兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治教授共識

(上海)兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第1頁尿路感染是兒科常見感染性疾病之一。原發(fā)性膀胱輸尿管反流(VUR)在健康兒童中發(fā)病率為l％，而在尿路感染患兒中可高達20％～50％。VUR和重復(fù)尿路感染可造成連續(xù)性腎臟損害和疤痕化，從而可能引發(fā)高血壓和慢性腎損害。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第2頁尿路感染診療一、兒童尿路感染臨床癥狀特異性較差，需給予高度關(guān)注。1)在3月齡以下嬰幼兒中可包含發(fā)燒、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等，2)在3月齡以上兒童中可包含發(fā)燒、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液混濁等。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第3頁尿路感染診療二、兒童尿路感染臨床診療有賴于尿液鏡檢及尿液細菌培養(yǎng)。三、B超檢驗提議對伴有發(fā)燒癥狀尿路感染者均行B超檢驗(假如產(chǎn)前已經(jīng)有經(jīng)驗超聲醫(yī)師檢驗正常者除外)。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第4頁尿路感染診療四、同位素腎靜態(tài)掃描(99~i,c—DMSA)是診斷急性腎盂腎炎(APN)金標(biāo)準(zhǔn)。APN時，經(jīng)典表現(xiàn)呈腎單個或多個局灶放射性減低或缺損，但無容量丟失，也可呈彌漫放射性稀疏伴外形腫大。其診療該病敏感性與特異性分別為96％和98％。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第5頁兒童尿路感染診療流程見圖兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第6頁膀胱輸尿管反流造成VUR主要機制是膀胱輸尿管連接部異常，按發(fā)生原因可分以下兩類：原發(fā)性:最常見，為先天性膀胱輸尿管瓣膜機制不全，包含先天性膀胱粘膜下輸尿管過短或水平位、輸尿管開口異常、膀胱三角肌組織變薄、無力，Waldeyer，s鞘先天異常等。53%病例為膀胱逼尿肌功效異常所致反流。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第7頁膀胱輸尿管反流繼發(fā)性:造成Waldeyer，s鞘功效紊亂原因有UTI、膀胱頸及下尿路梗阻、創(chuàng)傷、妊娠等。小兒UTI并發(fā)反流者高達30%~50%。UTI時膀胱輸尿管段因炎癥、腫脹、變形、而失去正常瓣膜作用。UTI主要病原菌中傘狀大腸桿菌易與尿道上皮細胞結(jié)合而減弱輸尿管蠕動功效，使其產(chǎn)生反流，控制感染后反流可漸消失，若驗證2遷延重復(fù)，則反流連續(xù)不易消除。尿路畸形合并反流者約占40%~70%。另外膀胱輸尿管功效不全，如原發(fā)性神經(jīng)脊髓閉合不全，包含腦脊膜膨出等，約有19%病例發(fā)生VUR。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第8頁原發(fā)性膀胱輸尿管反流診療排泄性膀胱尿路造影(MCU)是確診VUR基本方法及分級“金標(biāo)準(zhǔn)”。對<2歲，尿路感染伴有發(fā)燒癥狀者，不論男孩或女孩，均提議進行尿路超聲檢驗，并在感染控制后行MCU檢驗。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第9頁原發(fā)性膀胱輸尿管反流五級分類法：(MCU)Ⅰ級：尿反流只限于輸尿管，Ⅱ級：尿反流至輸尿管、腎盂、但無擴張，腎盞穹隆正常，Ⅲ級：輸尿管輕、中度擴張和（或）扭曲，腎盂中度擴張、穹隆無（或）輕度變鈍，Ⅳ級：輸尿管中度擴張和扭曲，腎盂、腎盞中度擴張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡，Ⅴ級：輸尿管嚴(yán)重擴張和扭曲，腎盂、腎盞嚴(yán)重擴張，大多數(shù)腎盞不顯乳頭壓跡。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第10頁兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第11頁原發(fā)性膀胱輸尿管反流診療如家眷對MCU仍有顧慮者宜盡早行核素腎靜態(tài)顯像(DMSA)檢查：①如DMSA示腎實質(zhì)損害較嚴(yán)重或合并雙側(cè)腎實質(zhì)損害，需盡早行MCU檢驗。②如DMSA示腎實質(zhì)損害較輕，可暫緩MCU檢驗，3個月后隨訪DMSA，期間提議應(yīng)用預(yù)防量抗生素(1／3治療量)睡前頓服。③B超顯像泌尿系異常者需在感染控制后立即行MCU檢驗。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第12頁依據(jù)DMSA掃描攝影征象將腎瘢痕分為四級：

DMSA掃描技術(shù)：對診療兒童RN（反流腎）是唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是5歲以上兒童。依據(jù)DMSA掃描攝影征象將腎瘢痕分為四級：Ⅰ級：一處或兩處瘢痕，Ⅱ級：兩處以上瘢痕，但瘢痕之間腎實質(zhì)正常，Ⅲ級：整個腎臟彌漫性損害，類型阻梗性腎病表現(xiàn)，即全腎萎縮，腎輪廓有或無瘢痕，Ⅳ級：終末期、萎縮腎、幾乎無或根本無DMSA攝取（小于全腎功效10%）。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第13頁原發(fā)性膀胱輸尿管反流診療

DMSA診療意義在于感染灶定位和疤痕發(fā)覺。DMSA無異常發(fā)覺情況下罕少發(fā)覺存在反流，而在DMSA發(fā)覺腎瘢痕患兒中反流陽性率相當(dāng)高。

兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第14頁原發(fā)性膀胱輸尿管反流診療對>4歲，B超顯像泌尿系異常者，需在感染控制后進行MCU檢驗。對2～4歲者，可依據(jù)病情而定。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第15頁治療首次尿路感染治療：1）急性期治療：①對<3個月患兒治療靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療10～14d。②對<2歲伴發(fā)燒患兒治療，靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療10～14d；或先靜脈應(yīng)用2～4d，繼而口服抗生素治療，總療程10～14d③患兒普通情況很好時，可口服敏感抗生素治療10～14d。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第16頁預(yù)防性抗生素應(yīng)用對<2歲患兒，連續(xù)應(yīng)用預(yù)防量抗生素(1／3治療量)，睡前頓服直到進行全部影像學(xué)檢驗。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第17頁手術(shù)治療原發(fā)性膀胱輸尿管反流治療1）對Ⅲ級以上VUR患兒2）如有以下情況，宜盡早進行手術(shù)：①預(yù)防感染不能有效控制尿路感染重復(fù)；②就診時即發(fā)覺腎發(fā)育延遲；③隨訪中出現(xiàn)腎功效不全，產(chǎn)生新疤痕。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第18頁保守治療①預(yù)防尿路感染復(fù)發(fā)：選擇敏感抗生素治療劑量1／3，睡前頓服；推薦首選呋喃妥因、磺胺甲基異惡唑；如有小嬰兒中服用呋喃妥因伴隨消化道不良反應(yīng)猛烈等，可選擇阿莫西林一克拉維酸鉀或頭孢克洛類藥品口服。②充分飲水。③及時排尿，防止憋尿。④尿路感染嬰幼兒合并排泄功效障礙(包含排尿功效障礙和便秘)，需要得到充分重視。兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識專家講座第19頁原發(fā)性膀胱輸尿管反流隨訪1）每6個月統(tǒng)計身高、體重、生長發(fā)育評定及血壓水平。2）定時隨訪腎臟B超、尿微量白蛋白(Alb／Cr)、腎功效。3)合并尿Alb／cr增高者，可加用