DB11Specificationofcommunity-basedmanagementformentaldiso北京市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布 2 2 5 7 7 8 9 I本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)與管理規(guī)范本文件適用于社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展的精神障礙社區(qū)康復(fù)GB50140建筑滅火器配置設(shè)計(jì)社區(qū)康復(fù)服務(wù)community-basedrehabil14.1知情同意4.2需求導(dǎo)向社區(qū)康復(fù)服務(wù)圍繞精神障礙患者需求展開(kāi)，提供匹配4.3尊重保密真誠(chéng)對(duì)待精神障礙患者，尊重精神障礙患者的尊嚴(yán)和權(quán)利，為精神障礙患者的隱私5.1應(yīng)建立管理制度、服務(wù)規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案。管理制度明確社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)、管理要求等，服務(wù)5.2應(yīng)配備社區(qū)康復(fù)服務(wù)與管理人員，主要包括社會(huì)工作者、精神科醫(yī)師、心理服務(wù)專業(yè)人員和其他社區(qū)康復(fù)服務(wù)與管理人員。社區(qū)康復(fù)服務(wù)與管理人員應(yīng)掌握精神障礙社區(qū)康復(fù)相關(guān)的法律法規(guī)和管理5.4應(yīng)配備康復(fù)評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練必需的器材、教具、輔具、急救包等，應(yīng)安裝防墜、防滑、防摔等相6.2服藥訓(xùn)練6.2.1服藥訓(xùn)練可協(xié)助精神障礙患者正確認(rèn)識(shí)疾病，了解藥物治療相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)藥物自我管理，養(yǎng)6.2.2社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)按照康復(fù)計(jì)劃，根據(jù)精神障礙患者自主服藥程度的不同，通過(guò)小組或個(gè)別2并按指定的時(shí)間在社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員面前服藥，使精神障礙患者學(xué)6.3.1預(yù)防復(fù)發(fā)訓(xùn)練可協(xié)助精神障礙患者和家屬了解復(fù)發(fā)先兆表現(xiàn)，掌握應(yīng)對(duì)和尋求幫助的6.3.2社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)按照康復(fù)計(jì)劃，通過(guò)組織專題講座、一對(duì)一指導(dǎo)等方式開(kāi)展64軀體管理訓(xùn)練6.4.1軀體管理訓(xùn)練可協(xié)助精神障礙患者增強(qiáng)體質(zhì)、緩解藥物副作用，提高軀體健康水6.4.2社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)按照康復(fù)計(jì)劃，通過(guò)運(yùn)動(dòng)的方式開(kāi)展訓(xùn)練，社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)提前告知6.5生活技能訓(xùn)練6.5.1生活技能訓(xùn)練可協(xié)助精神障礙患者恢復(fù)原有的生活技能，適應(yīng)家庭與社會(huì)環(huán)境，提高精神障礙6.5.2社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)按照康復(fù)計(jì)劃，通過(guò)場(chǎng)景模擬與日常實(shí)踐相結(jié)合的方式，開(kāi)展個(gè)人生活技b)洗衣服、整理內(nèi)務(wù)、做飯等簡(jiǎn)單的家務(wù)勞動(dòng)36.6.1社交技能訓(xùn)練可協(xié)助精神障礙患者提高主動(dòng)與人交往及參加社會(huì)活動(dòng)的6.6.2社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)按照康復(fù)計(jì)劃，通過(guò)理論學(xué)習(xí)與模擬訓(xùn)練的方式開(kāi)展社交技能訓(xùn)b)可通過(guò)角色扮演等方式，模擬社交活動(dòng)、工作面試、與鄰居同事產(chǎn)生矛盾等場(chǎng)景。6.7職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練6.7.1職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練可協(xié)助精神障礙患者提高學(xué)習(xí)和勞動(dòng)能力，重返工作崗位或找到合適的職業(yè)，參6.7.2社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)按照康復(fù)計(jì)劃，帶領(lǐng)精神障礙患者，通過(guò)小組形式開(kāi)展學(xué)習(xí)、訓(xùn)處于積極的情緒狀態(tài)，修復(fù)精神功能，適應(yīng)生6.8.2社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)按照康復(fù)計(jì)劃，在心理服務(wù)專業(yè)人員的指導(dǎo)下，通過(guò)個(gè)別咨詢、小組活動(dòng)6同伴支持6.9.1同伴支持可協(xié)助精神障礙患者進(jìn)行情感交流、信息分享、支持反饋、功能鍛煉等，提高精神障4礙患者的康復(fù)信心，進(jìn)一步穩(wěn)定病情、改善6.9.2社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)確定康復(fù)較好的精神障礙患者作為同伴支持者，對(duì)同伴支持者開(kāi)展精神疾6.10.1家庭支持可協(xié)助減輕精神障礙患者家屬的壓力和負(fù)擔(dān)，幫助家屬學(xué)會(huì)照顧精神障礙患者以及6.1文體娛樂(lè)活動(dòng)6.11.2社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)按照康復(fù)計(jì)劃，組織精神障礙患者參與個(gè)體文體娛樂(lè)活動(dòng)或團(tuán)體文體娛樂(lè)活動(dòng)。