一、中心靜脈壓定義中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。它可判斷病人血容量、心功效與血管張力綜合情況，有別于周圍靜脈壓力。后者受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其它機(jī)械原因影響，故不能確切反應(yīng)血容量與心功效等情況。中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第1頁二、CVP監(jiān)測原理

CVP監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管放入上下腔靜脈內(nèi)，然后將導(dǎo)管和壓力監(jiān)測系統(tǒng)相連，后者可將壓力轉(zhuǎn)換為電信號經(jīng)放大顯視在顯視器上中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第2頁三、中心靜脈壓組成受右心泵血功效、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管擔(dān)心度因等素影響，對了解血容量，心右功效、心包填塞有著重大意義。但中心靜脈壓并不能直接反應(yīng)病人血容量，它所反應(yīng)是心臟對回心血量泵出能力，并提醒靜脈回心血量是否充分。1右心室充盈壓2靜脈內(nèi)血容量3靜脈收縮壓和張力壓4靜脈毛細(xì)血管壓力中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第3頁四、目標(biāo)中心靜脈壓是測量近心端大靜脈壓力。臨床上慣用此法監(jiān)測外周循環(huán)與心泵功效狀態(tài)。連續(xù)觀察其數(shù)值改變。對處理休克有主要指導(dǎo)意義,適合用于嚴(yán)重休克,原因判斷困難;尿少或無尿,原因不明;嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂,難以保持平衡時;大量補(bǔ)液,輸血時,即可作為有效進(jìn)液路徑,又可監(jiān)護(hù)進(jìn)液量及速度。

中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第4頁五、適應(yīng)癥置入中心靜脈導(dǎo)管或氣囊漂浮導(dǎo)管行血液動力學(xué)監(jiān)測。需中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)液體入量和速度。需長久輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥品，如靜脈內(nèi)高營養(yǎng)。緊急搶救時，需加壓輸液、輸血等。心臟手術(shù)、體外循環(huán)、預(yù)計(jì)液體出入量較大大型手術(shù)外周靜脈穿刺困難，如周圍淺靜脈萎陷、大面積燒傷、廣泛皮膚病、肥胖者等。心肺復(fù)蘇給藥，用以取代心內(nèi)注射路徑。經(jīng)導(dǎo)管安置心臟暫時起搏器?；颊呱倌蚧驘o尿原因是血容量不足還是腎功效衰竭。中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第5頁六、禁忌癥血小板降低或其它凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者防止進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引發(fā)局部巨大血腫。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血?dú)庑鼗颊叻乐剐蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺下肢靜脈血栓形成者禁用經(jīng)股靜脈置管中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第6頁七、影響中心靜脈壓測定值原因?qū)Ч苣┒宋恢茫河倚姆?，近右心房上、下腔靜脈標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：體位改變及時調(diào)整胸內(nèi)壓：胸腔開放、機(jī)械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限測壓系統(tǒng)通暢度：導(dǎo)管粗細(xì)、血凝塊中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第7頁（一）中心靜脈壓過高原因

1、補(bǔ)液量過多或過快；2、右心衰竭；3、血管收縮；4、心包填塞；5、急性或慢性肺動脈高血壓；6、機(jī)械通氣和高呼氣末正壓。

中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第8頁（二）中心靜脈壓過低原因：1、血容量不足：失血，缺水；2、血管擴(kuò)張；3、血管收縮擴(kuò)張功效失常：敗血癥。低中心靜脈壓可見于敗血癥、高熱所至血管擴(kuò)張。評價中心靜脈壓高低意義，應(yīng)該從血容量心功效及血管狀態(tài)三方面考慮。當(dāng)血容量不足而心功效不全時，中心靜脈壓可正常。故需結(jié)合臨床綜合判斷。

中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第9頁（三）機(jī)械通氣對CVP影響機(jī)械通氣與CVPCVP隨PEEP增加而升高CVP與PEEP呈顯著正相關(guān)同一水平PEEP不脫機(jī)時CVP高于脫機(jī)時其它影響原因氣泡脂肪乳輸液中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第10頁如有顯著腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時，利用股靜脈插管測量CVP可高達(dá)2.45kPa以上，但不能代表真正CVP。少數(shù)重癥感染患者雖CVP<0.98kPa，也有發(fā)生肺水腫者，應(yīng)予注意。

