織-方紗抹干?高吸收性的敷料4、感染創(chuàng)面；檢查細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果用藥：使用銀離子敷料或使用含碘敷料.禁止使用密閉敷料如水膠體敷料5、肉芽組織生長(zhǎng)較多；滲液較多；生理鹽水清洗-方紗抹干?藻酸鹽/親水纖維/泡沫敷料等6、肉芽組織生長(zhǎng)較少；滲液較少；生理鹽水清洗-方紗抹干??水膠體（厚裝）/泡沫/油紗敷料等7、上皮爬行的創(chuàng)面：生理鹽酸清洗-方紗抹干?水膠體（薄裝）/泡沫（薄裝）/油紗度敷料1f記錄：記錄處理方法，并做好交班（5）無法分期：清除創(chuàng)面覆蓋物后確定分期，再按各分期的創(chuàng)面處理核對(duì)：患者姓名實(shí)施：1、協(xié)助患者舒適體位，暴露壓瘡部位，以治療巾墊予壓瘡部位下2、移除舊敷料。辨別壓瘡及分期3、創(chuàng)面的局部評(píng)估：觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等4、針對(duì)壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予洽當(dāng)?shù)奶幚恚?）懷疑深層組織損傷：出現(xiàn)血皰時(shí)，針刺后將液體排出，粘貼透明敷料、優(yōu)拓、美皮貼敷料處理。如無血皰，應(yīng)做好預(yù)防的同時(shí)，注意觀察評(píng)估（2）I期：禁忌按摩：粘貼透明薄膜，如無脫落通常1周左右更換；或者每隔4^6小時(shí)應(yīng)用賽膚潤(rùn)輕柔受壓部位。只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面（3）期：直徑大于5的水泡，粘貼透明敷料：直徑小于5大水皰按血皰處理的方法（4）期和期：進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，減低感染機(jī)會(huì)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，或?yàn)橹财せ蚱ぐ暌浦财な中g(shù)做好創(chuàng)面床準(zhǔn)備六、預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)/壓瘡患者追蹤記錄科室床號(hào)住院號(hào)口病?？诓≈乜?級(jí)護(hù)理報(bào)告時(shí)間:

姓名：性別：年齡：入院時(shí)間：疾病診斷：壓瘡診斷口院外帶入： 期?？谔顚憽恫∪似つw壓瘡觀察記錄表》，若〉111期，會(huì)診：口有，口無?！躅A(yù)警風(fēng)險(xiǎn):上報(bào)時(shí)評(píng)分： 分?？陔y免壓瘡：預(yù)警：口有，口無；口院內(nèi)發(fā)生： 期?？谔顚憽恫∪似つw壓瘡觀察記錄表》預(yù)警：口有，口無；申報(bào)難免壓瘡：口有，口無。會(huì)診：口有，口無。壓瘡/預(yù)警部位：A枕后口B耳廓口C肩胛口口肘部口￡腕部口F髖部口G骶尾□口臂部口L髕骨口J外踝口K內(nèi)踝口1足跟口M其它（ ）目、乙刖已落實(shí)護(hù)理措施□1、使用《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單》并落實(shí)到位?！?、使用《壓瘡護(hù)理單》并落實(shí)到位。口3、向患者及家屬講解壓瘡相關(guān)知識(shí)及預(yù)防壓瘡的重要性，以取得其配合。口4、其它：護(hù)理部跟蹤記錄：期評(píng)分或皮膚情況指導(dǎo)意見簽名七、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估【護(hù)理目標(biāo)】：評(píng)估患者的壓瘡危險(xiǎn)因素，篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群。【操作重點(diǎn)步驟】1．判斷患者是否屬于高危人群：高危人群指昏迷、極度煩躁、大小便失禁、水腫、惡液質(zhì)（惡性腫薯）、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、疼痛、發(fā)熱、服用鎮(zhèn)靜劑者及手術(shù)超過2小時(shí)以上者。2．判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素包括局部因素和全身因素。局部因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等（見［相關(guān)鏈接］）。全身性因素有感覺、營(yíng)養(yǎng)、組織灌注、年齡、體重、體溫、精神、心理因素等。3．選用合適的壓瘡評(píng)估量表，系統(tǒng)分析和評(píng)估各種危險(xiǎn)因素（評(píng)分表見［相關(guān)鏈接］），得出總的風(fēng)險(xiǎn)分值。4．向患者／家屬講解發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性，取得家屬的理解和配合。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1．篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素，避免或降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。2．患者／家屬對(duì)護(hù)士的解釋和操作表示理解和滿意。3．記錄完整、準(zhǔn)確?！鞠嚓P(guān)鏈接】：評(píng)分表（表5-1）。評(píng)分得分2分3分4分項(xiàng)目 、\、?????1分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持久潮濕非常潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好磨擦力、剪切力有問題有潛在問題無明顯問題注：最高23分，最低6分。15?18分，為輕度危險(xiǎn)；13?14分，為中度危險(xiǎn)；10?12分，為高度危險(xiǎn)；9分以下，為極度危險(xiǎn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明見后頁(yè)：

