主要123456護理評定概念目標護理評定內(nèi)容護理評定方法危重患者評定常見危重癥處理護理統(tǒng)計內(nèi)容危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第1頁護理評定概念護士用自己感官或傳統(tǒng)工具找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}細致觀察系統(tǒng)檢驗危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第2頁護理評估目標1、為作出正確護理診療提供依據(jù)2、驗證護理效果3、提升護理質(zhì)量。護理人員經(jīng)過對護理工作自我評價、同事、護士長或護理部評價等，不停改進護理服務內(nèi)容和方法，到達提升護理質(zhì)量目標。4、積累護理經(jīng)驗。護理人員經(jīng)過護理評定統(tǒng)計，可積累護理經(jīng)驗，為護理研究和發(fā)展護理理論提供資料。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第3頁護理評定內(nèi)容生命體征病情?？谱o理對癥處理治療效果管道環(huán)境安全心理護理評定注意輕重緩急危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第4頁護理評定方法直接評估護理評定間接評估危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第5頁護理評定方法問觸嗅叩視01聽0204050603直接評定危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第6頁間接評定法01020304監(jiān)護儀治療儀器試驗室檢驗影像學資料危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第7頁危重患者評定入科前評定入科時評定病情改變時評定危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第8頁危重患者評定入科前評定接到患者準備入科通知了解患者起源、入室原因、基本病情、意識狀態(tài)、需要準備監(jiān)護及治療儀器依據(jù)病情備物：心電監(jiān)護、吸痰、吸氧用物、搶救用物、藥品等危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第9頁危重患者評定入科前評定急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞患者，請問你怎樣溝通？情景危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第10頁危重患者評定入科時評定患者，男，58歲，神志不清6h入院，急診CT示大面積腦梗塞，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm，右3mm，光反射遲鈍。鼾聲呼吸，血氧飽和度88%，血壓195/110mmHg。簡明病史危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第11頁危重患者評定入科室時評定遵照A-B-C-D-E次序系統(tǒng)A--氣道評定B--呼吸評定C--循環(huán)評定D--神經(jīng)損傷情況E--全身檢驗危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第12頁危重患者評定入科時評定

評定主要內(nèi)容包含氣道完整性、呼吸和循環(huán)情況、意識狀態(tài)評價。上述部分中任何問題均要馬上進行復蘇治療。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第13頁危重患者評定入科時評定氣道

評定氣道完整性非常主要。需要經(jīng)過視診、聽診發(fā)覺氣道是否梗阻。視診時還要注意心動過速、呼吸頻率、大汗、三凹征等。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第14頁危重患者評定入科時評定氣道聽診時需要注意有沒有喘鳴音。注意：1、氣道嚴重阻塞病人可沒有喘鳴音2、SPO2正常不能排除氣道阻塞3、高碳酸血癥及其造成意識改變提醒失代償4、心動過緩提醒很快發(fā)生呼吸心跳停頓危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第15頁思索假如存在氣道堵塞，應采取哪些辦法？危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第16頁危重患者護理評定入科時評定呼吸

脈搏氧飽和度即使是床旁慣用監(jiān)測指標，不過，呼吸進入異常晚期時氧飽和度才會顯著降低。假如患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，則應馬上尋找非呼吸原因如代謝性酸中毒或全身性感染。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第17頁危重患者護理評定入科時評定循環(huán)

對循環(huán)狀態(tài)初始評定不但應重視血壓，二更需要重視組織灌注狀態(tài)。因為代償機制影響，低血壓往往是心血管功效異常晚期表現(xiàn)。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第18頁危重患者護理評定入科時評定--循環(huán)組織灌注不足表現(xiàn)包含意識狀態(tài)惡化，皮膚花斑濕冷，毛細血管再充盈差及少尿。一旦患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即使沒有血壓下降，仍提醒患者病情危重。經(jīng)過心率，肢端溫度及中心靜脈壓，能夠?qū)π菘朔N類作出初步判斷。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第19頁危重患者評定入科時評定--神經(jīng)損傷程度

