小兒結(jié)核病小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁結(jié)核桿菌生長遲緩為需氧菌，最適宜生長環(huán)境為：PH7.4、PO213.3~18.7kPa，當(dāng)PH不宜及PO2較低時(shí)，如閉合病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌代謝不活躍，生長繁殖遲緩或停滯，同時(shí)不易為抗結(jié)核藥所殺滅，成為日后復(fù)發(fā)之根源對人有致病力主要是人型；抗酸染色呈紅色對酸、堿有較強(qiáng)抵抗力，濕熱對其殺菌力較強(qiáng)小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁流行病學(xué)傳染源：開放性肺結(jié)核患者傳輸路徑：呼吸道；消化道易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后發(fā)?。航Y(jié)核菌毒力及數(shù)量；機(jī)體抵抗力強(qiáng)弱；遺傳原因小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁結(jié)核病免疫反應(yīng)是結(jié)核分枝桿菌和宿主兩個(gè)互動(dòng)過程，結(jié)核分枝桿菌毒力和宿主對結(jié)核分枝桿菌殺滅組成結(jié)核病免疫過程兩個(gè)方面結(jié)核桿菌毒力與其在細(xì)胞內(nèi)生存相關(guān)，而與毒素產(chǎn)生無關(guān)宿主殺滅結(jié)核桿菌主要是經(jīng)過巨噬細(xì)胞激活來吞噬和毀滅，其間產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子，是由致敏T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁結(jié)核病免疫反應(yīng)感染結(jié)核菌后機(jī)體90%可取得免疫力，5%因免疫力低下當(dāng)即發(fā)病（原發(fā)型肺結(jié)核）5%日后免疫力降低時(shí)發(fā)?。ɡ^發(fā)性肺結(jié)核）以滅菌為中心保護(hù)性免疫反應(yīng)以組織壞死為特征遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁結(jié)核病免疫反應(yīng)保護(hù)性免疫反應(yīng)----宿主對結(jié)核桿菌一些抗原產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)，抵抗、抑制并最終解除結(jié)核分枝桿菌感染。其結(jié)果是在感染部位形成肉芽腫，阻止結(jié)核桿菌播散。遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)-----結(jié)核桿菌一些抗原可誘發(fā)宿主免疫應(yīng)答，造成宿主過量免疫負(fù)荷，感染灶組織出現(xiàn)細(xì)胞壞死、干酪樣改變，液化后形成空洞。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁免疫反應(yīng)與結(jié)核病關(guān)系自然感染結(jié)核桿菌和接種卡介苗后，小兒可產(chǎn)生免疫力，同時(shí)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)陽性中等程度變態(tài)反應(yīng)時(shí)動(dòng)物抵抗力最強(qiáng)變態(tài)反應(yīng)過弱時(shí)說明機(jī)體反應(yīng)差及細(xì)胞免疫功效低下(細(xì)胞免疫功效初篩試驗(yàn)之一)小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁機(jī)體變態(tài)反應(yīng)過于強(qiáng)烈，尤其是病灶內(nèi)結(jié)核桿菌量多和毒力大時(shí)，變態(tài)反應(yīng)加劇炎癥反應(yīng)及組織破壞和損傷，局部結(jié)核病灶發(fā)生干酪樣壞死，可為結(jié)核菌播散創(chuàng)造條件，對機(jī)體不利。強(qiáng)陽性結(jié)核菌素反應(yīng)小兒在一定不利條件下，易發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁結(jié)核菌素試驗(yàn)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)方法：皮內(nèi)注射0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位純蛋白衍化物（PPD），普通注入左前臂掌側(cè)面中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成直徑為6~10mm皮丘，48~72小時(shí)后觀察反應(yīng)結(jié)果，測定局部硬結(jié)直徑，取縱、橫二者平均直徑來判斷其反應(yīng)強(qiáng)度。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑5mm(-)，≥5mm陽性(+)，10~19mm中度陽性(++)，≥20mm強(qiáng)陽性(+++)。局部除硬結(jié)外，還有水泡、破潰、淋巴結(jié)炎、雙圈等為極強(qiáng)陽性反應(yīng)(++++)若患兒結(jié)核變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，如患皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性結(jié)核過敏性關(guān)節(jié)炎等，宜1個(gè)結(jié)核菌素單位PPD試驗(yàn)，以防局部過分反應(yīng)及可能病灶反應(yīng)。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性反應(yīng)：接種卡介苗后；年長兒無顯著臨床癥狀僅呈普通陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌；嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新結(jié)核病灶；年紀(jì)越小，活動(dòng)性結(jié)核可能性越大；強(qiáng)陽性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病；由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超出6mm時(shí)，示新近有感染。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁結(jié)核菌素試驗(yàn)接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)主要區(qū)分接種卡介苗后自然感染硬結(jié)直徑多為5~9mm多為10~15mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟、邊緣不整較硬、邊緣清楚陽性反應(yīng)連續(xù)時(shí)間較短，2~3天即消失較長，可達(dá)7~10天以上陽性反應(yīng)改變有較顯著逐年減弱傾向，普通于3~5年內(nèi)逐步消失短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，可連續(xù)若干年，甚至終生小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)：未感染過結(jié)核；處于結(jié)核遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)前期（首次感染后4~8周內(nèi)）假陰性反應(yīng)，因?yàn)闄C(jī)體免疫功效低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱如重度營養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑治療時(shí)；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺點(diǎn)??