社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)提前告知精神障礙患者活動(dòng)時(shí)間、7.2咨詢7.2.2居家精神障礙患者自行前往社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)咨詢的，可提供診斷治療等材料。由57.3初期評(píng)估7.3.1社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)精神障礙患者開(kāi)展初期評(píng)估。初期評(píng)估由社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員在7.3.3通過(guò)初期評(píng)估的精神障礙患者可向社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，未通過(guò)初期評(píng)估的告知精神障礙患者及7.4接案7.4.1社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審查和核實(shí)后，應(yīng)及時(shí)7.4.2社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)告知精神障礙患者及監(jiān)護(hù)人社區(qū)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容、權(quán)益和7.4.3經(jīng)精神障礙患者及監(jiān)護(hù)人同意后簽訂社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議。社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容至少包括康復(fù)7.5制定康復(fù)計(jì)劃7.5.1社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員根據(jù)評(píng)估結(jié)果和精神障礙患者的具體情況制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)計(jì)劃表7.5.2康復(fù)計(jì)劃應(yīng)與精神障礙患者及監(jiān)護(hù)人協(xié)商，達(dá)成一致后，有針對(duì)地、有步驟地提供社區(qū)康復(fù)服7.6康復(fù)訓(xùn)練7.6.1社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)根據(jù)康復(fù)計(jì)劃為精神障礙患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)發(fā)現(xiàn)精神障礙患者情緒異7.6.3應(yīng)及時(shí)、全面記錄康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程，保證記錄資料的真實(shí)性和完整性，并及時(shí)歸檔，康復(fù)訓(xùn)練記7.7.1在精神科醫(yī)師指導(dǎo)下由社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員對(duì)精神障礙患者進(jìn)行階段性評(píng)估，應(yīng)填寫評(píng)估表。評(píng)b)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果不理想者，修正原7.8.1經(jīng)過(guò)評(píng)估，康復(fù)良好的精神障礙患者可離開(kāi)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)7.8.2社區(qū)康復(fù)服務(wù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)對(duì)整個(gè)服務(wù)過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，可采取電話、面談等方式開(kāi)展服7.9.1當(dāng)發(fā)現(xiàn)精神障礙患者病情變化，社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)與監(jiān)護(hù)人隨時(shí)溝通信息，必要時(shí)轉(zhuǎn)介至精7.9.2精神障礙患者康復(fù)活動(dòng)中突發(fā)緊急情況，社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員應(yīng)通知監(jiān)護(hù)人并做好急救或轉(zhuǎn)診工67.9.3精神障礙患者缺席康復(fù)活動(dòng)時(shí)，社區(qū)康復(fù)服8.1.3應(yīng)保護(hù)精神障礙患者個(gè)人隱私，不泄露精神障礙患者信8.2風(fēng)險(xiǎn)管理8.2.1應(yīng)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，制定應(yīng)急預(yù)案，定期開(kāi)展應(yīng)急預(yù)案的全員培訓(xùn)和演8.2.3在服務(wù)過(guò)程中服務(wù)人員應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，一旦發(fā)現(xiàn)異常，中止康復(fù)服務(wù)，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。