臨床診療指南及藥物臨床應(yīng)用指南

1、社區(qū)獲得性肺炎的診斷及治療

2、扁桃體炎治療指南

3、成人水痘的癥狀和治療

4、急性闌尾炎診療規(guī)范

5、流行性腮腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

6、帶狀皰疹治療指南

7、丹毒診治指南

8、皮膚感染指南

9、上消化道出血

10、抗菌藥物的合理應(yīng)用

11、激素的使用

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染

性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感

染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之

一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而

且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主

增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。

最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)完成了兩項(xiàng)較大樣本的全國性CAP流行病學(xué)調(diào)

查，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國外CAP診治方面的最新研究進(jìn)展，對1999年制定的《社

區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案））進(jìn)行了適當(dāng)修改，旨在指導(dǎo)臨床建立可靠的

診斷，全面評估病情，確定處理方針，改善預(yù)后，盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，

減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。

一、CAP的臨床診斷依據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴

胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。

4.WBO10X109/L或＜4X109/L,伴或不伴細(xì)胞核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1?4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)

性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可

建立臨床診斷。

二、CAP的病原學(xué)診斷

1.病原體檢測標(biāo)本和方法：見表1。

2.痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原

學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時(shí)與否、

實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范：（1）采集：

盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取

膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺抱子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真

菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞

學(xué)篩選。對于厭氧菌、肺抱子菌，采用支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本進(jìn)行檢查

的陽性率可能更高。（2）送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本

應(yīng)置于4℃保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此列），保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。

（3）實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)

胞＜10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野，或二者比例＜1:2.5）。以合格

標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其

他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺

炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。

3.血清學(xué)標(biāo)本的采集：采集間隔2?4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要

用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。

4.檢測結(jié)果診斷意義的判斷：（1）確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣

管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度Nl（）5cFU/ml（半定量培養(yǎng)++）,

BALF標(biāo)本之lO,cFU/ml（+?++）,防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本2dcFU/ml

（+）；③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；④血清肺

炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降

低），同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)心1:64,肺炎衣原體抗體滴度（微量

免疫熒光試驗(yàn)心1：32,嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法心1:128；⑤嗜肺軍

團(tuán)菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒

等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）;⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫

層析法）陽性（兒童除外）。（2）有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長

（＞+++）；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流

感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體

IgG抗體滴度21:512或IgM抗體滴度21:16（微量免疫熒光法）；⑤血清嗜肺軍團(tuán)

菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體21:1024。（3）無

意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、

非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（V+++）生長；③不

符合（1）、（2）中的任何1項(xiàng)。

表1社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標(biāo)本和方法

病

原

標(biāo)本來源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他

體

需

氧

菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或免疫層析法檢

和人工氣道吸引的下呼吸測肺炎鏈球菌

道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB抗原（針對成

兼采集的下呼吸道標(biāo)本、血人肺炎鏈球菌

性液、胸腔積液、肺活肺活感染的快速診

厭檢標(biāo)本、尿液斷方法）

氧

菌

厭經(jīng)纖維支氣管鏡或人工革蘭染色+

氧氣道吸引的下呼吸道多

菌本、BALF、經(jīng)PSB采集

的下呼吸道標(biāo)本、血液、

胸腔積液

益痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或

工人工氣道吸引的下呼吸

翼道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB萋尼染色++PPD試驗(yàn)、組

?采集的下呼吸道標(biāo)本、肺織病理

國活檢標(biāo)本

痰液、肺活檢標(biāo)本、胸腔

軍積液、經(jīng)纖維支氣管鏡或

尿抗原（主要

團(tuán)人工氣道吸引的下呼吸FA（嗜肺軍團(tuán)

菌道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB菌）+、針對嗜肺軍團(tuán)

菌I型）

屬采集的下呼吸道標(biāo)本、雙

份血清、尿液

衣

原+（有肺炎衣原體鼻咽拭子的

體鼻咽拭子、雙份血清條件PCR僅限于臨

屬時(shí)）MIF、CF、EIA床研究

支

原+（有府;衿尹隹鼻咽拭子的

條件%"械集、ECTIA、pcR僅限于臨

體鼻咽拭子、雙份血清

屬時(shí)）床研究

病鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物FA（流感病+（有

毒組織病理（檢測

或拭子、BALF、肺活檢毒、呼吸道合條件CF、EIA、LA、FA

病毒）

標(biāo)本、血清胞病毒）時(shí)）

痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或部看劑1-3-B—D葡聚糖

人工氣道吸引的下呼吸需差、（接合菌、隱球菌

真

除外），ELISA法

菌道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB麒上.+檢測半乳甘露聚組“、病理

采集的下呼吸道標(biāo)本、肺囂籍1

活檢標(biāo)本、血清嘉外心球糖（適用于曲霉

困）菌）

肺導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或

人工氣道吸引的下呼吸歌蠹最

抱

1

子道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB：木黑y'-組織病理

菌采集的下呼吸道標(biāo)本、肺上、

活檢標(biāo)本

注：BALF：支氣管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：結(jié)核茵素純蛋白衍

化物；PCR：聚合酶鏈反應(yīng)；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法；EIA：

酶免疫測定法；KOH；氫氧化鉀；HE：蘇木精-伊紅染色；GMS：Gomori烏洛

托品銀染色；CF：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；MIF：微量免疫熒光試驗(yàn)；LA：乳膠凝集試

驗(yàn)。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中

的微生物形態(tài)一致時(shí)，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測是診斷I型嗜肺軍團(tuán)

菌感染最迅速有效的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；+：陽性；-：陰性

5.病原學(xué)診斷方法的選擇：（1）門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，

只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。（2）住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常

規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)

進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。（3）侵襲

性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)

展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時(shí)；②懷疑特殊病原體感染，而

采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)；③免疫抑制宿主罹患CAP

經(jīng)抗菌藥物治療無效時(shí)；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。

三、CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價(jià)

