臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)

目錄

第一章概述（吳肇漢）............................................1

第二章?tīng)I(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)（曹偉新）........................................4

第三章成人的正常營(yíng)養(yǎng)需要（徐鵬遠(yuǎn)）.............................13

第四章腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng).........................................22

第一節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（李寧）.......................................22

第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)（于健春）...................................28

第三節(jié)腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥（林鋒）........................36

第五章藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用（吳國(guó)豪）.........................40

第六章各種疾病的營(yíng)養(yǎng)支持.....................................47

第一節(jié)老年人（王為忠）.....................................47

第二節(jié)心臟?。咒h）......................................50

第三節(jié)肺部疾?。ㄔS媛）.................................53

第四節(jié)糖尿?。ㄐ禊i遠(yuǎn)）.....................................56

第五節(jié)腎衰竭（劉敦責(zé)）.....................................61

第六節(jié)肝硬化（遲強(qiáng)）......................................66

第七節(jié)腦損傷（朱維銘）.....................................69

第八節(jié)燒傷（伍曉汀）.......................................72

第九節(jié)危重病人（許媛）.....................................76

第十節(jié)胃腸功能衰竭（彭俊生）..............................79

第十一節(jié)短腸綜合征（吳肇漢）.............................84

第十二節(jié)胰腺炎（伍曉?。?..................................87

第十三節(jié)炎性腸道疾?。ㄍ鯙橹遥?..........................91

第十四節(jié)消化道瘦（李寧）...................................95

第十五節(jié)癌癥（曹偉新）....................................100

第十六節(jié)器官移植（劉敦貴）..................................103

第十七節(jié)圍手術(shù)期（周巖冰）.................................106

第七章常用EN及PN制劑（朱維銘）...............................108

第一章概述

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的研究和實(shí)施已經(jīng)有30余年的歷史。早在20世紀(jì)60-70年

代，曾憲九、黎介壽、吳肇光等前輩就深切意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)支持在外科的重要意義。

盡管當(dāng)時(shí)藥品和器材都極為匱乏，仍然帶領(lǐng)我們開(kāi)展了這項(xiàng)工作。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的

努力，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的理念不僅被廣大醫(yī)學(xué)界所接受，而且它已經(jīng)成為救冶各種

危重病人的重要措施之一，挽救了無(wú)數(shù)病人的生命。改革開(kāi)放以來(lái)，引進(jìn)了相當(dāng)

多的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和器材，而且逐步已在國(guó)內(nèi)生根、開(kāi)花，這又為我們開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)

支持創(chuàng)造了更好的條件?，F(xiàn)在可以毫不夸張地說(shuō)，在全國(guó)各大教學(xué)醫(yī)院里，特別

是某些領(lǐng)先的單位，臨床營(yíng)養(yǎng)治療的水平已經(jīng)基本達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。

但是，我國(guó)幅員廣大，各地區(qū)發(fā)展的不平衡在所難免。在邊遠(yuǎn)地區(qū)，受條件

的限制而發(fā)展較慢。由于疾病譜的關(guān)系，各地區(qū)、各單位所能積累到的經(jīng)驗(yàn)也會(huì)

有所不同。例如，國(guó)內(nèi)大多數(shù)的腸疹病人都集中在南京軍區(qū)總醫(yī)院，原發(fā)性肝癌

和肝移植也是集中在國(guó)內(nèi)幾家大醫(yī)院里。這些醫(yī)院很容易積累治療這類(lèi)病人的經(jīng)

驗(yàn)，而其他醫(yī)院則很缺乏這種臨床體驗(yàn)。另外，雖然臨床營(yíng)養(yǎng)支持冶療首先是從

普外科“起家”，但顯然這項(xiàng)措施是適合于整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，而不是僅

僅局限在外科。但從目前情況看，其他學(xué)科對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的認(rèn)識(shí)還顯得很不足，營(yíng)

養(yǎng)支持的不規(guī)范現(xiàn)象比較普遍。有時(shí)在同一個(gè)單位內(nèi)，不同學(xué)科、不同層次的醫(yī)

護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)程度也會(huì)有很大差別?？v觀上述各方面的因素，我們感

到及時(shí)總結(jié)并交流經(jīng)驗(yàn)對(duì)于推廣這項(xiàng)技術(shù)具有非常重要的意義。

實(shí)際上，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療已經(jīng)比較完善。營(yíng)養(yǎng)支持的正確實(shí)施可以發(fā)揮良

好的效果，能促進(jìn)病人早日康復(fù)，也能使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度。但相反，

不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持則不僅療效不明顯，而且并發(fā)癥很多。其差別是很明顯的。為

縮小這種差距，我們深感制訂操作指南的重要性。操作指南將成為臨床醫(yī)師們實(shí)

施營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范。這必將使我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療更廣泛、更健康地發(fā)展。

為此，我們“中華外科學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組”制訂了這份“臨床腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)操作

指南（草案）”。

全書(shū)分為兩大部分。第1?5章是總論的內(nèi)容，包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需

要量、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施原則和基本方法、臨床效果監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥防治，以及營(yíng)

養(yǎng)素與藥物的相關(guān)性等。第6章是對(duì)17種不同代謝狀態(tài)或疾病分別作較扼要的

講述，包括營(yíng)養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)支持原則、營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)等。部分章

