中醫(yī)外科-普通外科(第8部分)

簡答題1.簡述動脈硬化性閉塞癥的臨床分期。答案：(Ⅰ期：患肢無明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和(或)脛后動脈搏動減弱；踝／肱指數(shù)lt;0．9。但是，患肢已有局限性動脈狹窄病變。Ⅱ期：以間歇性跛行為主要癥狀。根據(jù)最大間跛距離分為：Ⅱa期gt;200m；Ⅱb期lt;200m?；贾亟档汀⑸n白更明顯，可伴有皮膚干燥、脫屑、趾(指)甲變形、小腿肌萎縮。足背和(或)脛后動脈搏動消失。下肢動脈狹窄的程度與范圍較Ⅰ期嚴重，肢體依靠側支代償而保持存活。Ⅲ期：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且持續(xù)，夜間更甚，迫使病人屈膝護足而坐或輾轉不安，或借助肢體下垂以求減輕疼痛。除Ⅱ期所有癥狀加重外，趾(指)腹色澤暗紅，可伴有肢體遠側水腫。動脈已有廣泛、嚴重的狹窄，側支循環(huán)已不能代償靜息時的血供，組織瀕臨壞死。Ⅳ期：癥狀繼續(xù)加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾(指)端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染，干性壞疽轉為濕性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀。病變動脈完全閉塞，踝／肱指數(shù)lt;0．4。側支循環(huán)所提供的血流，已不能維持組織存活。)

簡答題2.何謂Reynolds五聯(lián)征?答案：(即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，它是急性梗阻性化膿性膽管炎的特征性臨床表現(xiàn)。)

簡答題3.肝移植的適應證有哪些?答案：(①膽汁淤積性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽道閉鎖、肝囊性纖維化。②慢性實質性肝病：(肝炎后、酒精性、血吸蟲性等)肝硬化、血色素沉積癥等。③急性肝功能衰竭：感染性疾病、藥物及毒物性肝損、循環(huán)障礙(急性循環(huán)衰竭、肺栓塞、肝血管阻塞)、其他(肝移植、部分肝切除、中暑、癲癇、妊娠)等。④其他少見疾病：先天性遺傳代謝異常、自身免疫性肝損、多囊肝病、肝臟腫瘤、肝外傷等。)

簡答題4.試述腹部損傷病人剖腹探查的指征。答案：(腹部損傷病人剖腹探查的指征為：①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大；②腸蠕動減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；③全身情況明顯惡化；④膈下有游離氣體；⑤紅細胞計數(shù)進行性下降；⑥血壓不穩(wěn)定或繼續(xù)下降；⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝固血液、膽汁或胃腸內容物。)

簡答題5.試述甲狀腺功能亢進癥手術的主要并發(fā)癥。答案：((1)術后呼吸困難和窒息：多發(fā)生在術后24～48小時內，是術后最危急的并發(fā)癥。(2)喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約為0．5%。大多數(shù)是因手術處理甲狀腺下極時，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久性或暫時性損傷所致。一側喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，雙側喉返神經(jīng)損傷，可導致失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息，需立即作氣管切開。(3)喉上神經(jīng)損傷：可致喉部黏膜感覺喪失，進食特別是飲水時，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復。(4)手足抽搐：手術時誤傷及甲狀旁腺或血液供給受累所致，血鈣濃度下降至2．0mmol／L以下，嚴重者可降至1．0～1．5mmol／L，神經(jīng)肌肉的應激性顯著增高，多在術后1～3天出現(xiàn)手足抽搐。(5)甲狀腺危象：是甲亢術后嚴重的合并癥。)

簡答題6.直腸癌根治性手術有哪些常用術式?答案：(直腸癌根治術的術式如下：(1)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles手術)：適用于腹膜返折以下的直腸癌。手術不能保留肛門括約肌，需做永久性結腸造口術。(2)經(jīng)腹腔直腸癌切除術(直腸前切除術，Dixon手術)：適用于直腸癌下緣距肛門5cm以上，切除腫瘤后行乙狀結腸直腸端端吻合。)