1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議

住院治療；（1）年齡265歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1）慢性阻塞

性肺疾??；2）糖尿?。?）慢性心、腎功能不全；4）惡性實(shí)體腫瘤或血液病；5）

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）

近1年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)

后；11）慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12）長期應(yīng)用免疫抑制劑。（3）存在以下異常體

征之一：①呼吸頻率230次/min；②脈搏之120次/min；③動(dòng)脈收縮壓

＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；④體溫N40C或＜35℃；⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺

外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。（4）存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：

①WBC＞20X1（）9/L或＜4X1（）9/L,或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1X1（）9/L；②呼吸空氣時(shí)

Pa02＜60mmHg,PaO2/FiO2＜3OO,或PaC（）2＞50mmHg；③血肌酥（SCr）＞106|Jmol/L

或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L；④血紅蛋白＜90g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）＜30%；⑤

血漿白蛋白＜25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽

性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長、血小板

減少；⑦X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出

現(xiàn)胸腔積液。

2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切

觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：（1）意識(shí)障礙。（2）呼吸頻率230

次/min。（3）Pa02＜60mmHg,Pa02/Fi02＜300,需行機(jī)械通氣治療。（4）動(dòng)脈收縮壓

＜90mmHg,（5）并發(fā)膿毒性休克。（6）X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h

內(nèi)病變擴(kuò)大250%。（7）少尿：尿量＜20ml/h,或＜80ml/4h,或并發(fā)急性腎功能衰

竭需要透析治療。

四、CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議

1.易感染某些特定病原體的危險(xiǎn)因素：如果患者合并某些危險(xiǎn)因素（表2）或存在

某些合并癥（表3）,將有感染某種特定病原體的可能，治療時(shí)應(yīng)予考慮。

2.CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議：我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)

發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要

進(jìn)一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選

擇。

幾點(diǎn)說明和注意事項(xiàng)：（1）對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量

推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。（2）我國成人CAP致病肺炎鏈球

菌對青霉素的不敏感率（包括中介與耐藥）在20%左右，青霉素中介水平（MIC

0.1-1.Omg/L）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G

240萬U靜脈滴注，1次/4?6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭

抱曲松、頭抱噬后、厄他培南、呼吸喳諾酮類或萬古霉素。（3）我國肺炎鏈球菌

對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎

鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍

有良好療效。（4）支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性

治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喳諾酮類或大環(huán)

內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。（5）疑有吸入因素時(shí)應(yīng)

優(yōu)先選擇氨茉西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或

聯(lián)合應(yīng)用甲硝口坐、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸口奎諾酮

類藥物。（6）對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治

療，只有對于有典型流感癥狀（發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀）、發(fā)病時(shí)間

<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。（7）對于危及

生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)

病原學(xué)進(jìn)行針對性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治

療爭取在診斷CAP后4h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。（8）

抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不

同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指

征。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金

黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致

病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程22周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，

如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10?14d,軍團(tuán)菌屬感染的療程建

議為10~21do（9）重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物

引流亦十分重要。

表2增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素

特定細(xì)危險(xiǎn)因素

菌

耐藥肺年齡<65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過0-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨

炎鏈球床合并癥；免疫抑制性疾?。ò☉?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中

菌心的兒童

軍團(tuán)菌吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖

屬尿??；惡性腫瘤

腸道革

居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)??；多種臨床合并癥；近期應(yīng)用過抗生素治

蘭陰性

療

桿菌

結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ纾褐夤軘U(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）；應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素（潑尼松＞10mg/d）；過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用＞7d；營養(yǎng)

不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1x109（

表3某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體

狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體

肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、

酗酒

腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬

COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌

肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、

居住在養(yǎng)老院

金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體

患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌

接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌

疑有吸入因素厭氧菌

結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U(kuò)張、肺囊銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄

腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）球菌

耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單

近期應(yīng)用抗生素

胞菌

表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議

不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、肺炎鏈球菌，肺炎支原（1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）多

無基礎(chǔ)疾體、流感嗜血桿菌、肺炎西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）

病患者衣原體等第一代或第二代頭抱菌素；（5）呼吸喳諾酮類

（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）

老年人或肺炎鏈球菌、流感嗜血桿（1）第二代頭抱菌素（頭抱吠辛、頭抱丙烯、

有基礎(chǔ)疾菌、需氧革蘭陰性桿菌、頭抱克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）B

病患者金黃色葡萄球菌、卡他莫一內(nèi)酰胺類電一內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/

拉菌等克拉維酸、氨茉西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)

內(nèi)酯類；（3）呼吸喳諾酮類

需人院治肺炎鏈球菌、流感嗜血桿（1）靜脈注射第二代頭泡菌素單用或聯(lián)用靜脈

療、但不菌、混合感染（包括厭氧注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸口奎諾酮類;

必收住菌）、需氧革蘭陰性桿菌、（3）靜脈注射B—內(nèi)酰胺類冷一內(nèi)酰胺酶抑制

ICU的患金黃色葡萄球菌、肺炎支劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨革西林/舒巴坦）

者原體、肺炎衣原體、呼吸單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭抱噬月虧、

道病毒等頭抱曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類

需入住ICU的重癥患者

A組：無肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰（1）頭抱曲松或頭抱曝后聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)

銅綠假單性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺酯類；（2）靜脈注射呼吸口奎諾酮類聯(lián)合氨基

胞菌感染炎支原體、流感嗜血桿糖甘類；（3）靜脈注射B-內(nèi)酰胺類/,內(nèi)酰胺

危險(xiǎn)因素菌、金黃色葡萄球菌等酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨茉西林/

舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培

南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

B組：有A組常見病原體+銅綠（1）具有抗假單胞菌活性的由內(nèi)酰胺類抗生

銅綠假單假單胞菌素（如頭他他咤、頭抱此后、哌拉西林/他唾巴

胞菌感染坦、頭抱哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）

危險(xiǎn)因素聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)

