臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)手工項(xiàng)目實(shí)際應(yīng)用的現(xiàn)況調(diào)查臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)手工項(xiàng)目實(shí)際應(yīng)用的現(xiàn)況調(diào)查張繼瑜陳茳晶陳曉靜劉文毅鄭磊*（南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)系，廣東廣州510515）[摘要]在廣州地區(qū)62家醫(yī)院檢驗(yàn)科開(kāi)展臨床檢驗(yàn)手工項(xiàng)目實(shí)際應(yīng)用調(diào)查的基礎(chǔ)上，指出當(dāng)前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床實(shí)際工作之間相互脫離的現(xiàn)狀以及學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐能力的培養(yǎng)提升與臨床檢驗(yàn)自動(dòng)化儀器的廣泛應(yīng)用之間的矛盾，提出課程優(yōu)化整合的思路，以達(dá)到培養(yǎng)實(shí)踐能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高且能迅速適應(yīng)工作崗位的高層次應(yīng)用型檢驗(yàn)人才的目的。[關(guān)鍵詞]檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)；臨床檢驗(yàn)；教育；應(yīng)用；調(diào)查當(dāng)前我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的教學(xué)內(nèi)容仍以傳統(tǒng)的手工檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法為主，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐能力和提升綜合素質(zhì)發(fā)揮重要作用，但是隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和其他領(lǐng)域尖端科學(xué)、高新技術(shù)向醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷滲透整合，各種大型自動(dòng)化檢驗(yàn)分析儀器和信息化數(shù)據(jù)系統(tǒng)逐步成為醫(yī)院檢驗(yàn)科工作的主力軍[1]，而傳統(tǒng)的臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)手工項(xiàng)目在實(shí)際工作中被逐步壓縮和取代，由此產(chǎn)生學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐能力的培養(yǎng)提升與手工檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用減少之間的矛盾，而且這一矛盾將隨著檢驗(yàn)自動(dòng)化儀器設(shè)備的大范圍推廣應(yīng)用更加凸顯出來(lái)，可能導(dǎo)致檢驗(yàn)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)“學(xué)而少用”甚至“學(xué)而無(wú)用”。南方醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)系依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)副主任委員單位和廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)主任委員單位的優(yōu)勢(shì)學(xué)科地位，致力于開(kāi)拓檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育新格局，探索檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育新模式，針對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)際工作之間相互脫離的突出矛盾和問(wèn)題，利用醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)和學(xué)生實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)展開(kāi)大規(guī)模問(wèn)卷調(diào)查，廣州地區(qū)共28家三級(jí)醫(yī)院和34家二級(jí)醫(yī)院的檢驗(yàn)科參與調(diào)研，試圖通過(guò)切實(shí)有效的調(diào)查研究，了解臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)手工項(xiàng)目的實(shí)際應(yīng)用情況，為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)進(jìn)一步深入的教育教學(xué)改革提供扎實(shí)依據(jù)，以適應(yīng)當(dāng)前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科飛速發(fā)展和臨床檢驗(yàn)自動(dòng)化儀器廣泛應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)情況，探索培養(yǎng)實(shí)踐能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高且能迅速適應(yīng)工作崗位實(shí)際需求的高層次檢驗(yàn)人才的新方法和新模式。一、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育與臨床的現(xiàn)狀和問(wèn)題臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)手工項(xiàng)目如人們熟知的“三大常規(guī)”檢驗(yàn)曾在我國(guó)醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域中占據(jù)重要地位，在臨床診療工作中發(fā)揮重要的輔助和支持作用。