簡答題7.試述直腸損傷在腹膜反折上下的不同臨床表現(xiàn)和治療方法。答案：(直腸損傷在腹膜反折以上，與結腸破裂臨床表現(xiàn)相似，腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴重；直腸損傷在腹膜反折以下，則引起嚴重的直腸周圍感染。治療措施：在腹膜反折以上剖腹修補同時應行乙狀結腸雙筒造口術；對腹膜反折以下應充分引流直腸周圍間隙。)

簡答題8.簡述繼發(fā)性腹膜炎的常見病因。答案：((1)腹腔內臟器穿孔、損傷破裂：最常見的是急性闌尾炎穿孔和胃、十二指腸潰瘍穿孔。(2)腹內臟器炎癥的擴散：急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽道感染、急性盆腔炎等腹腔內臟器感染性疾病，由于含有細菌的滲出液進入腹腔引起腹膜炎。(3)手術后并發(fā)癥：腹部手術中的腹腔污染，胃腸道、膽管手術后并發(fā)吻合口瘺等。)

簡答題9.燒傷嚴重性分度。答案：((1)輕度燒傷：Ⅱ度燒傷面積10％以下。(2)中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積在11％～30％，或Ⅲ度燒傷面積不足10％。(3)重度燒傷：燒傷總面積在31％～50％，或Ⅲ度燒傷面積11％～20％，或燒傷面積雖不足31％，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。(4)特重燒傷：燒傷總面積50％以上，或Ⅲ度燒傷超過20％以上，或已有嚴重并發(fā)癥。)

簡答題10.試述腹股溝斜疝與直疝鑒別要點。答案：(腹股溝斜疝與直疝鑒別要點：nbsp;《tableborder="0"cellspacing="1"cellpadding="1"width="200"》《tbody》《tr》《td》《imgwidth="705"height="286"alt=""src="/upFiles/201707281029377878.jpg"/》《/td》《/tr》《/tbody》《/table》nbsp;)

簡答題11.試述嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則。答案：(嵌頓性疝與絞窄性疝的處理原則如下：(1)嵌頓性疝或絞窄性疝均應緊急手術。(2)如腸管尚具有生命力，可回納至腹腔。如腸管已壞死，則應切除該段腸管并行一期吻合，如病人情況不允許腸切除時，則可暫作腸外置，7～14天后再行腸切除吻合。(3)高位結扎疝囊，但不宜做疝修補術。)

簡答題12.燒傷分度的深度。答案：((1)Ⅰ度：達表皮角質層。(2)淺Ⅱ度：達真皮淺層，部分生發(fā)層健在。(3)深Ⅱ度：達真皮深層，有皮膚附件殘留。(4)Ⅲ度燒傷：達皮膚全層，甚至深達皮下組織、肌肉、骨骼。)

簡答題13.簡述膽管癌的臨床表現(xiàn)和診斷。答案：(①黃疸：90%～98%病人出現(xiàn)，逐漸加深，大便灰白，可伴有厭食、乏力、貧血。半數(shù)病人伴皮膚瘙癢和體重減輕。少數(shù)無黃疸者主要有上腹部疼痛，晚期可觸及腹部腫塊。②膽囊腫大：病變在中、下段的(膽囊管開口以下的)可觸及腫大的膽囊，Murphy征可能陰性；而上段膽管癌膽囊不腫大，甚至縮小。③肝大：肋緣下可觸及肝臟，黃疸時間較長可出現(xiàn)腹水或雙下肢浮腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓癥而導致上消化道出血；晚期病人可并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)尿少、無尿。④膽道感染：如發(fā)生，可出現(xiàn)典型的膽管炎表現(xiàn)：右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)休克。感染細菌最常見為大腸埃希菌、糞鏈球菌及厭氧性細菌。⑤實驗室檢查：血清總膽紅素、直接膽紅素、ALP和gamma;-GT均顯著升高，而ALT和AST只輕度異常。膽道梗阻致維生素K吸收障礙，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原時間延長。血清腫瘤標記物CA19-9可能升高，CEA、AFP可能正常。⑥影像學檢查：首選超聲檢查；ERCP對下段膽管癌診斷幫助較大，或術前放置內支架引流用；CT、MRI能顯示膽道梗阻的部位、病變性質等；核素顯影掃描、血管造影有助于了解癌腫與血管的關系。)