9服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)9.1.1采用自我評(píng)價(jià)、精神障礙患者或監(jiān)護(hù)人評(píng)價(jià)、第三方評(píng)價(jià)的方式。92改進(jìn)9.2.1收集、分析服務(wù)評(píng)價(jià)的結(jié)果，總結(jié)社區(qū)康復(fù)服務(wù)情況、存在問(wèn)題和原因。789聯(lián)系電話身份證號(hào)碼住址監(jiān)護(hù)人姓名及電話與患者關(guān)系康復(fù)需求轉(zhuǎn)介至機(jī)構(gòu)名稱：評(píng)估機(jī)構(gòu)名稱評(píng)估人評(píng)估時(shí)間序號(hào)0123451社交技巧1.1眼神接觸社交距離思想表達(dá)情感表達(dá)面對(duì)批評(píng)2人際關(guān)系2.1與康復(fù)者接觸2.2與家人接觸2.3與機(jī)構(gòu)工作人員接觸2.4與到訪人員接觸2.5與人共處2.6與人合作2.7與異性相處表現(xiàn)3社區(qū)適應(yīng)能力參與社區(qū)活動(dòng)動(dòng)機(jī)使用交通工具使用電話使用路標(biāo)運(yùn)用社區(qū)資源尋求幫助應(yīng)付生活壓力解決困難注2：1社交技巧合計(jì)1.1至1.5的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)/25，人際關(guān)系合計(jì)2.1至2.7的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)/35，社區(qū)適應(yīng)能力合1.一般外表及儀容（可多選）□整齊干凈□打扮合宜□衣服臟亂□蓬頭垢面□其他/詳述：2.一般行為（可多選）□正常無(wú)異□活動(dòng)增加（/過(guò)量）□活動(dòng)減少/過(guò)少□異常行為（請(qǐng)?jiān)斒觥鯊?qiáng)迫行為□對(duì)抗行為□攻擊性行為□怪異行為□破壞性行為□其他/詳述：3.情緒（可多選）□正常無(wú)異□經(jīng)常抑郁□經(jīng)常高漲□經(jīng)常焦慮□恐懼□周期性轉(zhuǎn)變）□其他/詳述：4.思維（可多選）□正常無(wú)異□意念飄忽□思維散漫□思維遲緩□答非所問(wèn)□語(yǔ)詞新作□重復(fù)言語(yǔ)□言語(yǔ)貧乏□不言不語(yǔ)□強(qiáng)迫觀念（請(qǐng)?jiān)斒觯踝詺⒛铑^（請(qǐng)?jiān)斒觥跬耄ㄕ?qǐng)?jiān)斒觥醣黄群ν搿醣豢刂仆搿蹩浯笸搿蹶P(guān)系妄想□罪惡妄想□身體/疾病妄想□其他/詳述：5.幻覺(jué)（可多選）6.認(rèn)知專注能力：□少于15分鐘□15至30分鐘近事記憶：□完整□部分受損□完全受損遠(yuǎn)事記憶：□完整□部分受損□完全受損定向能力清楚知道你是何人□是□否清楚知道身處何處□是□否7.自知力□不相信自己有任何精神問(wèn)題□明白自己有精神問(wèn)題，但不是精神病□明白自己有精神問(wèn)題或精神病，但不愿意接受治療□明白自己有精神問(wèn)題或精神病，同時(shí)愿意接受治療主動(dòng)復(fù)診□完全依賴□部分直接協(xié)助□大量口頭提示□口頭提示□獨(dú)立完成8.服藥情況主動(dòng)服藥□完全依賴□部分直接協(xié)助□大量口頭提示□口頭提示□獨(dú)立完成按時(shí)服藥□完全依賴□部分直接協(xié)助□大量口頭提示□口頭提示□獨(dú)立完成9.藥物使用情況10.其他軀體疾病病史： 12．整體印象及建議評(píng)估人員簽名：評(píng)估日期：年月日預(yù)期目標(biāo)具體策略和方法預(yù)計(jì)執(zhí)行時(shí)間精神障礙患者或監(jiān)護(hù)人（簽字社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員（簽字服務(wù)情況社區(qū)康復(fù)服務(wù)人員姓名：評(píng)估人：評(píng)估日期：一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)1.能自覺(jué)保持個(gè)人衛(wèi)生2.飲食習(xí)慣方面3.能獨(dú)立、合理安排的作息內(nèi)容4.會(huì)整理的物品5.整理物品的方式6.在歸還借用物品方面能做到的7.在病情復(fù)發(fā)有先兆癥狀，主動(dòng)告知哪些人員8.對(duì)藥物不良反應(yīng)的了解9.如何處置藥物不良反應(yīng)10.會(huì)獨(dú)立安全使用的家電11.會(huì)燒的飯菜12.承擔(dān)的家庭清潔13.在穿衣整潔方面14.能遵守的餐桌禮儀15.能遵守的交通禮儀16.知道與自己相關(guān)的基本信息17.自我評(píng)價(jià)方面18.能根據(jù)自己的情況選擇參加的活動(dòng)19.與人交流時(shí)20.用文字表達(dá)能做到的21.知道自己情緒變化的原因22.別人對(duì)自己不好的情緒進(jìn)行勸解23.能通過(guò)方法調(diào)節(jié)、控制情緒24.能正確說(shuō)出的信息25.對(duì)社區(qū)事務(wù)受理中心的了解26.不能隨意透露的家庭隱私27.接到陌生電話或有陌生人搭訕時(shí)如何處理28.遇到緊急事件的處理方式29.主動(dòng)參加的家庭活動(dòng)30.主動(dòng)參加的康復(fù)團(tuán)隊(duì)活動(dòng)31.主動(dòng)參加的社區(qū)活動(dòng)一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)32.通過(guò)什么查詢方式到達(dá)目的地33.對(duì)就醫(yī)環(huán)節(jié)的了解34.如何向醫(yī)生描述不適35.根據(jù)自身需求的消費(fèi)方式36.可以獨(dú)立完成的手工作業(yè)37.會(huì)與哪些認(rèn)識(shí)的人交流38.與異性接觸時(shí)能做到的39.哪些方面愿意傾聽(tīng)家屬和康復(fù)團(tuán)隊(duì)工作人員的建議40.在提出建議后能做到的1.職業(yè)和工作無(wú)缺陷有些缺陷嚴(yán)重缺陷不適合01292.婚姻職能01293.父母職能01294.社會(huì)性退縮01295.家庭外的社會(huì)功能01296.家庭內(nèi)活動(dòng)過(guò)少01297.家庭職