PICC相關(guān)靜脈血栓護(hù)理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：案例介紹患者王克珍，女，51歲，診斷胃癌，因化療于2015年9月17日于左側(cè)貴要靜脈置入PICC一根，術(shù)后CT定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈第七后肋，置管前臂圍為25CM,患者置管當(dāng)日開始行奧沙利鉑化療，9月22日患者訴左上肢疼痛，穿刺局部皮溫升高，彩超示貴要靜脈置管處血栓形成，遵醫(yī)囑左上肢制動(dòng)，監(jiān)測(cè)臂圍每天一次，低分子肝素鈣5000U皮下注射Q12H,華法林3mg口服每日一次，患者10月2日復(fù)查彩超顯示左上肢靜脈血流通暢，未見血栓。患者帶管出院。討論1.該患者發(fā)生血栓的原因？2.血栓的處理是否合理，為什么？主要內(nèi)容1充分認(rèn)識(shí)3積極預(yù)防2規(guī)范治療

血栓的定義：血栓是血液在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處的表面形成的小塊。在可變的流體依賴型中，血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成。一充分認(rèn)識(shí)--概念PICC可導(dǎo)致靜脈阻塞、狹窄和血栓形成，靜脈血栓是PICC較常見的并發(fā)癥。原因：靜脈內(nèi)膜損傷，血流緩慢，血液高凝狀態(tài)，惡性腫瘤。時(shí)間：置管后兩周內(nèi)為血栓高發(fā)時(shí)間。一充分認(rèn)識(shí)--概念

2013.7.1-2014.7.1間，我院腫瘤科PICC總置管量為706例，發(fā)生有明顯癥狀的血栓10例，占1.4%。一充分認(rèn)識(shí)--概念我院2014年1-6月PICC門診置管量及相關(guān)血栓發(fā)生量據(jù)報(bào)道，與PICC相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1%-4%。在長(zhǎng)期留置PICC的癌癥患者中：有明顯臨床癥狀的血栓發(fā)病率0.3%-28%使用靜脈造影的血栓發(fā)病率27%-66%一充分認(rèn)識(shí)--概念PICC相關(guān)靜脈血栓的臨床表現(xiàn)疼痛腫脹皮溫升高