節(jié)還附有原發(fā)病的治療要點(diǎn)等。全書(shū)由“營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組”全體成員負(fù)責(zé)撰寫(xiě)。盡

管臨床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的態(tài)度非常積極地承擔(dān)了這項(xiàng)工

作。

這是初稿，一定存在許多不夠完善的地方。由于國(guó)內(nèi)在本領(lǐng)域內(nèi)的前瞻性、

多中心研究的資料還較少，因此在撰寫(xiě)“指南”時(shí)主要是參考了國(guó)內(nèi)外已被認(rèn)可

的觀點(diǎn)及做法，其中不少是專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，這就難免有欠妥之處。相信在今后

深入研究的基礎(chǔ)上，再經(jīng)過(guò)數(shù)次的討論和修改，將可能使這份“操作指南”在推

廣和完善臨床營(yíng)養(yǎng)支持中發(fā)揮其積極作用。

(復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院吳肇漢)

第二章?tīng)I(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

人體營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)內(nèi)容由兩部分組成：營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和代謝評(píng)價(jià)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)包

括客觀和主觀指標(biāo)的變化。前者主要通過(guò)體格檢查、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查獲知；

后者則主要通過(guò)病史、主訴等獲得。代謝評(píng)價(jià)包括對(duì)人體各臟器功能的檢查和分

析，及人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后產(chǎn)生的代謝反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)也是對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持后臨床效果

評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。

【營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容】

1.體重：體重過(guò)度降低或增加均可視為營(yíng)養(yǎng)不良，其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為在6個(gè)月

內(nèi)因非主觀原因比平時(shí)體重降低或增加10%左右，或比過(guò)去一個(gè)月的體重降低

或增加5%,或體重為理想體重的±20%。其中體重增加可能系水潴留所致，而

實(shí)際瘦組織群量仍減少，其次也可為肥胖所致。肥胖屬營(yíng)養(yǎng)不良的另一類(lèi)型，在

此不作詳述。

2.體質(zhì)指數(shù)(BMI)：BMI=體重(kg)/［身高向)了。亞洲人正常值為18.5?23,

<18.5為偏瘦,23.1?25為超重,>25為肥胖。

3.肌力和握力：顆肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二頭肌、三頭肌和四

頭肌的大小及肌力測(cè)試，可早期提示肌肉強(qiáng)度和功能的衰退或變化情況。

4.三頭肌皮褶厚度(TSF)：間接判斷體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量。正常值：男性11.3~

13.7mm；女性14.9-18.1mmlo

5.上臂肌圍(AMC)：用于判斷全身骨骼肌群量。AMC(cm)=上臂中點(diǎn)周徑

(cm)-3.14XTSF(mm)正常值：男性22.8-27.8cm；女性20.9-25.5cm。

6.生物電阻抗(BIA)測(cè)定：根據(jù)各類(lèi)組織不同的傳導(dǎo)性能，測(cè)算人體總液量、

細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量，利用所測(cè)體內(nèi)液體量可算得脂肪和非脂肪組織(瘦組織

群)含量。

7.雙能X線吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DEXA)：根據(jù)不

同密度的組織衰減光子程度不同的原理，應(yīng)用兩種不同能量的光子經(jīng)橫斷面透過(guò)

人體某一部位，記錄能量的衰減程度計(jì)算出不同組織的含量。DEXA主要用于骨

密度測(cè)定、計(jì)算脂肪組織和骨骼外的非脂組織,是近年來(lái)人體測(cè)量學(xué)的一大發(fā)展。

本儀器內(nèi)的軟件存有西方健康人群的參數(shù)，可作為病人測(cè)定值的對(duì)照(上述儀器

也相同)。目前尚無(wú)國(guó)人的相關(guān)數(shù)據(jù)，臨床應(yīng)用時(shí)需同時(shí)測(cè)定健康對(duì)照者。

8.肌酎身高指數(shù)(CHI)：尿肌酎排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關(guān)，可用于判斷體

內(nèi)骨骼肌分解程度。

24h尿肌醉排出量(mg)

CHI(%)=--------------------------------X100%

相應(yīng)身高的理想24h尿肌酢(mg)

理想24h尿肌肝排出量由標(biāo)準(zhǔn)量表查得。

9.尿3-甲基組氨酸：測(cè)定24小時(shí)尿中的3-甲基組氨酸排出量，可了解骨

骼肌分解狀況。

10.血清蛋白：不同的血清蛋白質(zhì)的半壽期各不相同，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、

前白蛋白和纖維連接蛋白的半壽期分別為20天、8天、2天和15?20小時(shí)。半

壽期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。

11.細(xì)胞免疫功能：包括總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK、LAK細(xì)胞活性、T細(xì)胞亞群

比例的變化和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)。

12.主觀癥狀：包括食欲、有無(wú)進(jìn)食或吞咽困難、味覺(jué)和嗅覺(jué)的異常及腹脹、

腹瀉等。

【代謝評(píng)價(jià)內(nèi)容】

1.氮平衡和整體蛋白質(zhì)更新率的測(cè)定：有助于判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解

