女，31歲，孕16+周，合并右腎盂多發(fā)結(jié)石并右腎積液

能否手術(shù)？

開腹？腹腔鏡？區(qū)域阻滯？全麻？麻醉藥選擇？妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第1頁概述妊娠期孕婦生理改變圍術(shù)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第2頁流行病學(xué)0.3～2%接收非產(chǎn)科手術(shù)麻醉。在美國，每年約75，000～80，000個孕婦會接收麻醉和手術(shù)。

Goodman

S.

Anesthesia

for

nonobstetric

surgery

in

the

pregnantpatient.

Semin

Perinatol

;

26:

136–145.

妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第3頁流行病學(xué)妊娠期間腹部手術(shù)最常見其次為婦科泌尿外科少數(shù)心臟外科及神經(jīng)外科與妊娠直接相關(guān)：宮頸環(huán)扎…與妊娠間接相關(guān)：卵巢囊腫…與妊娠不相關(guān)：闌尾切除、膽囊或外傷…妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第4頁妊娠早期大約有42%

妊娠中期大約有35%妊娠晚期大約有24%Mazze

RI,

Kallen

B.

Reproductive

outcome

after

anesthesia

and

operation

during

pregnancy:

a

registry

study

of

5405

cases.

Am

J

Obstet

Gynecol

1989;

161:

1178–85流行病學(xué)妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第5頁概述妊娠期孕婦生理改變圍產(chǎn)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第6頁

孕婦生理改變

機(jī)制妊娠期間，激素濃度增加妊娠子宮增大機(jī)械效應(yīng)孕婦及胎兒高代謝需求增加妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第7頁呼吸系統(tǒng)分鐘通氣量↑50%孕婦輕度過分通氣耗氧量增加20%功效殘氣量下降20%

氧貯備降低

假如通氣不足或呼吸暫停時，易缺氧或高碳酸血癥。頸部粗短，上呼吸道粘膜毛細(xì)血管充血水腫，

可能存在面罩通氣或氣管插管困難。

KuczkowskiKM,ReisnerLS,BenumofJL.Airwayproblemsandnewsolutionsfortheobstetricpatient.jClinAnesth,,5(7):552-563.妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第8頁妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第9頁循環(huán)及血液系統(tǒng)心輸出量增加30～50%（每搏量和HR↑）血容量增多40～50%血漿超出紅細(xì)胞增加，造成稀釋性貧血

生理性低蛋白血癥，游離藥品增多，藥效和毒性↑白細(xì)胞增多凝血因子增多（纖維蛋白原、

凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ）

血小板降低但活性增加血栓風(fēng)險(xiǎn)增加妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第10頁妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第11頁消化系統(tǒng)食管下段括約肌張力降低胃排空減慢胃酸分泌↑妊娠子宮增大造成胃內(nèi)壓增加。尤其是妊娠16～20周后，必須注意預(yù)防胃內(nèi)容物返流誤吸。術(shù)前應(yīng)該采取降低胃酸及促進(jìn)胃排空藥品處理WongCALoffrediM,GanchiffJN,ZhaoJ,etal.Gastricemptyingofwaterintermpregancyanesthesiology,96(6):1395-1400妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第12頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)吸入性麻醉藥MAC降低40%靜脈麻醉藥用量降低局麻藥有效量和中毒量均下降30%KuoCD,ChenGY,YangMJ,LoHM,TsaiYS.Biphasicchangesinautonomicnervousactivityduringpregnancy.BrjAnaesth,,84(3):323-329妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第13頁概述妊娠期孕婦生理改變圍術(shù)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第14頁胎盤結(jié)構(gòu)妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第15頁

胎盤物質(zhì)交換方式

簡單擴(kuò)散

O2、CO2、水、鈉鉀電解質(zhì)等易發(fā)擴(kuò)散葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)主動運(yùn)輸氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等其它大分子蛋白質(zhì)免疫球蛋白等妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第16頁影響藥品經(jīng)過胎盤原因擴(kuò)散率Fick公式Q/t=K.A(cm-cf)/DK:擴(kuò)散常數(shù)A:擴(kuò)散面積D：可通透胎盤厚度