簡答題14.哪些情況下，膽囊結石應考慮手術治療?答案：(有反復發(fā)作癥狀的膽囊結石；膽囊泥沙樣結石；充滿型結石。①結石數(shù)量多及結石直徑ge;2～3cm；②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；③伴有膽囊息肉gt;1cm；④膽囊壁增厚(gt;3mm)即伴有慢性膽囊炎；⑤兒童膽囊結石：無癥狀者，原則上不手術。)

簡答題15.試述重癥胰腺炎的早期并發(fā)癥。答案：(重癥胰腺炎的早期并發(fā)癥如下：(1)休克：在發(fā)病早期或后期均可發(fā)生。(2)化膿性感染：如胰周膿腫、腹膜炎、敗血癥等。(3)多器官功能衰竭：多在休克和感染的基礎上發(fā)生。如腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、中毒性腦病等。)

簡答題16.腹股溝管的解剖。答案：(腹股溝管為位于腹股溝韌帶內側1／2的上方由外向內下斜行的肌肉筋膜間裂隙。長4～5cm，有精索或子宮圓韌帶通過。腹股溝管有4個壁及內外兩個口。管的前壁為腹外斜肌腱膜，在外側1／3處有腹內斜肌的起始部，后壁為腹橫筋膜，在內側1／3處有聯(lián)合腱，上壁為腹內斜肌與腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶，內口為內環(huán)(腹環(huán))，外口為外環(huán)(皮下環(huán))。)

簡答題17.硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)。答案：((1)意識障礙：受傷時曾有短暫意識障礙，意識好轉后，因顱內出血可出現(xiàn)急性顱內壓增高癥狀，頭痛進行性加重，煩躁不安，頻繁嘔吐等。生命體征表現(xiàn)為血壓升高、脈搏和呼吸減慢，即l兩慢一高的庫欣反應綜合征。且受傷對側還出現(xiàn)錐體束征，輕偏癱等局灶癥狀。隨之再次轉入昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為l中間清醒期。(2)顱內壓增高及腦疝形成：表現(xiàn)為意識障礙加重，血腫側瞳孔先縮小后散大，光反應隨之消失，繼之對側瞳孔散大，甚則呼吸停止而死亡。)

簡答題18.試述手術中的無菌原則。答案：(為了防止手術感染和術后并發(fā)癥的發(fā)生，必須樹立無菌觀念，堅持無菌原則。(1)手術人員洗手后，手臂部不準再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無菌手術衣和戴無菌手套后，手術人員肩以上、腰以下、背部及手術臺平面以下的無菌單，均應視為是有菌地帶，不可觸碰。(2)不準在手術人員的肩以上、腰以下和背后傳遞手術器械、敷料和用品；墜落手術臺邊或無菌巾單以外的器械物品，不準拾回。(3)術中如發(fā)現(xiàn)手套破損或接觸到非無菌區(qū)，應及時更換；衣袖如碰觸有菌物品，應加套無菌袖套或更換手術衣。(4)術中如無菌巾單等覆蓋物已濕透或碰觸有菌物品時，應加蓋無菌巾單；如病人需更換體位另選切口做手術時，需重新消毒、鋪單。(5)同側手術人員如需調換位置時，應先退一步，側過身，背對背地轉身到另一位置，以防污染。(6)做皮膚切口前及縫合皮膚的前后，均需用70%酒精或0．1%新潔爾滅溶液再次消毒皮膚。(7)皮膚切口邊緣應以大紗布墊或無菌巾遮蓋并固定；切開空腔臟器前，先用鹽水紗布墊保護好周圍組織，以防止內容物溢出污染。(8)手術進行過程中，手術人員除有關手術配合的必須聯(lián)系外，禁止談笑；避免向手術區(qū)咳嗽或打噴嚏；應隨時警惕有無灰塵、小昆蟲或汗珠落入手術區(qū)內。(9)參觀手術的人員不可貼近手術人員或站在高于手術臺的平面，不得隨意在室內來回走動；對患有上呼吸道感染或急性化膿性感染者，禁止進入手術室；進入手術室前應先更換手術室的參觀衣、鞋，并戴好口罩、帽子，人員盡量少，并予限制。(10)手術室內工作人員必須嚴格執(zhí)行并認真監(jiān)督無菌原則的實施。)