代謝程度。氮平衡（g/d）=24小時(shí)攝入氮量-24小時(shí)排出氮量，24小時(shí)排出氮

量可經(jīng)凱氏定氮法測(cè)定24小時(shí)排出物中的含氮量，也可按[24小時(shí)尿尿素氮+3]

計(jì)算。

2.重要臟器功能：尤其肝、腎的代謝功能。

3.葡萄糖和脂肪的代謝：當(dāng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平和脂肪廓清

情況。

【簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法】

簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（mininutritionalassessment,MNA）是一種簡(jiǎn)單、快速，

適用于評(píng)價(jià)病人（特別是老年人）營(yíng)養(yǎng)狀況的方法，由Guigoz、Valias和Gar。

于1994年提出。內(nèi)容包括人體測(cè)量，整體評(píng)價(jià)、膳食問(wèn)卷及主觀評(píng)價(jià)等。各項(xiàng)

評(píng)分相加即得MNA總分。

微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)問(wèn)卷

①姓名性別出生年月

②家庭地址

③原有疾病

④體重（kg）身高（m）血壓

1.篩選（按不同程度給予量化評(píng)分）

1）既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問(wèn)題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？

0=食欲完全喪失1=食欲中等度下降2=食欲正常

2）既往3個(gè)月內(nèi)體重下降

0=大于3kg1=不知道2=1?3kg3=無(wú)體重下降

3）活動(dòng)能力

0=需臥床或長(zhǎng)期坐著1=能不依賴(lài)床或椅子，但不能外出

2=能獨(dú)立外出

4）既往3個(gè)月內(nèi)有無(wú)重大心理變化或急性疾病？

0=有1=無(wú)

5）神經(jīng)心理問(wèn)題

0=嚴(yán)重智力減退或抑郁1=輕度智力減退2=無(wú)問(wèn)題

6）BMI（kg/m2）

0=小于191=19?小于212=21-小于233=大于或等于23

篩選總分（14）：212正常，無(wú)需以下評(píng)價(jià)

<11可能營(yíng)養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評(píng)價(jià)

2.評(píng)價(jià)

7）獨(dú)立生活（無(wú)護(hù)理或不住院）?8）每日應(yīng)用處方藥超過(guò)三種？

0=否1=是0=是1=否

9）褥瘡或皮膚潰瘍？10）每日幾次完成全部飯菜？

0=是1=否0=1餐1=2餐2=3餐

11）蛋白質(zhì)攝入情況：

*每日至少一份奶制品？A）是B）否

*每周二份以匕莢果或蛋？A）是B）否

*每日肉、魚(yú)或家禽？A）是B）否

0.0=0或1個(gè)“是”0.5=2個(gè)“是”1.0=3個(gè)“是”

12）每日二份以上水果或蔬菜？

0=否1=是

13）每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）:

0.0=小于3杯0.5=3-5杯1.0=大干5杯

14）喂養(yǎng)方式:

0=無(wú)法獨(dú)立進(jìn)食『獨(dú)立進(jìn)食稍有困難2=完全獨(dú)立進(jìn)食

15）自我評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況:

0=營(yíng)養(yǎng)不良1=不能確定2=營(yíng)養(yǎng)良好

16）與同齡人相比，你如何評(píng)價(jià)自己的健康狀況？

0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=較好

17）中臂圍（cm）：

0.0=小于210.5=21-221.0=大于等于22

18）腓腸肌圍（cm）：

0=小于311=大于等于31

評(píng)價(jià)總分（16）：

篩選總分：

總分（30）：

17~23.5：有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)<17：營(yíng)養(yǎng)不良

MNA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：總分》24表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好；總分17?24為存在營(yíng)養(yǎng)不良

的危險(xiǎn)；總分<17明確為營(yíng)養(yǎng)不良。

【營(yíng)養(yǎng)不良的診斷】

營(yíng)養(yǎng)不良的診斷須將所得的人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的結(jié)果經(jīng)綜合分析

后才能明確（表2-1）0

表2-1.營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良

輕度中度重度

體重（理想正常值的％）>9080—9060—79<60

體質(zhì)指數(shù)18.5—231.7—18.416~16.9<16

三頭肌皮褶厚度（正常值的％}>9080—9060—80<60

上臂肌圍（正常值的％）>9080—9060—79<60

肌酢身高指數(shù){正常值的％）>9585—9470—84<70

白蛋白（g/L）>3030—2524.9—20<20

轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0—4.01.5~2.01.0~1.5<1.0

前白蛋白（g/L）>21.6~2.01.2~1.5<1.2

總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（XIO'/L）>15001200~1500800~1200<800

氮平衡（g/d）±1一5?一10-10~-15<-15

【營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)和特征】

1.成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（adultmarasmus）：為能量缺乏型。表現(xiàn)為人體

測(cè)量指標(biāo)值下降，但血清蛋白水平可基本正常。

2.低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良（hypoproteinmalnutrition）,又稱(chēng)水腫型或惡

性營(yíng)養(yǎng)不良（Kwashiorkor）：為蛋白質(zhì)缺乏型。主要表現(xiàn)為血清蛋白水平降低和

組織水腫、細(xì)胞免疫功能下降，但人體測(cè)量指標(biāo)值基本正常。

3.混合型營(yíng)養(yǎng)不良（mixedmalnutrition）：兼有上述兩種類(lèi)型的特征,

屬蛋白質(zhì)一能量缺乏型。保一種重的營(yíng)養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，預(yù)后較差。

