腔內治療下肢動脈長段病變的要點及難點（全文）

隨著我國人民生活水平的不斷提高,下肢動脈硬化的發(fā)病率越來越高,尤其是糖尿病發(fā)病率的快速增長,因此所造成的糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率也越來越高。腔內處理的難度和復雜性增加。不過,最近幾年,隨著介入技術的提高,介入器材工藝的改進,使得腔內治療下肢動脈病變進一步拓展，從2000年TASC（TransatlanticInter-SocietyConsensus）到2007年TASCII以及到現在，腔內治療長度病變的例數逐漸增多，適應癥也逐漸拓展。結合我們10年的回顧病例對腔內治療的一些要點和難點做一粗略介紹。

要點一：合理的入路

正確入路是手術成功的基礎和保證，盡可能選擇操作徑線短的入路利于操作和控制。對于髂動脈狹窄病變，多選擇同側股動脈入路，而對于支架遠心端需要精確定位者，多選擇對側股動脈入路，并應用長金屬血管鞘抵達對側髂總動脈開口處，利于支架的輸送，并可以經血管鞘隨時造影，利于支架的定位。雙側髂動脈閉塞應選擇經肱動脈入路，而完全閉塞病例一般不選擇同側股動脈入路，以免引起主動脈夾層。

1，經對側股動脈逆行入路：

適用于大部分的髂股腘動脈阻塞病例,常用Cobra2導管翻越腹主動脈。當腹主動脈分叉角度過小，腹主動脈下端狹窄，腹主動脈與髂動脈過度迂曲時C2導管很難通過，可以使用Simon1或Omini導管翻越腹主動脈。此種入路方法最常用，穿刺方便，操作順手，但是操作路徑長，特別是在對膝下遠端的操作，由于導管長度不夠或即使導管長度足夠，但是導管可控性變差，方向調整及力度上都遇到困難，在遇到嚴重閉塞斑塊或者斑塊鈣化是，導管通過尤為困難。在這種入路時Crossover鞘（翻山鞘）或者長鞘的應用，顯得尤為重要，不僅增加導管支撐力，而且交換導絲導管方便，通過鞘管可以直接造影了解操作的進展情況。有時應用“子母”導管會達到意想不到的結果。CTO導管，如CXI導管等的廣泛使用為這一入路提供了方便。

2，直視下股動脈切開入路：

采用同側股部小切口，游離暴露出同側股動脈。適合股動脈內合并血栓的病變，通過取栓，使長段病變變短。直視能夠較好的控制出血好，可以進行多方向的穿刺、多部位病變的治療，而且術后不需制動，可以早期下床，減少臥床引起的其他并發(fā)癥。如果合并有股動脈切口部位的病變，可以直視下行內膜剝脫術。但是也帶來的問題是置鞘管部位病變處理困難，而且在導管室操作不方便。

3、同側股動脈順行穿刺入路

適用于股淺中段以下的病變，尤其是對于膝下動脈病變時，此路徑為最佳路徑。通過同側穿刺操作距離短，導管容易控制；通過阻塞部位時，力度好掌握；導管長度不受限制，可以到達最遠端，成功率高。但是在順行穿刺時導管大約有40％的機會進入股深動脈，怎么樣避免？A，下肢外展外旋：股淺位于股深外側；B，進針后先造影，在Roadmap路徑下再進鞘管，避免引起股深動脈血腫；C，高位進針：韌帶上方，根據股淺部位方向調整導絲。D，即使進入股深動脈，也可應用雙導絲技術重新回到股淺動脈內。

4、經上肢動脈穿刺入路

主要為肱動脈，腋動脈及鎖骨下動脈，適合于雙側髂動脈病變甚至股淺動脈近端2/3部分病變。穿刺鎖骨下動脈，可以到達腘動脈P2段。需備用長鞘導管。筆者采用該通路治療2例病例，達到較好效果。但由于路徑長，所采用血管細，并發(fā)癥多，在其他路徑無法實施時采用。