；技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁診斷病史結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)其它輔助檢驗(yàn)小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁治療普通治療：注意營養(yǎng)，選取富含蛋白質(zhì)和維生素食物；居住環(huán)境應(yīng)陽光充分，空氣流通；防止傳染麻疹、百日咳等疾病小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁治療—抗結(jié)核藥品治療治療目標(biāo)：殺滅病灶中結(jié)核菌；預(yù)防血行播散治療標(biāo)準(zhǔn)：早期治療；適宜劑量；聯(lián)適用藥；規(guī)律用藥；堅(jiān)持全程；分段治療小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁治療—抗結(jié)核藥品治療慣用抗結(jié)核藥：殺菌藥品：全殺菌藥：異煙肼(INH)、利福平(RFP),對于細(xì)胞內(nèi)外處于生長繁殖期及干酪病灶代謝遲緩細(xì)菌都有殺滅作用，酸堿性皆可半殺菌藥：鏈霉素(SM)—堿性、繁殖活躍、細(xì)胞外吡嗪酰胺(PZA)---酸性、代謝遲緩、細(xì)胞內(nèi)抑菌藥品：乙胺丁醇(EMB)、乙硫異煙胺小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁治療-----化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：普通用于無顯著自覺癥狀原發(fā)型肺結(jié)核，每日用INF＋RFP和/或EMB，×9～12個(gè)月兩階段療法：用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎強(qiáng)化治療階段；3～4種殺菌藥×3～4個(gè)月（2月）鞏固治療階段：INF＋RFP或EMB×12~18個(gè)月（4月）短程療法：DOTS（directlyobservedtreatment，short-course直接督導(dǎo)下短程化療）：快速殺滅機(jī)體內(nèi)處于不一樣繁殖速度細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌群，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性，且病變吸收消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁預(yù)防控制傳染源普及卡介苗接種（以下為禁忌癥）先天性胸腺發(fā)育不全癥嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺點(diǎn)病急性傳染病恢復(fù)期注射局部有濕疹或患全身性皮膚病結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性小于胎齡兒、早產(chǎn)兒小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁預(yù)防性化療目標(biāo)：預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核；預(yù)防肺外結(jié)核??；預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁預(yù)防性化療適應(yīng)證：親密接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而PPD皮試中度陽性以上者；PPD皮試新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者；PPD皮試陽性伴結(jié)核中毒癥狀者；PPD皮試陽性，新患麻疹或百日咳小兒；PPD皮試陽性小兒須較長久食用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁預(yù)防性化療方法：INH每日10mg/kg(≤300mg/d)，6~9月INH每日10mg/kg(≤300mg/d)聯(lián)合RFP每日10mg/kg(≤300mg/d)，3月小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁潛伏結(jié)核感染---定義由結(jié)核桿菌引發(fā)PPD皮試陽性除外卡介苗接種后反應(yīng)，X線胸片或臨床無活動(dòng)性結(jié)核病證據(jù)者PPD抗體陽性?小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁潛伏結(jié)核感染---治療PPD皮試新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性自然感染者；PPD皮試呈強(qiáng)陽性反應(yīng)嬰幼兒和少年；PPD皮試陽性，新患麻疹或百日咳小兒；PPD皮試陽性小兒須較長久使用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者PPD皮試陽性艾滋病毒感染者及艾滋病患兒；小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核桿菌首次侵入肺部后發(fā)生原發(fā)感染，包含原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和二者相連淋巴管炎支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主病理轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)、進(jìn)展、惡化小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一非特異性癥狀；發(fā)燒與普通情況不相當(dāng)肺部體征少肺部體征與肺內(nèi)病變及胸片改變不平行小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁早期診療很主要！有以下不能解釋癥狀時(shí)應(yīng)懷疑結(jié)核：不明原因發(fā)燒超出2周干咳或伴有少許痰，夜間盜汗超出2周不明原因食欲差、體重不增超出2周重復(fù)感冒，不能短期恢復(fù)無痛性淺表淋巴結(jié)大伴有粘連嬰幼兒肺部有不足不間斷性哮鳴音小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第27頁結(jié)核活動(dòng)性參考指標(biāo)PPD皮試強(qiáng)陽性和極強(qiáng)陽性未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒PPD皮試中度陽性排出物中找到結(jié)核菌胸片檢驗(yàn)示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核