頸部不適顏面水腫其他局部升高或兩側(cè)腋溫不一致因血栓范圍、炎癥反應(yīng)輕重和個(gè)體疼痛敏感程度而異監(jiān)測(cè)臂圍頸內(nèi)靜脈移位者穿刺點(diǎn)滲血、愈合不良、類似靜脈炎癥狀！易誤診、漏診！一充分認(rèn)識(shí)--臨床表現(xiàn)初始癥狀的判斷一充分認(rèn)識(shí)--臨床表現(xiàn)PICC置管后，早期識(shí)別血栓與機(jī)械性靜脈炎當(dāng)患者主訴置管側(cè)肢體不適(穿刺點(diǎn)延遲愈合并滲血、臂圍增粗、上肢或肩頸部酸脹、局部紅、腫、熱、痛等)、護(hù)士應(yīng)按此流程處理。置管側(cè)手臂出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀時(shí)患肢停止輸液，制動(dòng)抬高靜脈炎處理血栓處理測(cè)臂圍，行B超檢查請(qǐng)血管外科會(huì)診，應(yīng)用抗凝溶栓藥物、保留或拔除導(dǎo)管根據(jù)治療情況定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、FIB、INR值加強(qiáng)健康宣教，取得理解和配合及時(shí)記錄，上報(bào)安全事件二規(guī)范治療--處理流程PICC血栓處理追蹤處理流程二規(guī)范治療--處理流程病房患者一旦確診為血栓，立即電話上報(bào)PICC門診抗凝溶栓期間每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)和INR比值，及時(shí)調(diào)整藥物用量，確保安全病區(qū)責(zé)任護(hù)士落實(shí)處理并加強(qiáng)病區(qū)觀察和交接班，及時(shí)反饋PICC門診護(hù)士每日下病區(qū)查看并給予指導(dǎo)，了解其專柜情況并簽名?？谱o(hù)士至病區(qū)查看并及時(shí)請(qǐng)會(huì)診，并進(jìn)行相應(yīng)的處理和記錄患者癥狀明顯緩解或2周后，復(fù)查B超，了解轉(zhuǎn)歸，確定下一步治療出院后，留下電話，責(zé)任護(hù)士監(jiān)控其用藥和血液檢查，確保用藥安全分析、整理、記錄積極配合治療二規(guī)范治療--藥物治療--盡早治療是關(guān)鍵溶栓療法鏈激酶：首次5萬(wàn)u+5%GS,30min；持續(xù)1萬(wàn)U/h持續(xù)尿激酶：6-4萬(wàn)U/d，一周內(nèi)效果最佳纖溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一療程抗凝治療低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid華法林：初始劑量3-5mg/d,維持劑量2-5mg/d祛聚療法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滯度和抑制血小板聚集雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林或丹參：口服手術(shù)取栓用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂血栓用擠壓驅(qū)栓或順行清除股腘靜脈血栓正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h腎功能不全者慎用對(duì)血小板影響不明顯，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能靜脈推注（起始劑量）或靜脈持續(xù)泵入給藥可致血小板減少癥，使用后第3～6天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。血小板減少時(shí)不能使用正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物阿加曲班、利伐沙班等華法林應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)單、方便，但價(jià)格昂貴長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，顯效慢。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需根據(jù)NR值調(diào)整劑量。過(guò)量易致出血。藥效易受食物和藥物的影響正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--溶栓藥物無(wú)需做皮試靜脈推注（首次劑量4千U/kg），30min內(nèi)持續(xù)靜滴48～72h（維持劑量為60～120萬(wàn)U/d）必要時(shí)持續(xù)5～7d尿激酶靜脈滴注過(guò)敏反應(yīng)多，需做皮試。嚴(yán)重高血壓慎用鏈激酶靜脈滴注；首次劑量30min內(nèi)滴完持續(xù)劑量連續(xù)靜脈注射具有抗原性，需做皮試?yán)w溶酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程二規(guī)范治療--藥物治療血漿纖維蛋白原(FG)：<1.0g/L應(yīng)停藥凝血酶時(shí)間(TT)：INR應(yīng)控制在2.0～3.0血小板計(jì)數(shù)血壓變化不良反應(yīng)觀察：出血、過(guò)敏等癥狀觀察：腫脹、疼痛、壓痛等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程二規(guī)范治療--重點(diǎn)護(hù)理觀察皮膚粘膜、排泄物有無(wú)出血傾向急性期絕對(duì)臥床，觀察肺栓塞癥狀

主動(dòng)交流，獲取理解與配合測(cè)臂圍、制動(dòng)抬高患肢、預(yù)防患肢壓瘡?fù)夥笙帛熗?、消炎膏，減輕腫脹、疼痛心理護(hù)理患肢護(hù)理對(duì)癥處理觀察監(jiān)測(cè)預(yù)防栓塞中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓治療后的轉(zhuǎn)歸二規(guī)范治療--合理選擇抗凝治療溶栓治療介入溶栓治療保管？拔管？血栓位于肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈甚至上腔靜脈等深靜脈?；颊哂腥芩鼓委熃砂Y?；颊哌M(jìn)行溶栓抗凝治療效果不佳，血栓進(jìn)展。B超監(jiān)測(cè)到血管管腔有漂浮的血栓。PICC異位之頸內(nèi)靜脈或其他血管。二規(guī)范治療--拔管指征三積極預(yù)防提高認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防最重要?。?！藥物預(yù)防機(jī)械預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)就診三積極預(yù)防--提高認(rèn)識(shí)提高護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)提高患者的依從性加強(qiáng)在職護(hù)士的培訓(xùn)合適的護(hù)理健康教育：提高對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)和警惕了解DVT發(fā)生的原因講解DVT的常見癥狀講解示范功能鍛煉方法提高患者對(duì)DVT預(yù)防措施的依從性是推動(dòng)VTE預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)的技術(shù)保障三積極預(yù)防--提高認(rèn)識(shí)三積極預(yù)防--功能鍛煉PICC相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防—置管后宣教彈力球宣教冊(cè)健康教育處方三積極預(yù)防--藥物預(yù)防腫瘤科預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的抗凝治療：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)開始時(shí)間置管后第一天開始手指手腕活動(dòng)第二天手臂活動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率每次約15分鐘每天兩次三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)PICC功能鍛煉操三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)飲熱水熱水浴、足浴等三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)三積極預(yù)防功能鍛煉循序漸進(jìn)貴在堅(jiān)持量力而行三積極預(yù)防--及時(shí)就診自覺肢體腫脹、疼痛、壓痛、軟組織張力增加等感覺及時(shí)告知醫(yī)生。