簡答題19.試述絞窄性腸梗阻的臨床特點。答案：((1)出現(xiàn)明顯的腹膜炎體征和中毒癥狀。(2)腹痛轉為持續(xù)性絞痛或陣發(fā)性絞痛間隙仍有持續(xù)性疼痛，腸鳴音不再亢進，可出現(xiàn)腰背部疼痛，嘔吐頻繁。(3)嘔吐物、胃腸減壓抽出物、糞便為血性，腹穿抽出血性液體。(4)病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后，病情改善不明顯。(5)經(jīng)積極非手術治療，癥狀體征改善不明顯。(6)腹部有固定、壓痛、隆起的包塊。(7)影響學檢查見孤立、脹大、不因時間改變的腸袢，假腫瘤癥，腹腔積液。)

簡答題20.試述低鉀血癥的臨床表現(xiàn)。答案：((1)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：血K+低可引起應激性減退。肌肉無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌。血清K+lt;3mmol／L時，即出現(xiàn)軟弱無力，血清K+lt;2．5mm／L時，則有軟癱、肌腱反射遲鈍或消失。影響呼吸肌時可引起呼吸困難。(2)胃腸系統(tǒng)：口苦、惡心、嘔吐，重者可引起腹脹、腸鳴音減弱、腸麻痹等。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志淡漠、目光呆滯或煩躁不安、疲乏，當血清K+lt;2mmol／L時，則有嗜睡、神志不清及定向障礙。(4)心血管系統(tǒng)：由于心肌興奮性增高，主要表現(xiàn)為傳導和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相線或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長和U波。)

簡答題21.患者，男，52歲，一年半前開始出現(xiàn)大便習慣改變，排便次數(shù)增加及便時伴有出血及黏液，在當?shù)蒯t(yī)院按l結腸炎治療，效果不明顯，病情時好時壞，嚴重時出現(xiàn)黏液膿血便，及至最近3個月，便前肛門有下墜感，糞便變細且常出現(xiàn)大便困難及腹脹。要求：(1)請作出初步診斷，提出依據(jù)。(2)應馬上做什么檢查?(3)并做哪些進一步的檢查?答案：((1)直腸癌?依據(jù)：病人的性別年齡屬于結直腸腫瘤的高危人群，出現(xiàn)與排便有關的癥狀后經(jīng)抗結腸炎治療效果不明顯，應高度懷疑直腸癌的可能。(2)應立即做直腸指檢。(3)下一步還需做結腸鏡，直視下肉眼所見協(xié)助診斷，取病理活檢以明確診斷；鋇劑灌腸檢查以排除結腸中多發(fā)性原發(fā)癌；B型超聲檢查，CT檢查等以排除肝臟等遠處轉移。)

簡答題22.甲狀腺功能亢進癥手術的主要并發(fā)癥。答案：((1)術后呼吸困難和窒息：多發(fā)生在術后24～48小時內，是術后最危急的并發(fā)癥。(2)喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約為0．5%。大多數(shù)是因手術處理甲狀腺下極時，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久性或暫時性損傷所致。一側喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，雙側喉返神經(jīng)損傷，可導致失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息，需立即作氣管切開。(3)喉上神經(jīng)損傷：可致喉部黏膜感覺喪失，進食特別是飲水時，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復。(4)手足抽搐：手術時誤傷及甲狀旁腺或血液供給受累所致，血鈣濃度下降至2．0mmol／L以下，嚴重者可降至1．0～1．5mmol／L，神經(jīng)肌肉的應激性顯著增高，多在術后1～3天出現(xiàn)手足抽搐。(5)甲狀腺危象：是甲亢術后嚴重的合并癥。)