八、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明癥狀1分2分3分4分感覺完全受限：對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，呻吟或躁動(dòng)輕度受限：對(duì)口頭指令反應(yīng)，但不能表達(dá)不適或需求未受損：對(duì)口頭指令反應(yīng)，沒有感覺限制及表達(dá)疼痛不適的感覺缺陷潮濕持續(xù)潮濕：由于尿液、汗腺等，皮膚總是呈潮濕狀。每當(dāng)患者更換體位或翻身時(shí)均能觀察到潮濕非常潮濕：皮膚經(jīng)常、但不總是潮濕，每班至少更換一次床單位有時(shí)潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需要更換至少一次床單位很少潮濕：皮膚經(jīng)常性保持干燥，只需要常規(guī)更換床單位活動(dòng)力限制臥床：限制于床上可坐椅子：不能獨(dú)立步行，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上偶爾行走：能步行一段距離，大部分時(shí)間臥床或坐在椅子上經(jīng)常行走：每天至少在房間外活動(dòng)2次，日間每2h在房間至少活動(dòng)2次移動(dòng)力完全無移動(dòng)：沒有幫助時(shí)，身體或遠(yuǎn)端肢體不能做任何輕微的移動(dòng)嚴(yán)重受限：身體或遠(yuǎn)端肢體偶爾輕微移動(dòng)，但不能獨(dú)立頻繁移動(dòng)或作明顯的動(dòng)作輕度受限：身體或遠(yuǎn)端肢體能獨(dú)立進(jìn)行小的、頻繁的移動(dòng)未受限：無需幫助即可進(jìn)行大部分的、頻繁的移動(dòng)動(dòng)作

營(yíng)養(yǎng)非常差：從未吃完一份飯，很少能進(jìn)食＞1/3份飯；喝水很少，未進(jìn)流質(zhì)飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補(bǔ)液5天以上可能不足：通常只吃1/2份食物，偶爾能吃完一份飯；或攝人的流質(zhì)或鼻飼飲食彳低于最佳需要量足夠：能進(jìn)食半份以上的食物，或以鼻飼或全腸道營(yíng)養(yǎng)而維持營(yíng)養(yǎng)需求摩擦有問題：活動(dòng)時(shí)需要有潛在問題：自主移無明顯問題：在床上和中等到大部分的幫動(dòng)微弱或需要小部或椅子上能獨(dú)立移剪切助；不借助床單位的分幫助；在移動(dòng)時(shí)，動(dòng)，移動(dòng)時(shí)手部肌肉力摩擦，不能完全抬起皮膚可能及床單/有足夠的力量支持，身體的整個(gè)部分；經(jīng)坐椅/約束帶/或所有時(shí)間都能保持良常滑下床或椅；痙攣其他器械摩擦；相對(duì)好的體位/攣縮和振動(dòng)導(dǎo)致持來說，大部分時(shí)間能續(xù)的摩擦在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會(huì)滑下來非常好：能進(jìn)食幾乎整份飯菜，從不拒絕進(jìn)食九、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單姓名：性別：—年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào)：診斷：

日期時(shí)間得分護(hù)理措施1.體位轉(zhuǎn)換鼓勵(lì)轉(zhuǎn)動(dòng)體位幫助變換體位每天下床坐椅子其他：2.減少摩擦力和剪切力移動(dòng)患者時(shí)要正確使用移動(dòng)技巧摩擦點(diǎn)處粘貼保護(hù)膜保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)W30°,特殊情況除外側(cè)臥位＜30°,特殊情況除外其他：3.壓力減緩用具的使用氣墊床、翻身床肘部和足后跟使用壓力減緩裝置翻身枕其他4.皮膚護(hù)理每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位幫助搞個(gè)人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣物

當(dāng)皮膚弄臟時(shí)及時(shí)清潔干性皮膚使用皮膚潤(rùn)膚霜受刺激浸潤(rùn)區(qū)域使用皮膚保護(hù)物品使用紙尿片或紙尿褲使用尿套留置導(dǎo)尿管大便失禁者安裝造口袋或收集器材其他：5.支持營(yíng)養(yǎng)合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入鼻飼靜脈高營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)飲食攝入和排出其他：其他責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名十、病人難免壓瘡知情通知書病人姓名：性另IJ:年齡：科另lj:床號(hào)：住院號(hào)：因患疾病，經(jīng)評(píng)估病人屬發(fā)生壓瘡的可能/高?；颊?，雖經(jīng)積極采取相應(yīng)措施，但患者可能產(chǎn)生不可避免的壓瘡，已向患者及親屬說明情況及相應(yīng)的護(hù)理措施，患者及家屬表示知情理解?；颊吆灻杭覍俸灻P(guān)系）：護(hù)士簽名： 醫(yī)生簽名：年月日十一、病人皮膚壓瘡觀察記錄表科室：姓名：性別：年齡：住院號(hào):診斷: -上壓瘡口院外口院內(nèi)□其它來源：二、壓瘡發(fā)生（現(xiàn)）日期：年月日時(shí) 接診檢查人/發(fā)現(xiàn)人：三、壓瘡口骶尾口髖部口脊柱口肩胛口肘部口膝部部位：□外踝口足跟口枕部口耳廓口其他壓瘡描述（）： 四、分期：1可疑深部組織損傷：局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。I期：皮膚完整、發(fā)紅，及周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色。II期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。III期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。W期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。五、壓瘡情況：1、局部皮膚顏色的改變2、水皰3、表皮缺失4、腐肉5、潰瘍6、焦痂7、其他六、治療方法：口換藥 口貼水膠體敷料 口其他七、護(hù)理措施：□使用《壓瘡護(hù)理單》并落實(shí)到位?？谄渌恕⑥D(zhuǎn)歸：1、肉芽生長(zhǎng)2、結(jié)痂3、愈合4、未愈九、護(hù)理部檢查情況及意見：護(hù)理部檢查人： 年月日時(shí)十二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表科室床號(hào)住院號(hào) 病?？诓≈乜?級(jí)護(hù)理口報(bào)告時(shí)間:姓名：性別：年齡：入院時(shí)間：診斷:壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警部位：A枕后口B耳廓口C肩胛口口肘部口￡腕部口F髖部口G骶尾口口臂部口L髕骨口J外踝口K內(nèi)踝口1足跟口M其它：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告人姓名： 工作年限： 職稱:因素評(píng)分