贈(zèng)送以下課件第2課時(shí)第1課時(shí)第1課時(shí)新課導(dǎo)入小英雄雨來(lái)18小英雄雨來(lái)（節(jié)選）“小”是指什么？年齡小“英雄”是什么意思？它在詞典中有三個(gè)義項(xiàng)，你認(rèn)為應(yīng)該選擇哪個(gè)？理解課題英雄：指本領(lǐng)高強(qiáng)、勇武過(guò)人的人。指具有英雄品質(zhì)的人。指不怕困難，不顧自己，為人民利益而英勇斗爭(zhēng)，令人欽佩的人。讀了課題之后，你想知道什么？為什么稱雨來(lái)是小英雄？從文中哪些地方可以看出雨來(lái)是一位小英雄？用自己喜歡的方式閱讀課文，讀準(zhǔn)字音，讀通句子。邊讀邊畫出課文中的生字、詞語(yǔ)，遇到難讀的生字或詞語(yǔ)多讀幾遍。初讀課文我會(huì)讀晉絮扭姥吧

塞嗚哇糠栓捆綁劫

斃扒尸jìnxùniǔlǎobāsāiwūwākānɡshuānkǔnbǎnɡjiébìbāshī字詞學(xué)習(xí)多音字吧b?。ǎ゜ɑ（）吧嗒吧嗒好吧塞sāi（）sè（）哇wā（）wɑ（）嗚哩哇啦堵塞好哇塞給sài（）邊塞晉炕鉛邁嗚栓胳

膊劫綢扒敵尸趁慌jìnkànɡqiānmàiwūshuānɡēbójiéchóubādíshīchènhuānɡ我會(huì)寫讀準(zhǔn)字音膊單獨(dú)讀時(shí)應(yīng)讀胳膊bóbo“綢、趁”的聲母是____舌音。翹識(shí)記字形形近字炕（）栓（）拴（）門栓拴馬土炕坑（）泥坑晉（）柜（）拒（）柜臺(tái)拒絕晉級(jí)普（）普通形聲字胳膊“胳膊”是身體的一部分，所以是月字旁。書寫指導(dǎo)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)蘆花發(fā)愣鉛筆槍栓胳膊劫難炕沿鬼臉戒指柜板綢子槍聲敵人尸首防備慌忙嘩啦嘩啦吧嗒吧嗒咕咚咕咚嗚哩哇啦哐啷嗖嗖嘟嘟囔囔嘰嘰咕咕嗚嗚地哭嘩嘩地流嗷嗷地叫嗡嗡地叫用較快的速度閱讀課文，想一想，課文主要寫了什么內(nèi)容？整體感知課文主要講述在抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，晉察冀邊區(qū)十二歲的雨來(lái)是一個(gè)游泳本領(lǐng)高超、機(jī)敏愛學(xué)習(xí)的孩子，一次交通員李大叔為了躲避鬼子的追捕而藏到了雨來(lái)家，雨來(lái)為了掩護(hù)李大叔被鬼子抓住了，他堅(jiān)決不說(shuō)李大叔藏在哪里，鬼子把雨來(lái)拉到河沿上，想殺害雨來(lái)，沒想到雨來(lái)在鬼子開槍前就跳入河中，憑著他高超的游泳本領(lǐng)從鬼子的槍口下巧妙地脫險(xiǎn)了。晉察冀邊區(qū)的北部有一條還鄉(xiāng)河，十二歲的雨來(lái)最喜歡在河里游泳，他游泳的本領(lǐng)很高。爸爸媽媽把雨來(lái)送到夜校念書，在夜校雨來(lái)學(xué)會(huì)了“我們是中國(guó)人，我們愛自己的祖國(guó)”。課文各部分內(nèi)容有一天爸爸媽媽出門了，雨來(lái)一人在家。交通員李大叔為了躲避鬼子的追捕，藏到了雨來(lái)家缸下面的洞里。雨來(lái)跑到后院卻被鬼子抓住了。鬼子幾次問雨來(lái)看沒看見有人跑進(jìn)來(lái)，雨來(lái)都說(shuō)沒看見，鬼子氣急了，兇狠地打了雨來(lái)，雨來(lái)仍然說(shuō)沒看見，最后鬼子要把雨來(lái)拉出去槍斃。村里的人們聽到了河沿上的槍聲，都以為雨來(lái)被鬼子打死了，十分難過(guò)地哭了。人們?cè)诤友厣险秊橛陙?lái)的死難過(guò)時(shí)，雨來(lái)從水中露出小腦袋，大家都高興地叫起來(lái)：“雨來(lái)沒有死！”原來(lái)雨來(lái)趁鬼子不防備，一頭扎進(jìn)河里，從鬼子的槍口下巧妙地脫險(xiǎn)了。第2課時(shí)說(shuō)一說(shuō)，課文的主要內(nèi)容是什么？快速默讀課文，回想每個(gè)部分分別寫了什么內(nèi)容。用一句話甚至一個(gè)短語(yǔ)來(lái)概括這六個(gè)部分的內(nèi)容。復(fù)習(xí)導(dǎo)入晉察冀邊區(qū)的北部有一條還鄉(xiāng)河，十二歲的雨來(lái)最喜歡在河里游泳，他游泳的本領(lǐng)很高。爸爸媽媽把雨來(lái)送到夜校念書，在夜校雨來(lái)學(xué)會(huì)了“我們是中國(guó)人，我們愛自己的祖國(guó)”。（游泳本領(lǐng)高）（上夜校念書）擬寫小標(biāo)題第一部分：游泳本領(lǐng)高