用氨基糖甘類；（2）具有抗假單胞菌活性的回

內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喳諾酮類；（3）

靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖

昔類

五、CAP初始治療后評價(jià)、處理與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握

1.初始治療后48?72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫

下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較

遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。

癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹?/p>

劑口服給藥，采用序貫治療。

2.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和

處理如下：（1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價(jià)

其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。（2）特殊病原體感染，如分

枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾

病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，

必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。（3）出現(xiàn)并發(fā)癥（膿

胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確

認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。（4）CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為

非感染性疾病。

3.出院標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可

以出院（原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）：（1）體溫正常超過24h。（2）

平靜時(shí)心率W100次/min,（3）平靜時(shí)呼吸W24次/min,（4）收縮壓290mmHg,（5）

不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。（6）可以接受口服藥物治療，無精神障礙

等情況。

六、預(yù)防

戒煙、避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生。預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫

苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機(jī)會(huì)。目前應(yīng)用的多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗是從多

種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預(yù)防85%?90%的侵襲性肺炎鏈球菌的

感染。建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員：體弱的兒童和成年人；60歲以上老年

人；反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染（包括鼻竇炎、中耳炎）的兒童和成年人；具有肺、心

臟、肝臟或腎臟慢性基礎(chǔ)疾病者；糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細(xì)胞性貧血患者；

霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治療者；長

期居住在養(yǎng)老院或其他護(hù)理機(jī)構(gòu)者。滅活流感疫苗的接種范圍較肺炎鏈球菌疫苗

廣泛一些，建議接種的人員包括：60歲以上老年人；慢性病患者及體弱多病者；

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員，特別是臨床一線工作人員；小學(xué)生和幼兒園兒童；養(yǎng)老

院、老年人護(hù)理中心、托幼機(jī)構(gòu)的工作人員；服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員，特別是出租汽

車司機(jī)，民航、鐵路、公路交通的司乘人員，商業(yè)及旅游服務(wù)的從業(yè)人員等；經(jīng)

常出差或到國內(nèi)外旅行的人員。

扁桃體炎治療指南

疾病簡介：

扁桃體炎(Tonsillitis)為腭扁桃體的非特異性炎癥，是咽部扁桃體發(fā)生急性或慢性炎癥

的一種病癥。常見于青少年。本病多發(fā)于春秋季節(jié)，為耳鼻咽喉科的常見病。致病菌主要為

溶血性鏈球菌?？煞譃榧毙员馓殷w炎、慢性扁桃體炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為扁桃體是人體咽部的兩

個(gè)最大的淋巴組織，一般4?5歲后逐漸增大，到12歲以后開始逐漸萎縮。正常情況下扁桃

體能抵抗進(jìn)入鼻和咽腔里的細(xì)菌，對人體起到保護(hù)作用，但是、小兒由于身體抵抗力低，加

上受涼感冒，就會(huì)使扁桃體抵抗細(xì)菌的能力減弱，從而導(dǎo)致口腔、咽部、鼻腔以及外界的細(xì)

菌侵入扁桃體、發(fā)生炎癥。嚴(yán)重者扁桃體紅腫化膿，形成化膿性扁桃體炎、久治不愈可轉(zhuǎn)成

慢性扁桃體炎，容易引起腎炎、心臟病。風(fēng)濕等全身性疾病和雞胸、漏斗胸。

扁桃體炎病因及病理

病原體通過飛沫、直接接觸等途徑傳入，平時(shí)隱藏在扁桃體小窩內(nèi)，當(dāng)人體因勞累、受涼

或其他原因而致抵抗力減弱時(shí)，病原體迅速繁殖而引起發(fā)病。炎癥自小窩開始，再遍及整個(gè)

扁桃體。急性炎癥時(shí)，扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)充血，有多形核臼細(xì)胞浸潤，在粘膜表面，可見黃白色

斑點(diǎn)。扁桃體明顯腫脹，并可形成多數(shù)小膿腫。小窩內(nèi)由纖維素、脫落上皮和膿細(xì)胞等組成

的膿性滲出物向小窩口排出，故在扁桃體小窩口可見膿點(diǎn)。慢性炎癥的病理改變明顯，淋巴

細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞增生活躍，扁桃體肥大。小窩粘膜上皮增厚、表面角化過度或形成小潰瘍。

角化物、炎性滲出物、脫落上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、細(xì)菌等混合形成干酪樣物的栓子，塞于小窩

口。長期炎癥可致扁桃體內(nèi)小血管閉塞，淋巴組織變性，逐漸為結(jié)締組織代替，此后扁桃體

日益縮小，最后導(dǎo)致扁桃體纖維化。小窩口因瘢痕而狹窄，其內(nèi)容物難以排除，常成為病灶。

口咽部易遭受病菌的侵襲而發(fā)炎，這些細(xì)菌可能是外界侵入的，亦可能隱藏于扁桃體隱窩

內(nèi)。正常情況下，由于扁桃體表面上皮完整和粘液腺不斷分泌，可將細(xì)菌隨同脫落的上皮細(xì)

胞從隱窩口排出，因此保持著機(jī)體的健康。當(dāng)機(jī)體因寒冷，潮濕，過度勞累，煙酒過度等原

因造成抵抗力下降，細(xì)菌繁殖加強(qiáng)，扁桃體上皮防御機(jī)能減弱，腺體分泌機(jī)能降低時(shí)，扁桃

體就會(huì)遭受細(xì)菌感染而發(fā)炎。臨床上分為急性和慢性兩種，扁桃體炎的致病原以溶血性鏈球

菌為主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌以及病毒等也可引起。

扁桃體炎中醫(yī)病因?qū)W

扁桃體炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“乳蛾”的范疇，急性扁桃體炎相當(dāng)于“風(fēng)熱乳蛾”，慢性扁桃體