是否有呼喚反應、意識、對疼痛有沒有應答、Glasgow評分等。意識狀態(tài)顯著惡化往往提醒代償機制耗盡或嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第20頁危重患者評定入科時評定全身檢驗

脫去患者全身衣服，或查找受損部位，如有頸椎或脊椎損傷時，注意制動。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第21頁危重患者評定患者留置經(jīng)口氣管插管12h后，出現(xiàn)以下情況，你護理該患者，應該怎么做？尿量連續(xù)2h＜15ml患者排出約600ml血性大便呼吸機高壓報警病情改變時評定情景危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第22頁危重患者評定病情改變時評定

當病人出現(xiàn)病情改變時，先處理最危急情況。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第23頁ONETWOTHREEFOUR急性腎功效衰竭腦復蘇休克有效清理呼吸道危重患者評定FIVE各種試驗室檢驗危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第24頁提醒病情可能急劇惡化臨床表現(xiàn)血壓SBP＜90或MAP＜70mmHg心率HR＞150或＜50bpm呼吸R＞30或＜8次/min清醒程度GCS＜12分少尿尿量＜0.5ml/Kg/min血Na＜120或＞150mmol/L血K＜2.5或＞6mmol/L血碳酸氫跟＜18mmol/L危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第25頁常見危重癥處理A.窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、氣胸或上R道梗阻）B.大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml)C.C1.心悸C2.昏迷D.正在發(fā)生死亡危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第26頁常見危重癥處理A.呼吸困難--端坐臥位--馬上開放氣道--給予有效吸氧危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第27頁常見危重癥處理B.大出血--馬上徹底止血--快速建立多路有效靜脈通路--快速補液擴容危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第28頁常見危重癥處理C1--端坐臥位--有效吸氧--建立有效靜脈通路

C2--開放氣道--有效吸氧--建立有效靜脈通路危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第29頁常見危重癥處理D.瀕死狀態(tài)--馬上呼救、仰臥位--盡快徒手心肺復蘇--電擊除顫+復蘇藥品危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第30頁常見危重癥處理最基本五項搶救首要辦法---適合用于任何急危重癥：（1）體位—仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道—保持呼吸道通暢（3）有效吸氧—鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路—應通暢可靠（5）糾正水電解質(zhì)酸堿失衡—酌情靜脈輸液（可多項選擇平衡鹽液和糖水）危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第31頁小結(jié)危重病人病情改變快，細心和專業(yè)護理評定往往能使患者生命瞬間經(jīng)過正確判斷和處理而被得以挽救,在一定程度上提升了護理安全性。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第32頁有經(jīng)驗護士是最好監(jiān)護儀!危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第33頁

危重患者病情統(tǒng)計危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第34頁危重患者病情統(tǒng)計

危重病人護理統(tǒng)計是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程客觀統(tǒng)計，是第一時間內(nèi)統(tǒng)計臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作主要統(tǒng)計和法律憑證。及時、準確、完整、簡明、清楚是書寫各項醫(yī)療與護理統(tǒng)計基本標準。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第35頁及時

護理統(tǒng)計必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應按照操作完成時間先后次序分別統(tǒng)計每項操作，而不應有同一時間內(nèi)同時完成多項操作統(tǒng)計。

搶救統(tǒng)計應該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第36頁準確

統(tǒng)計內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者病情應進行詳細、真實、客觀描述。護理統(tǒng)計要客觀統(tǒng)計護士觀察到內(nèi)容，包含聽到、看到、嗅到，不能夾雜護理人員主觀想象。如：護理統(tǒng)計描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護士未參加手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理統(tǒng)計應主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第37頁完整如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家眷攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停頓，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢驗病人心跳、呼吸已停頓，急呼醫(yī)師到場搶救，同時馬上給病人吸氧、連續(xù)胸外心臟按壓等

完整是指統(tǒng)計每一件事情均應有原因、過程和結(jié)果，如病情改變，要反應出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診療分析、詳細處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫詳細時間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。危重癥患者的評估與觀察記錄專家講座第38頁簡明

統(tǒng)計