通透性K

分子量脂溶性離子化蛋白結(jié)協(xié)力蛋白結(jié)合率

妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第17頁麻醉藥分子量蛋白結(jié)合率（%）脂溶性鹽酸利多卡因288.82702.9鹽酸丁卡因300.827680鹽酸布比卡因342.919528鹽酸羅哌卡因328.93942.8丙泊酚178.398咪達(dá)唑侖362.295嗎啡23-26芬太尼528.684舒芬太尼578.6993瑞芬太尼412.9170司可林361肝素妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第18頁藥品對妊娠影響妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第19頁致畸作用致畸性：是指某種物質(zhì)能夠增加胎兒特定缺點(diǎn)發(fā)生率而非出于偶然對人類而言，受孕后第15-60天是組織生成期，是最為關(guān)鍵時期中樞神經(jīng)系統(tǒng)直到嬰兒出生還未充分發(fā)育，所以腦致畸敏感期橫跨整個妊娠期妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第20頁一些嚴(yán)重畸形胚胎發(fā)生時間畸形致畸因子作用時間于受精后神經(jīng)系統(tǒng)23-28天大血管轉(zhuǎn)位36天橈骨發(fā)育成不全38天唇裂6周室間隔缺損6周膈疝6周并指6周十二指腸閑銷7-8周臍膨出10周尿道下裂12周隱睪7-9周腭裂10周妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第21頁

藥品致畸作用

沒有麻醉藥品被確證能使胎兒致畸不一樣時期器官敏感性和易損性也不一樣

器官形成期（約受孕后15-60天）應(yīng)盡可能藥品暴露圍術(shù)期其它原因可能本身就能致畸或加強(qiáng)其它藥品致畸作用

缺氧、高碳酸血癥、應(yīng)激及電輻射妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第22頁藥品致畸作用氧氣亞氮人類流病學(xué)研究并不支持先天致畸風(fēng)險(xiǎn)增加對嚙齒動物致畸作用

高濃度長久使用：濃度>50%、時間>24小時抑制蛋氨酸合成酶，影響DNA合成另有試驗(yàn)不表明笑氣致畸與影響DNA合成無關(guān)臨床應(yīng)用提議

并不禁用于妊娠期，但使用時濃度<50%對孕早期或超長手應(yīng)限制其使用妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第23頁藥品致畸作用苯二氮卓類咪達(dá)唑倉增加唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)，但因樣本量少和缺乏重復(fù)性研究，也未證實(shí)

FDA定為D級，盡管存在爭議，分級作者提議除非有非用不可原因，不然常規(guī)使用吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌松藥，嗎啡類鎮(zhèn)痛藥及局麻藥均未被證實(shí)有致畸作用妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第24頁已知致畸藥品酒精華化林可卡因鏈霉素雄激素四環(huán)素己烯雌酚鋰鹽抗甲狀腺藥品苯妥英鈉ACEI卡馬西平反應(yīng)停三甲雙酮化療藥品丙戊酸BrJAnaesth,107(S1):172-178妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第25頁當(dāng)前為止只有5種藥品被認(rèn)為有致畸性撒多利安異維甲酸華化林丙戊酸和葉酸拮抗劑

-----ASA知識更新：孕期患者非產(chǎn)科手術(shù)麻醉（美國西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院麻醉科YaakovBeilin)(朱斌斌譯）妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第26頁妊娠用藥分級（FDA）A:對胎兒沒有危害有對照組，證實(shí)對胎兒無危害B:無證據(jù)顯示有危害動物試驗(yàn)對胎兒無危害,但尚無人類研究或已證實(shí)對動物危險(xiǎn)但在人類有對照組中未發(fā)覺此作用C:不能排除有潛在危害人體試驗(yàn)數(shù)據(jù)不足,動物試驗(yàn)發(fā)覺有不良影響D:有證據(jù)顯示有危害

已證實(shí)對人類潛在風(fēng)險(xiǎn)X:禁止使用

對動物和人類都有致命影響妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第27頁麻醉科慣用藥品分級（FDA)藥名分級藥名分級七氟醚B右美托咪啶C丙泊酚B曲馬多C氟哌利多C恩丹西瓊B新斯明C雷莫斯瓊C阿托品C格拉斯瓊C羥乙基淀粉C艾司洛爾C琥珀膽堿C拉貝洛爾A羅庫濱溴腰C苯二氮卓類D順式阿曲庫胺C尼卡地平C瑞芬太尼A硝酸甘油C布托啡諾C甲強(qiáng)龍C舒芬太尼C氫化可松D對乙酰胺基酚A地塞米松D妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第28頁麻醉科慣用藥品分級（FDA)局麻藥分級吸入麻醉藥分級鹽酸利多卡因B地氟烷B鹽酸丁卡因C安氟烷C鹽酸布比卡因C七氟烷B鹽酸羅哌卡因B異氟烷C氯普魯卡因C氟烷C妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第29頁妊娠期用藥標(biāo)準(zhǔn)妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第30頁概述妊娠期孕婦生理改變圍產(chǎn)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第31頁