炎相當(dāng)于“虛火乳蛾”。風(fēng)熱乳蛾多因氣候驟變，寒熱失調(diào)，肺衛(wèi)不固，致風(fēng)熱邪毒乘虛從

口鼻而從侵喉核，或因過食煙酒等，脾胃蘊(yùn)熱，或因外感風(fēng)熱失治，邪毒乘熱內(nèi)傳肺胃，上

灼喉核，發(fā)為本病;虛火乳蛾多因風(fēng)熱乳蛾或溫病之后余毒未清，邪熱耗傷肺陰，或因素體

陰虛，加之勞倦過度，腎陰虧損，虛火上炎，蒸喉核，發(fā)為本病。

臨床表現(xiàn)

扁桃體炎可以分為急性扁桃體炎(AcuteTonsillitis)、慢性扁桃體炎(Chronic

tonsillitis),急性扁桃體炎又可分為急性卡他性扁桃體炎和急性化膿性扁桃體炎。扁桃體

炎的典型癥狀也分為：

1、急性卡他性扁桃體炎(Acutecatarrhaltonsillitis)；病變較輕，炎癥僅限于表面

粘膜，隱窩內(nèi)及扁桃體實(shí)質(zhì)無明顯炎癥改變?？捎醒释?，低熱，疲勞，食欲欠佳等，局部表

現(xiàn)咽痛，見扁桃體及舌腭弓、咽腭弓充血、水腫，扁桃體不明顯腫大，表面無明顯滲出物。

2、急性化膿性扁桃體炎(Acutesuppurativetonsillitis)：炎癥從扁桃體隱窩開始，

很快進(jìn)入扁桃體實(shí)質(zhì)，因此扁桃體明顯腫大，隱窩內(nèi)充滿脫落上皮、膿細(xì)胞、細(xì)菌等滲出物，

嚴(yán)重時(shí)化膿。發(fā)病很急，全身癥狀重，發(fā)熱，畏寒，食欲不振，體溫可升至38℃?40℃,

局部表現(xiàn)咽痛明顯，甚至飲食、語言困難，咽痛可向耳部放射，有時(shí)感到轉(zhuǎn)頭不便，下頜角

淋巴結(jié)腫大。幼兒高熱可引起嘔吐，抽搐，昏睡。

3、慢性扁桃體炎：局部多無明顯自覺癥狀，時(shí)有咽干、異物感、發(fā)癢等，常有急性發(fā)作

史。兒童扁桃體過度肥大可影響呼吸和吞咽。若腺樣體也大時(shí)，則致鼻堵、打鼾。因小窩內(nèi)

細(xì)菌及毒素吸收，可致頭痛、乏力及低熱等。了解這些扁桃體炎的典型表現(xiàn)，對于患者及時(shí)

意識(shí)到自身疾病，及時(shí)治療很有幫助。

扁桃體發(fā)炎的中醫(yī)臨床常見的證型有

1、肺經(jīng)風(fēng)熱型：證見發(fā)熱畏寒，咽痛，咳嗽，苔白或黃，脈數(shù)。

2、肺胃蘊(yùn)熱型:證見高熱畏寒，咽痛劇烈，吞咽困難，口渴引飲，口臭便秘，舌紅，苔黃

厚，脈洪數(shù)。

3、熱毒內(nèi)盛型:證見高熱不退，咽癇有增無減，伴同側(cè)耳痛，吞咽困難，苔黃質(zhì)紅，脈洪

數(shù)。

4、虛火上炎型:證見咽干口燥，咽部似有物堵塞感，干咳，伴手足心熱，或氣短，腰酸,

苔少，舌紅，脈細(xì)數(shù)。

5、腎陰虛型:證見口燥咽干，人暮尤甚，且有灼熱微痛，異物感，伴五心煩熱，頭暈，不

易耐勞，喉核及四周發(fā)紅，喉核上有黃白色膿栓擠出，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。

6、肺脾氣虛型:證見咽干，刺癢，微咳，痰少而粘，咯吐不出，人寐頭上汗多，喉核暗紅

連及周圍，喉核上有白色點(diǎn)狀短痕，或乳酪樣膿栓擠出，舌質(zhì)淡紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

扁桃體炎的危害

在前面提到對于患者所說的“這扁桃體是有免疫功能的，不能切除的！”這句話前半句是

正確的，但后半句是錯(cuò)誤的，在某些情況下，扁桃體切除反而是對健康有利!正常情況下，

扁桃體的淋巴細(xì)胞和抗體能將病菌消滅或控制住，維持機(jī)體的健康。但當(dāng)身體抵抗力下降,

或者病菌多次侵襲，特別是病菌數(shù)量大、毒力強(qiáng)時(shí)，扁桃體會(huì)發(fā)生炎癥，輕者低熱、咳嗽,

咽喉疼痛;重者高熱、呼吸急促，甚至發(fā)生驚厥。若治療不及時(shí)，人體抵抗力不足以戰(zhàn)勝病

菌時(shí)，炎癥就可向周圍組織擴(kuò)散，并可經(jīng)血液播散至其他器官，使之發(fā)生炎癥，還會(huì)引起全

身性的病理反應(yīng)。

1.局部并發(fā)癥：炎癥可向周圍擴(kuò)散，最常見的是扁桃體周圍膿腫；向上可引起急性中耳炎

(Acuteotitismedia)-鼻炎(Rhinitis)、鼻竇炎(Sinusitis);向下引起急性喉炎(Acute

laryngitis)>支氣管炎(Bronchitis)、肺炎(Pneumonia)等。

2.全身并發(fā)癥：與各個(gè)器官對鏈球菌所產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。有急性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、急