【實(shí)施要點(diǎn)】

1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇和應(yīng)用力度應(yīng)與疾病的嚴(yán)重程度相一致。

2.病史應(yīng)重視體重、飲食習(xí)慣和胃腸道功能的改變，基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)、種類(lèi)和

嚴(yán)重程度，特殊的飲食習(xí)慣或限制。

3.體格檢查除與疾病相關(guān)的臨床檢查外，應(yīng)注意有無(wú)牙齒松動(dòng)或脫落、口腔炎、

舌炎、水腫、腹水、惡病質(zhì)、皮膚粘膜和毛發(fā)的改變、傷口愈合的表現(xiàn)等。

4.將臨床表現(xiàn)與生化指標(biāo)相結(jié)合，綜合分析和評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

5.書(shū)面總結(jié)：包括所收集的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的主、客觀數(shù)據(jù)，明確發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良

的危險(xiǎn)程度；設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃或特殊建議（熱氮量和微營(yíng)養(yǎng)素的需求、營(yíng)養(yǎng)

支持途徑、營(yíng)養(yǎng)治療的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)）。

（上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院曹偉新）

第三章成人的正常營(yíng)養(yǎng)需要

營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持與改善機(jī)體器官、組織及細(xì)胞的代謝與功能，促進(jìn)病

人康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過(guò)度對(duì)機(jī)體都是不利的。因此在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首先

要明確人體的正常營(yíng)養(yǎng)需要。

【正常人體所需的營(yíng)養(yǎng)素】

主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)、微量元素和維生素。

其中三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)）的代謝是維持人體生命活動(dòng)及

內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要的因素，影響因素有：

1、正常情況下主要是年齡、性別、體表面積、體溫及環(huán)境溫度等。

2、飲食習(xí)慣和食物構(gòu)成不同，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被機(jī)體作為能量?jī)?chǔ)存或轉(zhuǎn)化為

其它物質(zhì)的量也有較大變化。

3、針對(duì)病人還要考慮疾病情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及治療措施等的影響。

【機(jī)體能量?jī)?chǔ)備及消耗】

機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備主要是糖和脂肪，而蛋白質(zhì)在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，它是各器官和

組織的組成成分。若蛋白質(zhì)作為能源被消耗必然會(huì)使器官功能受損，因此蛋白質(zhì)

不能作為能源物質(zhì)來(lái)考慮。人體能量的需要常常以非蛋白熱量來(lái)計(jì)算。

【正常人體能量的需求】

正常情況下機(jī)體所需的能量來(lái)自體內(nèi)能源物質(zhì)的氧化，而這些能源物質(zhì)一

方面來(lái)自機(jī)體儲(chǔ)備，另一方面來(lái)自攝入的外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

1.能量的計(jì)算：Harris-Benedict公式至今一直作為臨床上計(jì)算機(jī)體基礎(chǔ)

能量消耗(BEE)的經(jīng)典公式：

男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

(W：體重，Kg；H：身高，cm；A：年齡，年)

近年來(lái)多數(shù)研究結(jié)果表明，Harris-Benedict公式較我國(guó)正常成人實(shí)際測(cè)量

值高出了10%左右。因此在估計(jì)正常人體的能量消耗時(shí)需要注意。

2.碳水化合物：對(duì)正常成人來(lái)說(shuō)，大多數(shù)飲食中，碳水化合物提供35%?

70%非蛋白質(zhì)熱量。每天碳水化合物攝入不應(yīng)超過(guò)7g/kg(4.8mg/kg?min)。

3.脂肪：脂肪的主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂

肪酸并攜帶脂溶性維生素等。脂肪供能應(yīng)占總能量的20%?30%(應(yīng)激狀態(tài)可高

達(dá)50%)。，每天脂肪攝入不應(yīng)超過(guò)2g/kg。其中亞油酸(36)和a-亞麻酸(33)

提供能量占總能量的1%-2%和0.5%時(shí)，即可滿(mǎn)足人體需要。

【正常成人蛋白質(zhì)需求】

1.正常成人每日蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量為0.8~1.0g/kg,相當(dāng)于氮量0.15g

/kg。但其需要量可能隨代謝的變化而提高到2g/(kg-d),甚至更高。

2.氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，外源性蛋白質(zhì)必須先分解為氨基酸，然后

再合成自身的蛋白質(zhì)，而體內(nèi)己有的蛋白質(zhì)又不斷地分解進(jìn)行更新。由此可見(jiàn)，

氨基酸是提供機(jī)體最直接、最有效的氮源。靜脈內(nèi)給予的氮應(yīng)由氨基酸提供，它

比蛋白質(zhì)供氮更合理，可直接參與合成代謝，快而有效，且無(wú)異性蛋白的副作用。

3.在疾病狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質(zhì)熱量(kcal)

與氮量(g)的比例一般應(yīng)保持在100T50：1。另外，不同疾病對(duì)氨基酸的需求是

不同的，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加，肝病則應(yīng)增加支鏈氨基酸，

腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等。

【正常成人水的需求】

水份占成人體重的50%?70%,分布于細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞間質(zhì)、血漿、去脂