麻醉最正確目標(biāo)

妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第32頁孕婦方面：孕婦生理改變對麻醉影響麻醉考慮胎兒方面：藥品致畸作用？防止缺血缺氧？預(yù)防流產(chǎn)早產(chǎn)？

麻醉處理

妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第33頁胎兒氧合影響原因

胎兒氧合氧分壓、攜氧能力、氧結(jié)協(xié)力

子宮胎盤灌注

孕婦PaO2短暫輕到中度降低胎兒能耐受胎兒血紅蛋白濃度高且對氧親和力強(qiáng)孕婦嚴(yán)重低氧會致胎兒缺氧、死亡插管困難、誤吸、麻醉平面過高妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第34頁子宮胎盤血灌注妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第35頁預(yù)防流產(chǎn)早產(chǎn)孕中期手術(shù)和不進(jìn)行子宮操作手術(shù)揮發(fā)性麻醉藥能降低子宮平滑肌張力，可能對腹部手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)操作有益β2-受體激動劑（安寶）和鎂劑------實(shí)際上，當(dāng)前還沒有一個藥品或麻醉技術(shù)能影響流產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生機(jī)率妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第36頁

妊娠早期：流產(chǎn)、致畸風(fēng)險(xiǎn)

妊娠中期：最正確手術(shù)時機(jī)妊娠晚期：早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)孕婦病情危重時

首要問題：保護(hù)孕婦生命安全次要問題：麻醉和手術(shù)對胎兒帶來風(fēng)險(xiǎn)

手術(shù)時機(jī)

妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第37頁手術(shù)時機(jī)妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第38頁手術(shù)方式孕早期手術(shù)選擇手術(shù)方式應(yīng)該慎重開腹手術(shù)：注意保溫，孕婦低體溫會造成FHR減慢防止刺刺激子宮術(shù)良好鎮(zhèn)痛腹腔手術(shù)：注意高碳酸血和低灌注需要全麻妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第39頁全身麻醉誘導(dǎo)導(dǎo)管選擇、惡心嘔吐、困難氣道麻醉維持：推薦使用中等深度吸入麻醉藥（不超出2MAC)相比吸入麻醉藥，阿片類藥品和靜脈麻醉藥降低FHR變異性程度可能更顯著防止過分通氣不提議拮抗肌松劑膽堿脂酶抑制劑會增加子宮張妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第40頁區(qū)域麻醉

孕婦對局麻藥需要降低

妊娠期間藥品與蛋白結(jié)合降低使未結(jié)合藥品增多局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)增加低血處理

去氧腎上腺素最正確，麻黃堿加重胎兒酸中毒接收鎂劑治療患者

易發(fā)生低血壓，對升壓藥作用產(chǎn)生抵抗妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第41頁

孕婦PaCO2監(jiān)測

PaCO2↑

胎兒酸血癥，造成胎兒心肌抑制和低血壓PaCO2↓血管收縮和孕婦氧離解曲線左移過分通氣致胸腔內(nèi)壓力↑→靜脈血液回流降低→子宮胎盤血流降低臨床參考范圍：PetCO230-35mmHg妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第42頁胎心監(jiān)護(hù)ACOG委員會觀點(diǎn)1.必需有一位有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員解讀胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果2.假如胎兒低于可存活孕周。應(yīng)該在手術(shù)操作前后有選擇地使用胎心監(jiān)護(hù)3.假如胎兒抵達(dá)可存活孕周。手術(shù)前后應(yīng)同時監(jiān)測胎心和宮縮。并應(yīng)該有產(chǎn)科醫(yī)生在場可及時介入妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第43頁術(shù)后鎮(zhèn)痛區(qū)域阻滯優(yōu)于全身應(yīng)用阿片類藥品，因后者可能會降低FHR變異性

BrJObstetGynaecol;113:948-50JSocGynaecolInvest;13:108-11多模式鎮(zhèn)痛降低阿片類用量局麻藥TAP或切口浸潤

NSAIDs：防止常規(guī)和長久使用風(fēng)險(xiǎn)：胎兒動脈導(dǎo)管早閉和羊水過少相對安全是對酰氨基酚妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉專家講座第44頁

右美托咪啶動物試驗(yàn)顯示孕期使用無致畸性，對神經(jīng)行為學(xué)無影響