簡答題23.試述膀胱癌的臨床表現(xiàn)。答案：((1)血尿。(2)膀胱刺激征。(3)排尿困難及尿潴留。(4)轉移癥狀。(5)其他癥狀：腫瘤侵入輸尿管口時，可造成該側輸尿管擴張及腎積水；腫瘤組織壞死脫落可見l腐肉自尿中排出。)

簡答題24.低鉀血癥的常見病因有哪些?答案：((1)鉀攝入不足，如術后禁食或少食。(2)鉀喪失過多，如頻繁嘔吐、胃腸瘺、持續(xù)胃腸減壓等。(3)鉀從腎排出過多，如用速尿、利尿酸等利尿劑過多，長期使用腎上腺皮質激素等。(4)鉀轉入細胞內，如大量輸入葡萄糖，尤其與胰島素合用或堿中毒時。)

簡答題25.試述代謝性酸中毒的病因。答案：((1)AG正常型代謝性酸中毒：當血漿HCO3-濃度降低而同時伴有Cl-濃度代償性升高時，則呈現(xiàn)AG正常型高氯性酸中毒。常見原因有：1)喪失HCO3-：見于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，均可引起HCO3-大量丟失和血氯的代償性升高。也見于輸尿管乙狀結腸吻合術后，偶見于回腸代膀胱術后，尿液潴留在腸內時間較長后，發(fā)生Cl-和HCO3-的交換，Cl-被吸收而HCO3-被排出。應用碳酸酐酶抑制劑，如乙酰唑胺，可抑制腎小管上皮細胞內的碳酸酐酶的活性，使H2CO3生成減少，結果是H+排泌和HCO3-重吸收減少。2)腎小管泌H+功能障礙和HCO3-的再吸收障礙：見于腎小管酸中毒。腎小管酸中毒(RTA)是一種腎小管排酸障礙為主的疾病，而腎小球的功能一般正常，此時產(chǎn)生嚴重酸中毒而尿液卻呈堿性或中性。3)含氯的酸性藥物攝入過多：大多是由于使用過多的含氯鹽類藥物引起的，如應用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸賴氨酸、鹽酸等過多，以致血內Cl-增多，HCO3-減少，引起AG正常型高氯性酸中毒。(2)AG增大型代謝性酸中毒：任何固定酸(如乳酸或酮體、硫酸和磷酸等)的血漿濃度增加時，AG就增大，此時HCO3-濃度降低，Cl-濃度無明顯變化，呈現(xiàn)AG增大型正常血氯性酸中毒，其常見的原因有：1)體內的有機酸形成過多：如組織缺血、缺氧、糖類氧化不全等，產(chǎn)生大量乳酸和丙酮酸，發(fā)生乳酸性酸中毒。在糖尿病或長期不能進食時，體內脂肪分解過多，可形成大量酮體積聚，引起酮體酸中毒。休克、抽搐、心搏驟停等也能同樣引起體內有機酸的形成過多。有機酸形成過多，使HCO3-消耗過多而導致酸中毒。2)腎功能不全：腎小管功能不全時，不能將內生性H+排出和重吸收HCO3-受阻，引起血漿中H+積聚和HCO3-減少而導致酸中毒。3)水楊酸中毒：因治療或意外事故等情況下攝入大量阿司匹林可引起酸中毒。大量的水楊酸除可直接引起酸中毒外，還可引起胃炎而使進食減少，導致體內酮體產(chǎn)生增多。)

簡答題26.單純性甲狀腺腫的手術適應證。答案：((1)單純性甲狀腺腫壓迫氣管、食管、或者血管、喉返神經(jīng)等癥狀時，或胸骨后甲狀腺腫，均應早期行手術治療。(2)巨大單純性甲狀腺腫影響日常生活的也應予以手術。(3)結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進，或者懷疑有癌變的，應盡早施行手術治療。)