組織和脂肪中。人體進(jìn)行新陳代謝的一系反應(yīng)過(guò)程都離不開(kāi)水，保持水份攝入與

排出的平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的根本條件。成人需水量可因氣溫、活動(dòng)量及各種

疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量為30?40ml/kg。

【正常成人電解質(zhì)的需求】

水和電解質(zhì)平衡是人體代謝中最基本的問(wèn)題，細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的電解質(zhì)成

分和含量均有差別，但其內(nèi)外的滲透壓經(jīng)常是處于平衡狀態(tài)，主要靠電解質(zhì)的活

動(dòng)和交換來(lái)維持。不同電解質(zhì)有其重要的生理功能，如：鈉離子的主要功能是參

與維持和調(diào)節(jié)滲透壓，同時(shí)可加強(qiáng)神經(jīng)肌肉和心肌的興奮性。鉀參與糖、蛋白質(zhì)

和能量代謝；維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓和酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性和心

肌功能。鎂的主要作用是能激活A(yù)TP酶和其它多種酶的金屬輔酶，尤其在糖原分

解過(guò)程中，鎂起著重要作用。鈣離子在維持神經(jīng)肌肉的興奮性、血液凝固、細(xì)胞

膜功能、許多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起著重要作用。磷除

與鈣形成骨骼之外，還以有機(jī)磷化合物的形式廣泛分布于體內(nèi)，它是磷脂、磷蛋

白、葡萄糖中間代謝產(chǎn)物和核酸的組成部分，并參與氧化磷酸化過(guò)程，形成ATP。

氯在體內(nèi)參與胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，幫助淀粉的消化。它還參與酸

堿平衡的調(diào)節(jié)。正常成人每日電解質(zhì)的參考需要量見(jiàn)表3-1。

【正常成人微量元素的需求】

微量元素在人體內(nèi)雖含量很少，但分布廣泛，且有重要生理功能。目前體

內(nèi)檢出的微量元素達(dá)70余種，臨床上常提及的必需微量元素有9種，即鐵、銘、

銅、氟、碘、錦、硒、銅和鋅。它們與機(jī)體代謝中的酶和輔助因子密切相關(guān)，具

有重要的生物學(xué)作用。正常成人每日微量元素參考需要量見(jiàn)表3-20

【正常成人維生素的需求】

維生素是維持正常組織功能所必需的一種低分子有機(jī)化合物，均由外源性

供給。已知許多維生素參與機(jī)體代謝所需酶和輔助因子的組成，對(duì)物質(zhì)的代謝調(diào)

節(jié)有極其重要的作用。正常成人每日的維生素參考需要量見(jiàn)表3-3?

需要強(qiáng)調(diào)的是，每個(gè)病人對(duì)上述七大營(yíng)養(yǎng)素的確切需要量應(yīng)當(dāng)作個(gè)體化的

調(diào)整，既要考慮到權(quán)威機(jī)構(gòu)的推薦量標(biāo)準(zhǔn)（如中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的參考值），又要根據(jù)

不同機(jī)體組成和功能來(lái)進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整因素包括個(gè)體的年齡、性別、勞動(dòng)強(qiáng)度、

妊娠和哺乳、氣候條件、體型、身高、體重以及食物成分的不同等，同時(shí)還要考

慮到機(jī)體的生理和病理狀態(tài)。

2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量參考值見(jiàn)表3-1、

3-2、3-3o

表3T每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或Ais**

鈣25mmol(lOOOmg)

磷23.3mmol(700mg)

鉀51mmol(2000mg)

鈉95.6mmol(2200mg)

鎂14.6mmol(350mg)

*RNIs一推薦營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量**AIs一適宜攝入量

維生素B61.5mg

維生素B122.4ug

維生素C100mg

泛酸5.Omg

葉酸400ugDFE**

煙酸13mgNE***

膽堿500mg1

生物素30ug1

*a-TE為a-生育酚當(dāng)量**DFE為膳食葉酸當(dāng)量***NE為葉酸當(dāng)量

關(guān)于每日電解質(zhì)和微量元素的需要量，至今尚無(wú)完整的國(guó)內(nèi)資料。2002年美

國(guó)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)雜志JPEN12002,26(1)］上頒布了正常成

人營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，詳細(xì)而具體，現(xiàn)予分列如下(表3-4、3-5、3-6)o盡管有種族、

飲食習(xí)慣和社會(huì)文化背景等因素的差別，但這些數(shù)據(jù)對(duì)我們?nèi)杂信R床參考之價(jià)

值。

表3-4每日電解質(zhì)需要量

電解質(zhì)腸內(nèi)給予量腸外給予量

鈉500mg(22mmol/kg)l-2mmol/kg

鉀2g(51mmol/kg)l-2mmol/kg

氯750mg(21minol/kg)滿(mǎn)足維持酸堿平衡的量

鈣1200mg(30mmol/kg)5-7.5umol/kg

鎂420mg(17mmol/kg)4-10uml/kg

磷700mg(23mmol/kg)20-40umol/kg

表3—5每日微量元素需要量

微量元素腸內(nèi)給與予量腸外給予量

銘30ug10-15ug

銅0.9mg0.3~0.5mg

氟4mg無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)