（四）機(jī)械通氣對CVP影響中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第11頁八、臨床意義CVPBP可能原因處理標(biāo)準(zhǔn)低低血容量不足補(bǔ)液低正常血容量相對不足適當(dāng)補(bǔ)液高正常容量血管過分收縮肺循環(huán)阻力高擴(kuò)血管高低心功效不全心包填塞強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管正常低心功效不全容量過多或不足心輸出量低容量血管過分收縮補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第12頁九、中心靜脈壓波形分析正常波形a波心房收縮，心電圖P波之后c波三尖瓣關(guān)閉，QRS波群之后X右心房舒張，V波右心房充盈，T波之后Y心臟等容舒張期中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第13頁CVP波形經(jīng)典中心靜脈壓波形包含三個正向波：a波，c波，v波中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第14頁波形組份心動周期機(jī)械運(yùn)動與ECG關(guān)系a波舒張晚期心房收縮緊跟P波c波收縮早期心室等容收縮，三尖瓣朝向右房運(yùn)動緊跟R波v波收縮晚期心房收縮期充盈峰值在T波后x降支收縮中期心房舒張y降支舒張?jiān)缙谛氖以缙诔溆疌VP波形意義中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第15頁a波較大三尖瓣狹窄心室順應(yīng)性降低心房–心室不一樣時三度心臟阻任何其它房室分離造成P波消失心律失常能夠引發(fā)中心靜脈壓波形中a波消失。如：心房纖顫、起搏心律、室性心律a波消失CVP波形改變意義中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第16頁v波較大三尖瓣返流心房順應(yīng)性不佳常于心室缺血或功效衰竭伴三尖瓣返流時出現(xiàn)依據(jù)心室容量不一樣,可能一過性出現(xiàn)CVP波形改變意義中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第17頁十、注意事項(xiàng)1．如測壓過程中發(fā)覺靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提醒導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，馬上退出一小段后再測，這是因?yàn)橛倚氖沂湛s時壓力顯著升高所致。2．如導(dǎo)管阻塞無血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。3．測壓管留置時間，普通不超出5天，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，故留置3天以上時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。

中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第18頁十一、深靜脈穿刺部位選擇

1、頸內(nèi)靜脈：

2、鎖骨下靜脈3、股靜脈中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第19頁1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血顯著患者宜選取無菌紗布；2、定時更換穿刺點(diǎn)覆蓋敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、玷污時應(yīng)馬上更換；3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，須進(jìn)行嚴(yán)格手衛(wèi)生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染馬上更換；5、輸液器管道三通接頭等24小時更換；6、管路沖洗液24小時更換十二、中心靜脈壓穿刺置管術(shù)后護(hù)理中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第20頁7、嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作8、連接緊密牢靠，注意預(yù)防空氣栓塞或接頭松脫失血；9、保持導(dǎo)管通暢，定時沖洗導(dǎo)管,脈沖正壓沖洗導(dǎo)管10、在輸入血液制品、脂肪乳劑等高濃度液體后或停頓輸液時應(yīng)及時沖管。11、對懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定時更換導(dǎo)管；12、天天評價導(dǎo)管，盡早拔除導(dǎo)管。十二、中心靜脈壓穿刺置管術(shù)后護(hù)理中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第21頁十三、中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥插入處靜脈炎出血和局部血腫導(dǎo)管相關(guān)性感染靜脈血栓形成氣胸、乳糜胸、胸腔積液空氣栓塞縱隔血腫心律失常與心臟穿孔中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義專家講座第22頁小結(jié)不論多么先進(jìn)監(jiān)護(hù)，都必須要注意：觀察細(xì)致性，不放過任何微小改變，即使是“正?！备淖儯槐O(jiān)護(hù)連續(xù)性，動態(tài)連