5、逆行入路

這是一個廣泛的概念，在病變的遠端穿刺或切開逆行開通病變血管，穿刺點可以足背動脈，脛前動脈，脛后動脈，腓動脈，腘動脈，股淺動脈的任何段?？梢杂么┐提樦苯哟┐涕]塞血管，甚至是閉塞支架。這種入路的原理在于遠端斑塊較近端斑塊松軟，導絲易于通過。這種入路多是和近端入路相結合以達到治療的目的。順行入路和逆行入路相結合可以給雙導絲和雙球囊技術提供平臺。利用B超引導或實時路徑圖或觀察血管的鈣化影能大大提高穿刺的成功率，降低穿刺的并發(fā)癥。

要點二：髂、股淺動脈開口處閉塞，如何進入？

1，閱讀術前的CTA或MRA觀察髂外動脈、股淺動脈開口處地位置，有些病變在正位看時感覺股淺動脈開口開始即閉塞，但這只是假象。要在斜位觀察，如果髂動脈采用對側斜位，股動脈則采用同側斜位，斜位角度為20-30度，但應仔細觀察CTA或MRA截面圖，找出最佳投射角度。也可在術中利用DSA的3D功能，尋找最佳投射角度；

2,觀察髂、股動脈鈣化斑塊的走向，可以提示血管位置；

3,多角度看不到殘端，也無動脈鈣化斑塊的影象，而且開口處阻塞，如何進入？(1)，與對側下肢比較，觀察對側股動脈開口位置(2)，導管頂住股淺開口處，耐心用直頭滑導絲探行，手推造影觀察是否進入股淺動脈。

要點三：如何處理近端開口和遠端開口斑塊？

對于長度閉塞病變來說，處理的難點往往在于病變的開口和出口，在這兩處多是較硬斑塊，中間多為較軟斑塊，較為容易通過。介入技術的工作原理可分為三類：①鉆通型；②穿刺型；③滑進型。這三種類型要求我們充分掌握導絲/導管技術。對于處理這近端病變，以刺為主，將導絲的硬度逐漸增加，以達到目的。刺破后，換用柔軟導絲，通過中間段，到達遠端后仍以刺破為主通過遠端病變。

要點四：對于硬斑塊所致的完全閉塞：

采用下述一種或幾種技術進行開通。1，直接穿入法：單彎或直管+直頭軟滑導絲，導絲導管正側位雙向透視技術；2，捻鉆法：導管頂在閉塞部位，利用路徑圖技術(roadmap)，旋轉導絲前進內膜下通過；（3）病變鈣化嚴重，導絲導管開通困難者，先應用機械超聲消融或者取栓，并采用交替步進技術（stepbystep）開通出狹細的“隧道”，將導絲引過閉塞段，應用小直徑球囊試驗性擴張后，再應用預定直徑的球囊擴張。

要點五：內膜下成形術（subintimalangioplasty，SIA），進入內膜下:如何再回到遠端真腔？

內膜下血管成形術（SIA）最早在1989年Bolia命名，其基本原理是通過導絲導管配合在病變近段管壁上，以銳性切割內膜而到達內膜與中膜間，并沿此潛在腔隙向病變遠端分離，直至再次突破內膜重新進入遠端真腔。技術要點包括全程監(jiān)視導絲頭端走行，導管支撐下旋轉導絲以導絲J形端成袢狀進入閉塞近端內膜下，此時阻力會突然下降，如阻力反而增大說明進入層次錯誤，應撤回反復嘗試直至阻力下降。內膜下推進時,要輕柔操作，保持導絲J形緩慢前進，避免袢過寬，切勿急躁或使用暴力，防止穿破動脈壁或折斷導絲。以導管控制導絲頭端方向沿動脈走行前進，直至再次進入真腔。內膜下成形術重新建立了光滑的新管腔，無動脈硬化斑塊及血管內膜組織，降低了遠期內膜增生所致管腔狹窄的發(fā)生率。

進入內膜下容易，但是出內膜回到真腔需要一定的手術經驗及技巧。

1、J頭導絲成袢輕輕向前推。向前推的過程中成袢不能太大，根據術前的CTA等影像資料觀察遠端可能的出內膜的位置，到位后采用導管結合導絲技術尋找可能的突破口。千萬不要一味的向遠端推送導絲，這樣只會讓內膜下的距離更遠，回到真腔的可能性操作空間越小。