碘150ug無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)

鐵18mg不需常規(guī)添加

錦2.3mg60-100ug

鉗45ug不需常規(guī)添加

硒55ug20-60ug

鋅Hmg2.5~5mg

表3—6每日維生素需要量

維生素腸內(nèi)給予量腸外給予量

維生素Bl1.2mg3mg

維生素B21.3mg3.6mg

煙酸16mg40mg

葉酸400ug400ug

泛酸5mg15mg

維生素B61.7mg4mg

維生素B122.4ug5ug

生物素30ug60ug

膽磴550mg無(wú)標(biāo)準(zhǔn)

維生素C90mglOOmg

維生素A900uglOOOug

維生素D15ug5ug

維生素E15uglOmg

維生素K120ugImg

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院徐鵬遠(yuǎn)）

第四章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)

第一節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)】

1.口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支

持。

2.要努力實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即使暫時(shí)不成功也要盡可能刨造條件去反復(fù)

嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，將受益無(wú)窮。

3.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋

白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。

4.長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化，而

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易

位的作用。

5.腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增

加。

6.在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人的體重增長(zhǎng)、氮潴留

均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。

7.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較價(jià)廉，對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡(jiǎn)單，易于臨床管理。

【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇】

1.可供臨床選用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方很多，成分與營(yíng)養(yǎng)價(jià)值差別很大，選擇配

方時(shí)主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來(lái)源及比例，各配方的膳食纖維、

維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑發(fā)展迅速，配方常有改變，因此

要注意所用產(chǎn)品的具體配方。

2.根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營(yíng)養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高

熱卡配方，需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方（如能量密度為

1.5kcal/ml）,免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活

動(dòng)情況，一般對(duì)于無(wú)嚴(yán)重感染或燒傷的病人，提供30?35Kcal/（kg?d）的非蛋

白熱量較為理想，其中15%?40%的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般

為100?150：lo

4.目前常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中糖含量一般均較高，容易導(dǎo)致病人體內(nèi)脂肪堆

積而蛋白質(zhì)合成不足，體細(xì)胞群改善不明顯?？梢钥紤]督促病人加強(qiáng)功能鍛煉，

同時(shí)添加蛋白質(zhì)組件以彌補(bǔ)蛋白質(zhì)的不足，減少糖的攝入?；蚩紤]使用以緩釋淀

粉為碳水化合物的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以減少單位時(shí)間內(nèi)的糖攝入。

5.根據(jù)病人的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形

式。消化功能受損（如胰腺炎、腹部大手術(shù)后早期、膽道梗阻）或吸收功能障礙（廣

泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎）者，需要簡(jiǎn)單、易吸收的配方（如水解蛋白、

多肽或氨基酸、單糖、低脂等）；如消化道功能完好，則可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)

雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成的腸道營(yíng)養(yǎng)制劑；如結(jié)腸功能障礙，可

選擇含有高濃度膳食纖維的配方。

6.根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，直接輸入小腸的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用

等滲配方。由于胃具有緩沖作用，因此通過(guò)鼻胃管輸注的營(yíng)養(yǎng)液對(duì)配方濃度的要

求不高（與經(jīng)小腸輸注的營(yíng)養(yǎng)液相比）o

7.若病人對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)成分有過(guò)敏或不能耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸痙攣、

腹脹或腹痛等癥狀，輕者可調(diào)整速度及濃度，重者則可改用腸外營(yíng)養(yǎng)。

【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑】

1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的預(yù)計(jì)時(shí)間、有無(wú)誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、

鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口。

2.口服與管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營(yíng)養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸

道的消化吸收功能?？诜?duì)胃腸道功能的要求較高，只適合于能口服攝食、但攝

入量不足者。

3.最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主

要用于短期病人（一般短于4周）。優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，價(jià)格低廉，容易放置。此法

也可作為長(zhǎng)期病人的臨時(shí)措施。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間需超過(guò)30天或胃十二指腸遠(yuǎn)端

有梗阻而無(wú)法置管者，則采用空腸造口術(shù)。

4.鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容積大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于

胃腸道連續(xù)性完整的病人。缺點(diǎn)是有反流與誤吸的危險(xiǎn)。而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)

致鼻咽部潰瘍、鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氯

酯或硅膠樹(shù)酯制成的細(xì)芯導(dǎo)管（型號(hào)從5F到12F）比較光滑、柔軟、富有彈性，可

以增加病人舒適度、減少組織壓迫壞死的風(fēng)險(xiǎn)，能保證鼻飼管的長(zhǎng)期應(yīng)用，尤其

適于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人。從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達(dá)胃部的長(zhǎng)

度，一般為55cm,再進(jìn)30cm則表示可能已進(jìn)入十二指腸（但需予證實(shí)）。

5.鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸，主要適用

于胃或十二指腸連續(xù)性不完整（胃瘦、幽門(mén)不全性梗阻、十二指腸瘦、十二指腸

不全性梗阻等）和胃或十二指腸動(dòng)力障礙的病人。此法可基本避免營(yíng)養(yǎng)液的反流

或誤吸。

6.置管操作可以在病人床旁進(jìn)行，也可在內(nèi)鏡或X線輔助下進(jìn)行。床旁放置

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管可以先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動(dòng)進(jìn)入小腸。置管前給予胃動(dòng)力藥

