三級醫(yī)師查房制度一、目的確保各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，制定三級醫(yī)師查房制度。二、范圍全院醫(yī)生。三、定義三級醫(yī)師查房：主任(副主任)醫(yī)師（或科主任）、主治醫(yī)師（組長醫(yī)師）和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房流程標(biāo)準(zhǔn)。四、住院醫(yī)師查房1.查房目的：觀察病人一般情況，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；診治的難點(diǎn)所在；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向值班醫(yī)師交待清楚。2.查房時(shí)間：每日上、下午至少各一次。3.查房內(nèi)容：系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請上級醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查輔助檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況并開寫、調(diào)整醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護(hù)理、生活等方面的意見。4.主管醫(yī)師必須做巡視性查房。5.夜間值班，值班醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患者病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例或處置有困難的病例請上級醫(yī)師會診。6.將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。五、主治醫(yī)師查房1.查房目的：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新入院、手術(shù)、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定下一步診療方案；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；聽取住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足；對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練；結(jié)合病例，介紹相關(guān)疾病診治的新進(jìn)展；聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。2.病危患者入院當(dāng)天、病重患者入院次日、一般患者入院48h內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄。3.常規(guī)查房：對病?；颊?，至少每天一次。對病重患者，每天一次。對一般病人根據(jù)病情每周2次；對病情變化快的患者，根據(jù)病情隨時(shí)查房。查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。4.節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。5.查房時(shí)，主管醫(yī)師要攜帶病歷（感染科除外）、必要的檢診工具。6.查房后，主管醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于當(dāng)日完成。主治醫(yī)師查房后24小時(shí)內(nèi)檢查主管醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，對記錄進(jìn)行審核并簽名。六、（副）主任醫(yī)師/科主任查房1.查房目的：審查和決定急危重癥、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請?jiān)和鈺\；抽查醫(yī)囑、病歷和醫(yī)患溝通等醫(yī)療文書書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；查房內(nèi)容主要應(yīng)體現(xiàn)病情分析、存在風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，診療指南、診治進(jìn)展等。2.對一般病情的新入院患者首次查房應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成；對病?；颊呤状尾榉繎?yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。住院期間常規(guī)查房主任(副主任)醫(yī)師（或科主任）每周至少查房一次。對急危重癥患者，應(yīng)隨時(shí)查房。3.查房前，主管醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。4.查房時(shí)，主管醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房意見認(rèn)真記錄。5.查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于當(dāng)日完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師（科主任）查房后24小時(shí)內(nèi)審核主管醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級簽名，以明確責(zé)任。6.科室無高級職稱醫(yī)務(wù)人員者，由科主任承擔(dān)副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師職責(zé)。七、查房相關(guān)要求1.對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請上級醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。2.上級醫(yī)師查房時(shí)，下級醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需的檢查器材。住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。3.節(jié)假日查房：值班醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時(shí)與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。4.查房時(shí)，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便查體；匯報(bào)病史者（主管醫(yī)師或值班醫(yī)師）站在查房醫(yī)師對面，以便匯報(bào)病情；其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。5.查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)將手機(jī)調(diào)為振動(dòng)，任何人不得相互私語或做小動(dòng)作