直到現(xiàn)在，部分傳統(tǒng)的臨床基礎(chǔ)檢*通訊作者驗(yàn)手工項(xiàng)目仍然繼續(xù)在臨床使用，更有許多手工項(xiàng)目被國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定為參考方法[2]；同時(shí)我國(guó)權(quán)威的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》教材仍然將手工項(xiàng)目作為重點(diǎn)內(nèi)容[3-5]，如血涂片的制備染色、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)、尿沉渣顯微鏡檢查、陰道分泌物檢查、腦脊液和漿膜腔積液常規(guī)檢查等，而各院校檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)也把《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》課程中的手工實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目作為重要教學(xué)內(nèi)容，手工項(xiàng)目的教學(xué)實(shí)施甚至強(qiáng)化培訓(xùn)在培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐能力和提升綜合素質(zhì)方面發(fā)揮重要作用。但是隨著人民生活水平的逐步提高，人們的健康保健意識(shí)和健康需求大幅提升，在醫(yī)院檢驗(yàn)科具體體現(xiàn)為檢驗(yàn)項(xiàng)目的擴(kuò)大和標(biāo)本量的增加，而手工檢驗(yàn)方法由于操作繁瑣和耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)等原因，漸漸不能適應(yīng)臨床工作的需要，部分項(xiàng)目和方法被更新替代；同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各類(lèi)自動(dòng)化檢驗(yàn)儀器相繼問(wèn)世并應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作，工作效率得到極大提高。目前檢驗(yàn)科自動(dòng)化儀器的應(yīng)用已非常廣泛，絕大多數(shù)縣級(jí)和縣級(jí)以下醫(yī)院或衛(wèi)生所都至少擁有基本的自動(dòng)化檢驗(yàn)儀器，如血細(xì)胞分析儀、尿液分析儀等，而在北京、上海、廣州等國(guó)內(nèi)大中型城市醫(yī)院檢驗(yàn)科，全實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化已成為新的發(fā)展目標(biāo)并逐步實(shí)現(xiàn)。逐步壓縮手工檢驗(yàn)項(xiàng)目和廣泛應(yīng)用自動(dòng)化儀器是醫(yī)院臨床檢驗(yàn)工作的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，由此帶來(lái)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育教學(xué)改革的深刻變化，面對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)際工作之間相互脫離的現(xiàn)狀，如何解決學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐能力的培養(yǎng)提升與臨床檢驗(yàn)自動(dòng)化儀器的廣泛應(yīng)用之間的矛盾，解決畢業(yè)生不能很快適應(yīng)檢驗(yàn)科自動(dòng)化程度高的問(wèn)題，緊密結(jié)合當(dāng)前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和進(jìn)步，培養(yǎng)出實(shí)踐能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高且能迅速適應(yīng)工作崗位實(shí)際需求的高層次應(yīng)用型檢驗(yàn)人才，是所有檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育工作者必須共同面對(duì)和著力解決的問(wèn)題。二、手工檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)際應(yīng)用情況的調(diào)查（一）調(diào)查對(duì)象。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部制定頒布的醫(yī)院分級(jí)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，于2010年12月對(duì)廣州市及周邊區(qū)縣共62家醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)際開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中三級(jí)醫(yī)院（包括三甲、三乙醫(yī)院）28家，二級(jí)醫(yī)院（包括二甲、二乙醫(yī)院）34家。（二）調(diào)查內(nèi)容。根據(jù)目前使用的普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》[3]，把相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目分為血液檢驗(yàn)項(xiàng)目、尿液檢驗(yàn)項(xiàng)目、其他體液和分泌物檢驗(yàn)項(xiàng)目3個(gè)方面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共涉及檢驗(yàn)項(xiàng)目58項(xiàng)，其他體液和分泌物檢驗(yàn)包括糞便、精液、前列腺液、陰道分泌物、腦脊液、漿膜腔積液、關(guān)節(jié)腔液、胃液、唾液、羊水以及脫落細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)等。（三）調(diào)查方法。將58項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)成調(diào)查問(wèn)卷，根據(jù)項(xiàng)目在臨床檢驗(yàn)實(shí)際工作中應(yīng)用的頻率將其分成4個(gè)等級(jí)：常用，表示每周至少一次；少用，表示每月至少一次；偶爾用，表示每半年至少一次；基本不用，臨床上已基本不做的項(xiàng)目。于2010年12月利用廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)和學(xué)生實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。（四）調(diào)查結(jié)果。1．血液檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)際應(yīng)用情況。見(jiàn)表1。調(diào)查顯示，二、三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科情況相似，大部分傳統(tǒng)的血液檢驗(yàn)項(xiàng)目如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率測(cè)定、血細(xì)胞比容測(cè)定、APTT、PT、TT測(cè)定等手工方法已被淘汰或極少應(yīng)用；部分手工項(xiàng)目如血涂片顯微鏡檢查、白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、ABO血型鑒定等仍在使用；自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀、止凝血分析儀的使用率高，基本取代手工方法，自動(dòng)化血型分析儀也在逐步推廣應(yīng)用。