有一定幫助。導(dǎo)管位置可通過(guò)注射空氣后聽(tīng)診、抽取胃液或腸液、X線透視等方

式加以確認(rèn)。內(nèi)鏡或X線輔助下放置鼻腸管的成功率可達(dá)85%?95%。

7.經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)

測(cè)、給藥等。胃造口可采取手術(shù)（剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）或非手術(shù)方式。經(jīng)皮

胃鏡下胃造口術(shù)--PEG無(wú)需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食，可置管數(shù)月至數(shù)年,

滿(mǎn)足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求。

8.空腸造口可以在剖腹手術(shù)時(shí)實(shí)施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開(kāi)插

管造口，也可以直接在內(nèi)鏡下進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)在于可避免反流與誤吸，并可同時(shí)實(shí)行

胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病

人。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，插管部位以距屈氏韌帶15?20cm為宜。如

病人經(jīng)濟(jì)條件允許，應(yīng)盡量使用配套的穿刺設(shè)備。胃腸道切開(kāi)置管因可引起各種

并發(fā)癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘦等，現(xiàn)已不推薦使

用。

【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式】

1.應(yīng)從低濃度、低容量開(kāi)始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量

與氮量由靜脈補(bǔ)充。通常，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始濃度為8%?10%,容量為500ml/d,

維持濃度為20%?25%,容量為2000?2500ml/d,最大濃度為25%,容量為

3000ml/d,若能在3?5天內(nèi)達(dá)到維持劑量，即說(shuō)明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)

營(yíng)養(yǎng)。

2.目前多主張通過(guò)重力滴注或蠕動(dòng)泵連續(xù)12-24小時(shí)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，特別

是危重病患者及空腸造口病人。

3.為保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸,

尤其是消化道外瘦的病人。

4.評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持安全性及有效性的一個(gè)重要指標(biāo)是胃腸道有無(wú)潴留。放

置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)＜200ml,而胃腸造口管的允許潴

留量應(yīng)WlOOml。

5.所有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制荊較乳劑型制劑更

易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過(guò)程中，應(yīng)每隔4小時(shí)即用20?30ml溫水沖洗導(dǎo)管,

在輸注營(yíng)養(yǎng)液的前后也應(yīng)與予沖洗。營(yíng)養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而

導(dǎo)致堵管，若溫水沖洗無(wú)效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可采

用特制的導(dǎo)絲通管。

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院李寧）

第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化

合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營(yíng)I

養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。目的是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況

下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。靜脈

輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證。

【腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證】

腸外營(yíng)養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營(yíng)養(yǎng)

支持者。

（一）腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證

1.胃腸道梗阻

2.胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%?80%；②小

腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸疹；③放射性腸炎；④?chē)?yán)重腹瀉、頑

固性嘔吐＞7天。

3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS,待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未

消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。

4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。

5.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐

受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量見(jiàn)表4-2T。

（~）腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證

1.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者無(wú)顯著作用，相

反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營(yíng)

養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持7To天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)

者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量。

2.腸外疹：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營(yíng)養(yǎng)支持已能使過(guò)半

數(shù)的腸外瘦自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營(yíng)養(yǎng)支持可減少胃腸

液分泌及疹的流量，有利于控制感染，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并

發(fā)癥和死亡率。

3.炎性腸道疾病：Crohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)

期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘞、腸道梗阻及出血等，腸外營(yíng)養(yǎng)是重要的治療手段。

可緩解癥狀、改善營(yíng)養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。

4.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：對(duì)于體重丟失210%（平時(shí)體重）的病人，應(yīng)于

術(shù)前7?10天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。

5.重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致?tīng)I(yíng)養(yǎng)負(fù)

平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1?2周，不能進(jìn)食或接受

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（表4-2-1）。②腎功能不全：急性分解代謝性疾

?。ǜ腥?、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭（表4-2-2）、慢性腎衰透析病

人合并營(yíng)養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需腸外營(yíng)養(yǎng)支持（表4-2-3）。慢

性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時(shí)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)混合液。③心、肺功能不全：常

合并蛋白質(zhì)-能量混合型營(yíng)養(yǎng)不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺?。–OPD）臨床

狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。C0PD病人理想的葡萄糖與

脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白

質(zhì)或氨基酸(至少lg/kg-d)；對(duì)于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保

護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。④炎性粘連性腸梗阻：圍手

術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持4?6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。

【腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證】

1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。

2.不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。

3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。

4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。

【腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑】

選擇最合適的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、

凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的環(huán)境(住院與否)以及原發(fā)疾病的性

質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境

的長(zhǎng)期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。

1.經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑

適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)(<2周)、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于I200m0sm/LHQ者；②

中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。

優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥(機(jī)械、感染)，

且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)

生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。

2.經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑

(1)適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200m0sm/L乩0者。

(2)置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。

優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜

脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。

經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸

等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用

的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)