第二部分：上夜校讀書

第三部分：掩護(hù)李大叔第四部分：與鬼子斗爭(zhēng)

第五部分：河沿上的槍聲第六部分：雨來(lái)沒有死第一部分：望著媽媽笑（游泳）

第二部分：愛自己的祖國(guó)（讀書）

第三部分：把缸挪回原地（掩護(hù)）第四部分：什么也沒看見（斗爭(zhēng)）

第五部分：有志不在年高（槍聲）

第六部分：雨來(lái)沒有死（脫險(xiǎn)）從我們概括出的小標(biāo)題來(lái)看，哪部分內(nèi)容最能表現(xiàn)雨來(lái)是小英雄呢？從哪些地方可以感受到雨來(lái)是個(gè)小英雄？課文解讀雨來(lái)用手背抹了一下鼻子，嘟嘟囔囔地說(shuō)：“我在屋里，什么也沒看見?！庇陙?lái)?yè)u搖頭，說(shuō)：“我在屋里，什么也沒看見?！庇陙?lái)還是咬著牙，說(shuō)：“沒看見！”雨來(lái)的三句話：“什么也沒看見?！睙o(wú)論鬼子用什么方法，雨來(lái)始終只有一句話，這句話是什么？熱愛祖國(guó)機(jī)智勇敢其他幾個(gè)部分與全文又有什么關(guān)系？第一部分向我們介紹了雨來(lái)游泳本領(lǐng)特別高，為后文他能從鬼子的槍口下巧妙逃脫做了鋪墊。因?yàn)榈诙糠謱懥擞陙?lái)在夜校受到了良好的教育，懂得了中國(guó)人應(yīng)該熱愛自己的祖國(guó)，所以在侵略自己祖國(guó)的鬼子面前，他表現(xiàn)得非常英勇。第五、六部分寫了事情的結(jié)果。課文中多次寫到還鄉(xiāng)河的景色，找出來(lái)讀一讀，再說(shuō)說(shuō)寫這些景色有什么作用。精彩細(xì)讀晉察冀邊區(qū)的北部有一條還鄉(xiāng)河，河里長(zhǎng)著許多蘆葦。河邊有個(gè)小村莊。蘆花開的時(shí)候，遠(yuǎn)遠(yuǎn)望去，黃綠的蘆葦上好像蓋了一層厚厚的白雪。風(fēng)一吹，鵝毛般的葦絮就飄飄悠悠地飛起來(lái)，把這幾十家小房屋都罩在柔軟的蘆花里，因此，這村就叫蘆花村。十二歲的雨來(lái)就是這村的。這一自然段既交代了故事發(fā)生的地點(diǎn)，也為我們勾畫出蘆花村的美麗景色，點(diǎn)明雨來(lái)的家鄉(xiāng)美，為后來(lái)雨來(lái)的脫險(xiǎn)埋下伏筆。太陽(yáng)已經(jīng)落下去。藍(lán)藍(lán)