性心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、急性腎炎等，應(yīng)特別警惕心肌炎病人的突然死亡。

了解到這些情況，想必大家都會(huì)明了此時(shí)的扁桃體已成為危害人體健康的“罪魁禍?zhǔn)住保?/p>

這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該將扁桃體切除。

兒童扁桃體肥大(Tonsilhypertrophy)的危害

兒童會(huì)有生理性的扁桃體肥大，如果無明顯癥狀家長可以不用關(guān)心。但如果反復(fù)發(fā)炎也會(huì)

造成扁桃體肥大，兒童處于生長發(fā)育期，家長對扁桃體的免疫功能會(huì)看得更重，肥大的扁桃

體會(huì)給孩子的生長發(fā)育帶來負(fù)面影響。

1.扁桃體肥大影響孩子進(jìn)食，表現(xiàn)為進(jìn)食緩慢，孩子身體瘦小。

2.扁桃體肥大影響言語發(fā)育，表現(xiàn)為說話含糊吐字不清。

3.扁桃體肥大導(dǎo)致睡眠時(shí)呼吸障礙，如果同時(shí)有腺樣體肥大，會(huì)出現(xiàn)打鼾，嚴(yán)重時(shí)有憋氣

缺氧，睡眠不安。兒童睡眠不好會(huì)影響生長激素分泌，導(dǎo)致生長緩慢，大腦缺氧會(huì)影響記憶

力，多動(dòng)，脾氣暴躁，注意力不集中。

所以，當(dāng)您的孩子有以上情況出現(xiàn)時(shí)，做為家長應(yīng)好好地想一下，這樣的扁桃體不需要保

留。

扁桃體炎的預(yù)防

一、針對體弱多病的寶寶。專家建議加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)身體的抵抗力，在感冒流行的季節(jié)或

是看出寶寶出現(xiàn)臉色發(fā)紅、輕微咳嗽等，可用板藍(lán)根沖劑當(dāng)茶飲，能起到預(yù)防作用。

二、對于本身就有慢性扁桃體肥大的寶寶，除了以上措施外還要額外加強(qiáng)保護(hù)措施。早晚

用淡鹽水漱口，能感到微咸為宜。在很多兒童醫(yī)院，也有專門針對慢性扁桃體炎的漱口液,

對預(yù)防慢性扁桃體炎的反復(fù)發(fā)作特別好。

三、愛護(hù)口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。家長要督促孩子每天早晚刷牙、飯后清水漱口，

避免食物殘?jiān)嬖诳谇恢?。按時(shí)就餐，多喝水，多吃青菜、水果，不可偏食肉類，尤其不可

過多食用炸雞、炸魚，因?yàn)檫@些食物屬于熱性食物，孩子吃了易上火，從而發(fā)生扁桃體炎。

四、要注意環(huán)境，目前正值夏季，孩子很容易感冒導(dǎo)致扁桃體發(fā)炎。因此，空調(diào)房間與室

外溫差不可太大，溫度不可調(diào)得太低，將要外出時(shí)，先開門在門口適應(yīng)半分鐘，隨后再出去。

還要保持居室適宜的溫度和濕度，空氣要保持新鮮流通，有些寶寶大汗后嫌熱，喜歡冷水沖

頭，這時(shí)千萬要管住孩子，因?yàn)槠つw受涼，毛孔突然閉合，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)失衡，迅速發(fā)病。

http:〃jibing,qiuyi.cn/btty/2013/0517/133162.html

扁桃體炎治療流程

治療方法治療細(xì)則一般適應(yīng)癥

因本病多為鏈球菌感染，身應(yīng)用抗菌素及

磺胺類藥物，療效較好?？股厥走x青霉

素，青霉素過敏者可選用紅霉素、林可霉

素等。高熱頭痛及全身酸痛者可選用阿司

匹林等解熱鎮(zhèn)痛劑。經(jīng)2—3日治療后如

病情無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮是否病毒或其他細(xì)

藥物治療菌感染，改用抗病毒藥、敏感抗生京或磺急性扁桃體炎

胺類藥物，可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素，

如潑尼松、地塞米松等。此外，應(yīng)注意休

息、通大便、多飲水、冷流食，并給適量

退熱止痛藥、漱口藥水等，多數(shù)患者可在

1周左右恢復(fù)。急性化膿性扁桃體炎：全

可用朵貝爾氏液含漱，4小時(shí)1次。

扁桃體切除主要有兩種方式，即剝離法和①反復(fù)急性發(fā)作或有扁桃體周圍膿腫史

擠切法。剝離法對周圍組織損傷小，可以者;②可能是引起其他部位病變的原發(fā)病

適用于各種情況，故為多數(shù)醫(yī)生采用。擠灶;③影響正常呼吸或吞咽功能。為防止

切法的最大優(yōu)點(diǎn)是快，手術(shù)可在1?2分對免疫功能有不良影響，一般在6歲以前

手術(shù)治療鐘完成，但對粘連多、有過扁桃體周圍膿不行扁桃休切除術(shù)。影響吞咽及呼吸者，

腫史及可能有血管異常者不宜采用。扁桃可以切除一側(cè)扁桃體，以解除功能障礙。

體手術(shù)本身也可出現(xiàn)并發(fā)癥，如術(shù)后出有出血傾向，繼發(fā)病活動(dòng)期手術(shù)可能造成

血、感染、局部損傷等。少數(shù)病例術(shù)后可繼發(fā)病惡化以及病人健康條件不允許時(shí)，

出現(xiàn)咽干、咽部淋巴組織代償性增生等。則不應(yīng)手術(shù)。

其他方法中醫(yī)方法、按摩方法慢性扁桃體炎

http://jibing.qiuyi.cn/btty/2013/0517/133167.html

成人水痘的癥狀和治療

水痘是一種由水痘帶狀皰疹病毒經(jīng)飛沫或直接接觸皰液而傳染的，主要發(fā)生于兒童的高度

傳染性發(fā)疹性皮膚病。

水痘的潛伏期約為2周?；颊呖捎休p至小度發(fā)熱、周身不適等前驅(qū)癥狀，一般在24小時(shí)