表1血液檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)際應(yīng)用情況調(diào)查結(jié)果檢驗(yàn)項(xiàng)目三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院常用少用偶爾用基本不用常用少用偶爾用基本不用紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（計(jì)數(shù)板）2251932326白細(xì)胞計(jì)數(shù)（計(jì)數(shù)板）1281726125血小板計(jì)數(shù)（計(jì)數(shù)板）3841353719嗜酸性粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)（計(jì)數(shù)板）27316310318紅細(xì)胞沉降率（魏氏法）1432026422血細(xì)胞比容（溫氏法或微量法）2232121328血涂片顯微鏡檢查2611027520白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)（涂片）1763222453網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（涂片）1185419753自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀2800034000ABO血型鑒定（玻片或試管法）2321230220Rh血型鑒定（試管法）1931526215自動(dòng)化血型分析儀160012130021APTT、PT、TT測(cè)定（手工）0232313228FDP測(cè)定（手工）61219115216D二聚體測(cè)定（手工）5122064123自動(dòng)化止凝血分析儀27001320022．尿液檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)際應(yīng)用情況。見(jiàn)表2。調(diào)查顯示，傳統(tǒng)的尿液檢驗(yàn)手工項(xiàng)目如尿比重、酸堿度測(cè)定、尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿膽紅素、尿膽原、尿血紅蛋白、尿肌紅蛋白、尿含鐵血紅素、尿卟啉、乳糜尿定性檢查等已被淘汰或極少應(yīng)用；部分手工項(xiàng)目如尿量測(cè)定、本周蛋白、尿HCG定性檢查、尿沉渣顯微鏡檢查等仍在使用；尿液干化學(xué)分析儀的使用率相當(dāng)高，基本取代手工實(shí)驗(yàn)方法，尿沉渣分析儀的使用率較高。表2尿液檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)際應(yīng)用情況調(diào)查結(jié)果檢驗(yàn)項(xiàng)目三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院常用少用偶爾用基本不用常用少用偶爾用基本不用尿比重測(cè)定（比重計(jì)）0242202428酸堿度測(cè)定（pH廣泛試紙）2322133127尿蛋白定性檢查（磺基水楊酸法）3511957220尿蛋白定性檢查（加熱乙酸法）3302262125尿糖定性檢查（班氏法）0232305524尿酮體定性檢查（改良Rothera法）1222311131尿膽紅素定性檢查（Harrison法）1212421427尿膽原定性檢查（Ehrlich法）1212403724尿血紅蛋白定性檢查（鄰聯(lián)甲苯胺）0122502725尿肌紅蛋白定性檢查（氨基比林）0222402527尿含鐵血紅素檢查（普魯士藍(lán)）1232215127尿卟啉定性檢查（紫外線照射法）0122514920乳糜尿定性檢查（蘇丹染色）3112363322尿量測(cè)定（量筒）11211426152本周蛋白定性檢查（凝溶法）93313143710尿HCG定性檢查（試紙條法）2800034000尿液干化學(xué)分析儀2800034000尿沉渣顯微鏡檢查（染色）1432012328尿沉渣定量檢查（計(jì)數(shù)板）5821322129尿沉渣顯微鏡檢查（未染色）2611030211尿沉渣分析儀1300151300213．其他體液和分泌物檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)際應(yīng)用情況。見(jiàn)表3。調(diào)查顯示，二、三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科情況相似，糞便、精液、前列腺液、陰道分泌物、腦脊液、漿膜腔積液等手工常規(guī)檢查，主要是依靠顯微鏡的形態(tài)學(xué)檢查，在臨床實(shí)際工作中的應(yīng)用率高，而其化學(xué)成分如抗體、酶以及腫瘤標(biāo)志物的檢驗(yàn)則相對(duì)較少；唾液、羊水和脫落細(xì)胞學(xué)檢查已經(jīng)被淘汰或極少應(yīng)用；糞便分析工作站、計(jì)算機(jī)輔助精液分析系統(tǒng)等自動(dòng)化分析系統(tǒng)在臨床檢驗(yàn)得到應(yīng)用，但使用率不高。表3其他體液和分泌物檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)際應(yīng)用情況調(diào)查結(jié)果檢驗(yàn)項(xiàng)目三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院常用少用偶爾用基本不用常用少用偶爾用基本不用糞便顯微鏡檢查2800034000糞便隱血實(shí)驗(yàn)2800034000糞便分析工作站5212052027精液常規(guī)檢查2251025612抗精子抗體測(cè)定10211577218精液化學(xué)成分測(cè)定4222021031計(jì)算機(jī)輔助精液分析系列腺液常規(guī)檢查2322121643陰道分泌物常規(guī)檢查2521030310腦脊液常規(guī)檢查2710031210腦脊液糖、蛋白定量2510224523腦脊液酶類(lèi)測(cè)膜腔積液常規(guī)檢查2332031210漿膜腔積液酶類(lèi)測(cè)膜腔積液腫瘤標(biāo)志物檢查975737618關(guān)節(jié)腔液檢液常規(guī)檢查12529184210唾液檢查1531912427羊水檢查5341601231脫落細(xì)胞學(xué)檢查2531813327三、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育與臨床的思考檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科[6]，實(shí)踐能力的培養(yǎng)和提升是檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的重要教學(xué)目標(biāo)之一，而傳統(tǒng)手工檢驗(yàn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)和鍛煉則是提升學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐能力的重要途徑，同時(shí)也是檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生需要重點(diǎn)掌握的教學(xué)內(nèi)容。