2、采用小的球囊放在擬出口部位輕輕擴張，使得動脈硬化斑塊碎裂，露出可能的間隙，這時再采用導管導絲技術回到真腔。

3、遠近段會師技術。在擬出口部位球囊擴張未見效果下，在路徑圖下穿刺遠端脛前、脛后動脈，通過遠端置入球囊在擬出口部位擴張，雙向擴張后可能更能夠撕裂斑塊形成間隙，利于導管導絲回到真腔。

4、遠近段會師術的另一方法：在擬出口部位球囊擴張未見效果下，在路徑圖下穿刺遠端脛前、脛后動脈，置入導絲利用第一種方法將球囊充起，逆行導絲向近端進入，或利用導絲硬頭穿刺，然后導絲建立常規(guī)的工作通道。

5、溶栓導管的應用。通過溶栓使得斑塊上的繼發(fā)血栓得以溶解，一般在溶栓一天后行血管造影即可觀察病變部位的情況。但這種方法慎用，以防止繼發(fā)血栓形成。

6、特殊器械的應用，現在強生公司的Outback的應用為回到真腔提供了便利。

要點六:如何減少進入內膜下?

進入內膜下雖然有一些方法可以回到真腔，但是在操作過程還是盡量不要進入內膜下為好，有些方法可以避免進入。

1，在股淺動脈等直行管道進行操作時，盡量采用直頭軟滑導絲結合或單彎管，在單彎管操控指引下，導絲盡量不要成袢，或成小袢通過病變段，或直管結合直頭導絲通過病變段。

2，順血流方向進導絲、導管：尤其對于髂動脈的完全閉塞，筆者發(fā)現同側逆行向上通過病變時，易進入內膜下，甚至形成直至腹主動脈的夾層。而從對側經腹主動脈向下，或者從肱動脈入路反而容易通過。導絲通過閉塞段后，從病變血管遠側穿刺部位送入捕捉器，將導絲從同側股動脈血管真腔拉出體外，經由病變部位遠側進行腔內治療。

3、在操作過程中始終保持導絲在位，以往的操作順序法：球擴后進導管、撤導絲、再造影，造影后再進導絲、導管，此時導絲易進入夾層而使治療失敗。我們的經驗是采用0.018導絲帶5F導管造影，導管末端接Y閥，或通過鞘帶導絲造影，整個治療過程中導絲不要撤出！！

要點七：長段閉塞：導絲通過，導管跟不進

碰到此類情況下，筆者在工作中一些經驗：1、換用更細導管，4F黑單彎管在操作往往有很好的滑透力，但是由于軟不適合長距離的操作。2、長鞘及Crossover鞘（翻山鞘）的應用，在這些鞘管的支撐下，導絲導管的操作增加了可控性，使得通過病變段成為可能。3、在0.014或.018導絲通過后，可以采用小球囊2mm或3mm球囊預擴張，特別是現在高推送力球囊的問世。高推送力球囊使得即使在在0.014或.018導絲下，球囊尾端的推送力也可以很好的傳遞到球囊的前端。但是由于它的高推送力，操作時要保持球囊在視野中，保持導絲的一定張力，避免在推送球囊過程導絲折斷，球囊損傷血管等。

要點八、動脈硬化繼發(fā)血栓的處理

動脈硬化時常常合并繼發(fā)血栓形成，使得我們在手術過程中出現血栓脫落導致遠端肢體栓塞。再血管化前的溶栓治療動脈導管定向溶栓作為內支架置入術的基礎治療，可以使繼發(fā)于動脈狹窄或閉塞的血栓溶解，利于開通病變動脈。即使溶栓后影像學無明顯改善，術中更容易開通閉塞的動脈管腔。也使慢性閉塞的病變分級降低，如原來是D級病變經溶栓后可能降為C級或B級病變。但是導管溶栓也有致遠端栓塞的可