內(nèi)出疹。皮疹主要分布于頭面部、軀干、四肢近心端。呈向心性分布，但掌跖、口腔黏膜也

可發(fā)疹。皮疹初起為紅色斑疹或丘疹，很快變成周圍繞有紅暈的皰疹，直徑2—3毫米，皰

疹淺表而壁薄，晶瑩如同水珠滴在皮膚上，皰液在數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)為混濁，水皰從中心開始于癟，

產(chǎn)生臍凹狀外觀，然后結(jié)痂，全過程僅8—12小時(shí)。疹子在3—5天內(nèi)分批出現(xiàn)，有癢感，

同一時(shí)間內(nèi)可見上述各型疹子。發(fā)病一周后一般不再出現(xiàn)新的痘疹，如無繼發(fā)感染，愈后不

留瘢痕。

臨床上尚可見大皰型水痘、出血性水痘、新生兒水痘、成人水痘等異型.并發(fā)癥主要是皮

膚部膜的繼發(fā)感染、蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎，重者可致敗血癥，偶爾發(fā)生水痘性肺炎、腦炎、

血小板減少性紫瘢等。

為防止水痘傳染，應(yīng)隔離患者至全部皮疹干燥結(jié)痂為止。治療上主要采取對癥療法，防

止繼發(fā)感染，加強(qiáng)護(hù)理，減少并發(fā)癥，可口服無環(huán)烏昔、注射聚肌胞，瘙癢者可口服氯苯那

敏等抗組胺藥，中藥可用板藍(lán)根沖劑，方有銀翹散（連翹9克，銀花9克，桔梗6克，薄荷

6克，竹葉4克，生甘草5克，荊齊穗5克，淡豆鼓5克，牛勞子9克）加減或板藍(lán)根20克，

銀花15克，茯苓10克，陳皮6克，麥芽10克.谷芽1?？?，甘草6克，水煎服，外用爐甘石

洗劑，水皰潰破者可外涂2%龍膽紫，繼發(fā)感染者可加服紅霉素等。

水痘的癥狀和治療

水痘的癥狀

潛伏期約10?21天。

1.前驅(qū)期：約1—2天，可有輕微發(fā)熱，體溫37.5?385C,精神不振，食欲減低等。多

數(shù)患兒無此期表現(xiàn)。

2.出疹期：皮疹多見于胸背，后見于四肢，呈向心性分布，初起為紅色小斑丘疹，迅速

轉(zhuǎn)變?yōu)榘捳?皰液晶瑩，約綠豆大小，四周可繞有紅暈，可伴癢感。1-3天干縮結(jié)痂。痂蓋

脫落后不留疤痕。因皮疹陸續(xù)分批出現(xiàn)，故臨床可見斑丘疹、皰疹、結(jié)痂三種皮損同時(shí)存在。

患者身上出現(xiàn)小紅點(diǎn)，由胸部、腹部，再擴(kuò)展至全身。小紅點(diǎn)變大，成為有液體的水泡;一

兩天后，水泡破裂，結(jié)成硬殼或疙瘩。新的小紅點(diǎn)再次在同一位置上出現(xiàn)，重復(fù)同一過程；

二至六天期間，新紅點(diǎn)出現(xiàn)二至四次。

水痘的治療

主要是對癥處理?；颊邞?yīng)隔離。一般不需用藥，加強(qiáng)護(hù)理即可。發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，

體溫高者可投以退熱劑，給予易消化的飲食和充足的水分。修剪指甲，防止抓破水皰。勤換

衣被，保持皮膚清潔。皮膚瘙癢較著者，可給服抗組織胺藥物。皰疹破裂者，可涂以龍膽紫，

有繼發(fā)感染者可局部應(yīng)用消炎藥。

一般忌用腎上腺皮質(zhì)激素。因其他疾病原已服用激素的水痘患者，如情況許可，應(yīng)盡

快減至生理劑量必要時(shí)考慮停用。

試用阿糖腺昔或阿昔洛韋治療重癥水痘帶狀皰疹，似有一定效果。也有報(bào)告采用干擾

素或轉(zhuǎn)移因子治療者。減毒麻疫活疫苗注射可加速水痘皰疹干痂，防止新的皰疹出現(xiàn)。

發(fā)熱較高，全身癥狀較重者，亦可用清熱解毒涼血類中藥。

以上就是關(guān)于“水痘的癥狀和治療”的介紹。水痘是由帶狀皰疹病毒感染而引起的呼吸道

傳染病。要做好防治。

急性闌尾炎

［概述］

急性闌尾炎是闌尾的急性炎癥，是小兒最常見的急腹癥之一，隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸增

高。

［診斷］

一、臨床表現(xiàn)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛初起上腹或臍周痛，數(shù)小時(shí)或10余小時(shí)或轉(zhuǎn)移到右下腹痛。70-80%

的病人具有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)（女性包括月經(jīng)史、婚育史）

2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等

3.全身癥狀乏力、發(fā)熱（達(dá)38度左右）、心率增快。發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、

和黃疸

4.腹膜刺激征腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后，右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹

壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右骼前上棘與臍連線的中外1/3

交點(diǎn)）。右下腹包塊，提示闌尾膿腫形成

5.病理體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性、腰大肌試驗(yàn)陽性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性、直腸指檢示子宮

直腸陷凹或膀胱直腸陷凹有觸痛。

6.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高，尿檢查一般正常，尿中少量紅細(xì)

胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。

7.B超、CT影象學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。腹部立位X光片除外上消化道穿孔、

腸梗阻等

二、檢查

B超：可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫

尿EIPT檢查：女性病人排除宮外孕。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛初起上腹或臍周痛，數(shù)小時(shí)或10余小時(shí)或轉(zhuǎn)移到右下腹痛。70-80%

的.病人具有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。

2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等。

3.全身癥狀乏力、發(fā)熱（達(dá)38度左右）、心率增快。發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、

和黃疸。

4.腹膜刺激征腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后，右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹壓

痛是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右骸前上棘與臍連線的中外1/3交

點(diǎn)）。右下腹包塊，提示闌尾膿腫形成。

5.病理體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性、腰大肌試驗(yàn)陽性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性、直腸指檢示子宮

直腸凹或膀胱直腸凹有觸痛。

6.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高，尿檢查一般正常，尿中少量紅細(xì)胞

提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。

8.B超、CT影象學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。

符合第1、4、6項(xiàng)可確診

四、鑒別診斷

應(yīng)與梅克爾憩室炎、過敏性紫瘢、急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、腸痙攣、右側(cè)輸尿管結(jié)石。婦科

疾病等鑒別

［入院標(biāo)準(zhǔn)］

保守治療無效或診斷明確即可入院

［治療］

1.非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：（1）急性單純性闌尾炎（2）急性化膿性闌尾炎臨床表現(xiàn)輕或腹膜炎

已有局限化（3）闌尾炎性包塊或膿腫

（4）伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌者。主要措施包括短時(shí)禁食；補(bǔ)液、

維持水電解質(zhì)平衡；使用針對革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素如青霉素、甲硝

哇等；使用解痙劑如654-2。

2.手術(shù)治療

急性闌尾炎一旦確診，均應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。適應(yīng)征：（1）單純性闌尾炎、

急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎（2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克

（3）嬰幼兒急性闌尾炎（4）妊娠合并較重的闌尾炎（5）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)

作（6）闌尾蛔蟲癥

.對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交

待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；

（2）電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋

病、梅毒等）；

（3）心電圖。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X

光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。

（七）選擇用藥。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號(hào)）執(zhí)行。建

議使用第二代頭抱菌素或頭抱睡月虧，可加用甲硝噗；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)

整抗菌藥物。

（1）推薦頭抱味辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100mg/kg,分3-4次給予；

③腎功能不全患者按照肌酢清除率制訂給藥方案：肌酢清除率＞20ml/min者，每日3

次，每次0.75-L5g；肌肝清除率10-20ml/min患者，每次0.75g,一日2次；肌好清

除率＜10ml/min患者，每次0.75g,一日1次；

④對本藥或其他頭抱菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不

全者、有胃腸道疾病史者慎用；

⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。

（2）可加用甲硝喋靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。

（A）手術(shù)日為住院當(dāng)天。

1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。

2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。

3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)49天。

1.術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療。

2.術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。

3.術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物，預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延

長至48小時(shí)；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或

門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況使用抗菌藥物.

4.術(shù)后2-3天切口換藥，如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理。

5.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。

2.體溫正常5-7天，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常.

3.切口愈合良好（可在門診拆線）。

［療效評估］

治愈標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)非手術(shù)療法或闌尾切除術(shù)后，自覺癥狀消失，體溫、白細(xì)胞正常，腹部無壓

痛及包塊，切口甲級愈合。

好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)非手術(shù)療法或闌尾切除或未切除引流者，自覺癥狀消失50%以上，體溫、白

細(xì)胞正常，有輕微腹痛，局部有深壓痛，切口甲級

（十一）變異及原因分析。

1.對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療，如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超

聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)，必要時(shí)行n期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。

2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延

長與費(fèi)用增加。

3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長與費(fèi)用增加。

急性闌尾炎如能早期診斷并及時(shí)治療,病人多能在短期內(nèi)恢

復(fù)健康，并發(fā)癥率也較低;但是，如果延誤診斷和治療,會(huì)引起

嚴(yán)重的并發(fā)癥如彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休

克等，甚至造成病人死亡。

【病種質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)】

一、出入院診斷符合率100%

二、治愈、好轉(zhuǎn)率

1、治愈率：95%

2、好轉(zhuǎn)率100%

三、平均住院日

平均住院日：8天

四、平均住院費(fèi)用

平均住院費(fèi)用：（5000元）

［警示］

1.有許多急腹癥與之相似，需認(rèn)真與其鑒別。

2.非手術(shù)治療僅適用于單純性闌尾炎或早期階段,病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許,

或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌征者。

流行性腮腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，呈世界性分布，在我國

歸屬于法定丙類傳染病，全年均可發(fā)病，以冬春季為高峰，多發(fā)于兒童，呈散發(fā)

或流行，在集體兒童機(jī)構(gòu)中可形成暴發(fā)流行。臨床以唾液腺急性非化膿性腫脹為

特征，常伴發(fā)腦膜炎、胰腺炎及睪丸炎等。為更好地指導(dǎo)防治工作，特制定本病

的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。

前言

本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。

本標(biāo)準(zhǔn)由天津市傳染病醫(yī)院負(fù)責(zé)起草。

本標(biāo)準(zhǔn)起草人：曹武奎、鄒煥文。

本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院負(fù)責(zé)解釋。

范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了流行性腮腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級、各類醫(yī)療保健和衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)對流行性腮腺炎