簡答題27.簡述急性胃十二指腸潰瘍穿孔的鑒別診斷。答案：(①急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)加劇，疼痛向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹局部壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。膽囊壞疽穿孔時有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，但X線檢查膈下無游離氣體。超聲提示膽囊炎或膽囊結石。②急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛發(fā)作一般不如潰瘍急性穿孔者急驟，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一個由輕轉重的過程，肌緊張程度相對較輕。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高。X線檢查膈下無游離氣體，CT、超聲提示胰腺腫脹、周圍滲出。③急性闌尾炎：潰瘍穿孔后消化液沿右結腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體征，可與急性闌尾炎相混。但闌尾炎一般癥狀比較輕，體征局限于右下腹，無腹壁板樣強直，X線檢查無膈下游離氣體。)

簡答題28.患者，男，55歲，近來腹脹痛，偶有腹瀉及便秘，3天來有里急后重感，偶有血便。體格檢查：神志清，無貧血，淺表淋巴結無腫大，心肺未聞及異常，腹平軟，未及包塊，無移動性濁音。血常規(guī)：白細胞9．3times;109／L，紅細胞3．8times;1012／L。要求：(1)為明確病因首選什么檢查?(2)直腸(肛門)指檢時，在直腸觸及一個大約2cmtimes;3cm的包塊，質地堅硬，表面凹凸不平，你考慮可能是什么性質的病變?(3)當你直腸(肛門)指檢完成后，抽出手指，發(fā)現(xiàn)手套上有膿血，此時你應該怎么做?(4)在做直腸(肛門)指檢時，應注意什么?答案：((1)直腸(肛門)指檢。(2)直腸癌。(3)應取涂片鏡檢或做細菌學檢查。(4)應注意檢查肛門及括約肌的緊張度，直腸黏膜是否光滑，有無壓痛、腫塊及波動感，指套上有無黏液、膿血等。)

簡答題29.結腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些?答案：(結腸癌早期常無特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀：①排便習慣與糞便性狀的改變：常為最早出現(xiàn)的癥狀。多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿液或黏液。②腹痛：也是早期癥狀之一，常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時則腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。③腹部腫塊：多為瘤體本身，有時可能為梗阻近側腸腔內的積糞。腫塊大多堅硬，呈結節(jié)狀。如為橫結腸和乙狀結腸癌可有一定活動度。如癌腫穿透并發(fā)感染時，腫塊固定，且可有明顯壓痛。④腸梗阻癥狀：一般屬結腸癌的中晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，主要表現(xiàn)是腹脹和便秘，腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。當發(fā)生完全梗阻時，癥狀加劇。左側結腸癌有時可以急性完全性結腸梗阻為首發(fā)癥狀。⑤全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。病程晚期可出現(xiàn)肝大、黃疸、水腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結腫大及惡病質等。)

簡答題30.簡述急性梗阻性化膿性膽管炎的治療。答案：(治療原則是立即解除膽道梗阻并引流。當膽管內壓降低后，病人情況常常能暫時改善，有利于爭取時間繼續(xù)進一步治療。非手術治療：既是治療手段，又可作為手術前準備。主要包括：①維持有效的輸液通道，盡快恢復血容量，除用晶體液擴容外，應加入膠體液。②聯(lián)合應用足量抗生素，經(jīng)驗治療證明，應先選用針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素，根據(jù)該抗生素的半衰期來確定使用次數(shù)和間隔時間。③糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡。④對癥治療如降溫、使用維生素和支持治療。⑤如經(jīng)短時間治療后病人仍不好轉，應考慮應用血管活性藥物以提高血壓、腎上腺皮質激素保護細胞膜和對抗細菌毒素，應用抑制炎癥反應藥物，吸氧糾正低氧狀態(tài)。⑥經(jīng)以上治療病情仍未改善，應在抗休克的同時緊急行膽道引流治療。緊急膽管減壓引流：只有使膽道壓力降低，才有可能中止膽汁或細菌向血液的反流，阻斷病情的惡化。膽道減壓主要為搶救病人生命，方法力求簡單有效，包括：①膽總管切開減壓、T管引流術；②經(jīng)內鏡鼻膽管引流術(ENBD)；③經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(PTCD)。后續(xù)治療：急診膽管減壓引流術一般不可能完全去除病因，如不做后續(xù)治療，可能會反復發(fā)作。如病人一般情況恢復，宜在1～3個月后根據(jù)病因選擇徹底的手術治療。)