全國(guó)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試作為從業(yè)人員職稱(chēng)晉升的重要依據(jù)，在臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)的考試設(shè)置上也十分注重體現(xiàn)“三基”（基本理論、基本知識(shí)和基本技能），傳統(tǒng)手工檢驗(yàn)項(xiàng)目是非常重要的考試內(nèi)容。許多傳統(tǒng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目手工方法被國(guó)家衛(wèi)生部列為參考方法，在臨床上主要用于標(biāo)本復(fù)查，而自動(dòng)化儀器法多為初篩實(shí)驗(yàn)，其檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)采用參考方法進(jìn)行復(fù)查，但是臨床標(biāo)本量太大且手工檢驗(yàn)方法操作繁瑣和耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，不可能復(fù)查所有標(biāo)本，只能對(duì)小部分異常結(jié)果標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，因此部分手工檢驗(yàn)項(xiàng)目雖然還在應(yīng)用，但使用頻率很低。本調(diào)查顯示，大部分血液和尿液傳統(tǒng)的手工檢驗(yàn)項(xiàng)目已被臨床淘汰或使用率極低，而其他體液和分泌物如糞便、前列腺液、陰道分泌物、腦脊液和漿膜腔積液等，由于自動(dòng)化儀器的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用還相對(duì)滯后，其臨床檢驗(yàn)還在采用傳統(tǒng)手工方法，主要集中于形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)際工作之間相互脫離的現(xiàn)狀，導(dǎo)致學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐能力的培養(yǎng)提升與臨床檢驗(yàn)自動(dòng)化儀器的廣泛應(yīng)用之間的矛盾，單從臨床實(shí)際應(yīng)用的角度來(lái)看，由于檢驗(yàn)自動(dòng)化儀器的廣泛應(yīng)用，部分已被臨床淘汰或使用率極低的傳統(tǒng)手工實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目可在檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)教學(xué)內(nèi)容中予以刪除或弱化，同時(shí)增加自動(dòng)化儀器的教學(xué)內(nèi)容，詳細(xì)介紹儀器工作原理、質(zhì)量控制和維修保養(yǎng)等內(nèi)容，使畢業(yè)生能夠快速適應(yīng)臨床檢驗(yàn)工作；但是傳統(tǒng)手工實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的刪除或弱化，必然對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)提高和個(gè)人后續(xù)發(fā)展如職稱(chēng)晉升造成不利影響。當(dāng)前我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生條件不均衡[7]，本調(diào)查并不能代表全國(guó)的實(shí)際情況，但是隨著人民生活水平和健康需求的不斷提高，逐步壓縮手工檢驗(yàn)項(xiàng)目和廣泛應(yīng)用自動(dòng)化儀器是醫(yī)院臨床檢驗(yàn)工作的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。南方醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)系在深入調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，大力開(kāi)展課程優(yōu)化整合，在增加自動(dòng)化儀器教學(xué)內(nèi)容、使學(xué)生能盡快適應(yīng)臨床檢驗(yàn)工作的同時(shí)，將內(nèi)容相近的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行有機(jī)合并，如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)、精子計(jì)數(shù)、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、漿膜腔積液白細(xì)胞計(jì)數(shù)等細(xì)胞計(jì)數(shù)項(xiàng)目均采用牛鮑計(jì)數(shù)板，可整合形成綜合性實(shí)驗(yàn)，壓縮學(xué)時(shí)并列表提示各實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的區(qū)別點(diǎn)，有利于學(xué)生的比較學(xué)習(xí)和掌握。專(zhuān)業(yè)課程的優(yōu)化整合僅為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)的深入改革提供借鑒，還需要所有檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育工作者廣開(kāi)思路和共同努力，最終達(dá)到培養(yǎng)實(shí)踐能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高且能迅速適應(yīng)工作崗位的高層次應(yīng)用型檢驗(yàn)人才的目的。[參考文獻(xiàn)]林發(fā)全,李山.從現(xiàn)狀看檢驗(yàn)與臨床的溝通在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的必要性[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2006,1:66-67.Abstract:Basedontheinvestigationofclinicalbasicmanuallaboratorytests’applicationinpracticefrom62hospitalsinGuangzhouarea,thispapershowedthelaboratorymedicineeducation’sdeviationstatusfromclinicalpractice,andthecontradictionbetweenadvancingstudents’operationalabilityandapplyingabroadofautomatisminstrumentsinclinicalpractice.T