的診斷、報(bào)告和處理。

診斷原則

逡主要依靠流行病學(xué)史、腮腺和/或其他唾液腺腫大等特征作出臨床診斷，確診須通

過血清學(xué)及病原學(xué)檢查斷原則

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1流行病學(xué)史

發(fā)病前2?3周有與流行性腮腺炎患者接觸史或當(dāng)?shù)赜斜静×餍小?/p>

2癥狀體征

2.1腮腺或其他唾液腺非化膿性腫脹。含食酸性食物脹痛加劇。

2.2劇烈頭痛、嗜睡、嘔吐、腦膜刺激征陽性。腦脊液呈非化膿性改變

（與其他病毒性腦炎相似）。

2.3惡心嘔吐、伴中上腹部疼痛與壓痛，局部肌緊張。

2.4睪丸腫痛（常為單側(cè)）。

3實(shí)驗(yàn)室檢測

3.11個(gè)月內(nèi)未接種過腮腺炎減毒活疫苗，血清中特異性IgM抗體陽性。

3.2雙份血清（間隔2?4周）IgG抗體效價(jià)呈4倍或4倍以上增高。

3.3唾液、尿、腦脊液、血中分離到腮腺炎病毒。

4病例分類

4.1疑似病例：

a）具備3.2.1或伴3.2.2或3.2.3或3.2.4；

b）具備3.2.2或3.2.3或3.2.4項(xiàng)加3.1。

3.4.2臨床診斷病例：3.4.17加3.1。

3.4.3確診病例：疑似病例或臨床診斷病例加3.3.1或3.3.2或3.3.3。

處理原則

1一般治療與對癥處理

1.1注意口腔清潔，清淡飲食，忌酸性食物，多飲水保證入量。

1.2對高熱、頭痛、嘔吐者給予解熱止痛、脫水劑等對癥治療。

2中藥治療

2.1清熱解毒，軟堅(jiān)消痛中藥制劑口服。

2.2局部用藥消腫止痛。

3腎上腺皮質(zhì)激素治療

主要用于重癥或同時(shí)伴有腦膜炎或睪丸炎者。

預(yù)防

4.1及早隔離患者直至腮腫消退，接觸者一般不需檢疫，可疑患者應(yīng)暫時(shí)

隔離。

4.2腮腺炎減毒活疫苗或麻疹一風(fēng)疹一腮腺炎聯(lián)合疫苗可對易感人群實(shí)

行接種。附錄A

（標(biāo)準(zhǔn)的附錄）

病毒分離

A1標(biāo)本的收集與處理

從發(fā)病早期患者口腔采取唾液（亦可從血及尿中，有腦膜炎者可由腦脊

液中分離病毒），為增加唾液量，采取時(shí)用壓舌板輕輕按腮腺管口或輕撫

耳前下部腫脹處。直接吐入小平碟內(nèi)加唾液量1/2的hanks液離心，取上

清液加青、鏈霉素500?lOOOu放冰箱2h。

A2雞胚培養(yǎng)分離法

采用雞胚羊膜腔接種法，取孵育7?9天雞胚，每份標(biāo)本接種4?6個(gè)，

每個(gè)雞胚接種0.15-0.2mL,隨即放入36?37c孵箱培養(yǎng)5?7天。死亡

者廢棄。將活雞胚4℃過夜，使血液凝固數(shù)日，收獲羊水做血凝試驗(yàn)陽性,

并能為特異性流腮免疫血清所抑制即可做確診報(bào)告。如為陰性，可再做補(bǔ)

結(jié)試驗(yàn)或繼續(xù)傳代二次，如第三次仍為陰性，則以陰性而定。

外科學(xué)臨床診療指南：丹毒

【概述】

丹毒是皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。其特點(diǎn)是蔓延很快，很少有組

織壞死或化膿，全身反應(yīng)強(qiáng)烈和容易復(fù)發(fā)。致病菌為上溶血性鏈球菌，好發(fā)部

位為下肢和面部。

【臨床表現(xiàn)】

1,起病急，全身癥狀明顯，病人常有頭痛、胃寒、發(fā)熱。

2,局部出現(xiàn)片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，并略隆起。手指

輕壓可使紅色消退，但松壓后紅色即很快恢復(fù)。

3,在紅腫向四周蔓延時(shí)，中央的紅色消退、脫屑，顏色轉(zhuǎn)為棕黃。紅腫IX

有時(shí)可發(fā)生水泡。局部有燒灼樣痛。

4,常合并區(qū)域淋巴結(jié)腫大、疼痛。

5，足癬或血絲蟲感染可引起下肢丹毒的反復(fù)發(fā)作，有時(shí)可導(dǎo)致淋巴水腫,甚

至發(fā)展為象皮腫。

【診斷要點(diǎn)】

診斷本病一般不難。檢查應(yīng)測血常規(guī)和血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

【治療方案及原則】

1.臥床休息，抬高患處。

2.局部及周圍皮膚用50人硫酸鎂熱敷，用青敷膏外敷。

3.全身應(yīng)用磺胺或青霉素，在全身和局部癥狀消失后仍繼續(xù)應(yīng)用3s5日，

以免丹毒再發(fā)。

4.復(fù)發(fā)性丹毒可用小劑量X線照射，每次0.5~10人，每兩周一次，共

3s4次

5.下肢丹毒伴有足癬者，應(yīng)積極治療足癬，以避免丹毒復(fù)發(fā)。

6.注意隔離，防止交叉感染。

指南：皮膚和軟組織感染的診斷與管理

皮膚膿皰病和膿瘡的合理評估和治療

1.取膿皰病和膿瘡皮膚病損處的膿液或滲出液進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)，以幫助鑒別金黃色

葡萄球菌和（或）由溶血性鏈球菌是否為感染的病原體，但是針對典型病例的治療并沒

有合理的研究來支持（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

2.對于大皰或非大皰膿皰病，可以采用口服或局部用抗生素治療，但是口服療法推薦用于

有大量皮膚病損或暴發(fā)流行而對其他人造成影響的患者，以減少感染傳播。對于瘡，

需用口服抗生素治療。

①對于大皰或非大皰膿皰病，需用莫匹羅星或瑞他莫林治療，用法為：2次/d,連用5d（強(qiáng)

建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

②膿皰病和膿瘡的口服療法療程為7d,使用活性藥物（常推薦口服青霉素）來對抗