簡答題31.代謝性堿中毒的常見病因有哪些?答案：((1)酸性胃液喪失過多：是外科病人中發(fā)生代謝性堿中毒的最常見原因。如幽門梗阻，長期胃腸減壓等，大量喪失酸性胃液。實際上是H+、Cl-的大量喪失，同時也喪失了Na+和細胞外液，導致低氯性堿中毒。(2)堿性物質攝入過多可見于長期服用堿性藥物的病人。胃酸被中和而減少，進入腸內后，不能充分中和腸液中的HCO3-，以致HCO3-重吸收入血。(3)低鉀血癥血K+濃度低時，每3個K+從細胞內釋出，即有2個Na+和1個H+進入細胞內，造成細胞外液H+濃度降低，pH值增高，引起細胞內酸中毒和細胞外堿中毒。同時腎小管上皮細胞因K+缺乏而導致H+排泌增多，H+和Na+交換增加，HCO3-重吸收增加，細胞外液發(fā)生堿中毒，但尿液呈酸性。(4)某些利尿藥作用：如速尿和利尿酸能抑制腎近曲小管對Na+和Cl-再吸收，并不影響遠曲腎小管內Na+與H+的交換。因此，隨尿排出的Cl-比Na+多，重吸收入血HCO3-和Na+增多，可發(fā)生低氯性堿中毒。(5)某些疾?。喝缂谞钕俟δ軠p退，?？墒鼓I小管重吸收HCO3-過多，原發(fā)性醛固酮增多癥、腎素瘤等亦是造成代謝性堿中毒的病因。)

簡答題32.簡述血栓閉塞性脈管炎的臨床診斷要點。答案：(①大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好；②患肢有不同程度的缺血性癥狀；③有游走性淺靜脈炎病史；④患肢足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；⑤一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化的因素。)

簡答題33.膽囊結石的臨床表現(xiàn)有哪些?答案：(大多數(shù)病人可無癥狀，稱為無癥狀膽囊結石。隨著健康檢查的普及，無癥狀膽囊結石的發(fā)現(xiàn)明顯增多。膽囊結石的典型癥狀為膽絞痛，只有少數(shù)病人出現(xiàn)，其他常表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)包括：(1)膽絞痛：典型的發(fā)作是在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內壓力升高，膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位，可伴有惡心、嘔吐。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人1年內會再發(fā)作，隨后發(fā)作頻度會增加。(2)上腹隱痛：多數(shù)病人僅在進食過多、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，常被誤診為l胃病。(3)膽囊積液：膽囊結石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素，并分泌黏液性物質，導致膽囊積液。積液呈透明無色，稱為白膽汁。(4)其他：①極少引起黃疸，即使黃疸也較輕；②小結石可通過膽囊管進入并停留于膽總管內成為膽總管結石；③進入膽總管的結石通過Oddi括約肌可引起損傷或嵌頓于壺腹部導致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；④因結石壓迫引起膽囊炎癥慢性穿孔、可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺，大的結石通過瘺管進入腸道偶爾可引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻；⑤結石及炎癥的長期刺激可誘發(fā)膽囊癌。(5)Mirizzi綜合征：是特殊類型的膽囊結石，形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄；反復的炎癥發(fā)作導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結石部分或全部堵塞肝總管。臨床特點是反復發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學檢查可見膽囊增大、肝總管擴張、膽總管正常。)

簡答題34.試述食管