癥高。

3.經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液(Catherter-Port)。

【腸外營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)】

1.不同系統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）：①多瓶串輸：多瓶

營(yíng)養(yǎng)液可通過(guò)“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜

提倡。②全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（Al1-in-One）：全營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌混合技術(shù)是

將所有腸外營(yíng)養(yǎng)日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量

元素）先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營(yíng)養(yǎng)液輸入更方便，而且各種

營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理。由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑劑可

致一定的毒性反應(yīng)，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營(yíng)養(yǎng)袋的主要原料。為

保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時(shí)應(yīng)按規(guī)定的順序進(jìn)行（詳見(jiàn)第五章）。⑨隔

膜袋：近年來(lái)新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于腸外營(yíng)養(yǎng)液

成品袋生產(chǎn)。新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個(gè)月，避免

了醫(yī)院內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的污染問(wèn)題。能夠更安全、便捷地用于不同營(yíng)養(yǎng)需求病人經(jīng)

中心靜脈或經(jīng)周?chē)o脈的腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注。缺點(diǎn)是無(wú)法做到配方的個(gè)體化。

2.腸外營(yíng)養(yǎng)配液的成分

根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)需求及代謝能力，制定營(yíng)養(yǎng)制劑組成。詳見(jiàn)表4-2-4。

3.腸外營(yíng)養(yǎng)的特殊基質(zhì)

現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)采用了新的措施，進(jìn)一步改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為

適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)治療的需求，對(duì)特殊病人提供特殊營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改

善腸屏障功能、提高機(jī)體抗氧化能力。新型特殊營(yíng)養(yǎng)制劑有：①脂肪乳劑：包括

結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長(zhǎng)鏈、中鏈脂肪乳劑及富含3-3脂肪酸的脂肪乳劑等；②氨基酸

制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬取?/p>

表4-2T.外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量

病人條件能量Kcal/(kg,d)蛋白質(zhì)g/(kg,d)NPC:N

正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良（低度應(yīng)激）20~250.6~1.0150：1

中度應(yīng)激25-301.0~1.5120：1

高代謝，應(yīng)激30?351.5~2.090-120：1

燒傷35?402.0~2.590-120：1

NPC：N非蛋白熱卡與氮量比值

表4—2—2.慢性肝病、肝移植腸外營(yíng)養(yǎng)支持

非蛋量Kcal/(kg'd)蛋白質(zhì)或氨基酸g/(kg-d)

代償性肝硬化25—350.6-1.2

失代償性肝硬化25—351.0

肝性腦病25—350.5-1.0(增加支鏈氨基酸比例)

肝移植術(shù)后25—351.0-1.5

注意事項(xiàng)：通常首選口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑；如不能耐受，則選用腸外營(yíng)養(yǎng):

能量由葡萄糖［2g/(kg?(1)］及中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑［lg/(kg?d)提供，脂肪占

35-50%熱卡；氮源由復(fù)合氨基酸提供，肝性腦病占加支鏈氨基酸比例。

表4-2—3.急性分解代謝性疾病合并急性腎衰竭的腸外營(yíng)養(yǎng)支持

非蛋白質(zhì)能量Kcal/(kg-d)蛋白質(zhì)或氨基酸g/(kg?d)

25~300.8~1.2

1.2?1.5(每日透析者)

注意事項(xiàng)：通常首選口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，如不能耐受，則選用腸外營(yíng)養(yǎng):

能量由葡萄糖［3?5g/(kg?d)］及脂肪乳劑［0.8?1.0g/(kg?d)］提供健康人的

非必需氨基酸(酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸、絲氨酸)此時(shí)則成為條件必需氨基酸。

應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、甘油三酯。

表4-2-4.總結(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量

能量20~30kcal/(kg?d)[每Ikai/(kg?d)給水量1?L5ml]

葡萄糖2?4g/(kg?d)脂肪1?1.5g/(kg?d)

氮量0.l~0.25g/(kg?d)氨基酸0.6~1.5g/(kg?d)

電解質(zhì)(腸外營(yíng)養(yǎng)成人平均日需量)

鈉80-100mmol鉀60-150mmol氮80-100mmol

鈣5-10mmol鎂8-12mmol磷10-30mmol

脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgKilOmg

水溶性維生素：B.3mgB23.6mgB(i4mgB125ug

泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug

ffl19ug錦0.2-0.3mg格10-20ug鐵1.2mg

(北京協(xié)和醫(yī)院于健春)

第三節(jié)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

臨床營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重病人有重要價(jià)值，但應(yīng)用不當(dāng)或監(jiān)測(cè)不及時(shí)，無(wú)論是腸

內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)或腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)都可能導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生對(duì)此要有足夠的

警惕，應(yīng)對(duì)病人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。

【并發(fā)癥的相關(guān)研究】

1、再喂養(yǎng)綜合征：長(zhǎng)期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗疾病患者，已很大程度

上適應(yīng)于利用游離脂肪酸和酮體作為能量來(lái)源，此時(shí)若大量輸入碳水化合物將導(dǎo)

致代謝紊亂，可出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥等。

(1)低磷血癥：再喂養(yǎng)綜合征的標(biāo)志。它可引起危重病人的神經(jīng)肌肉應(yīng)激性

改變和心肺功能紊亂。

(2)水鈉潴留：體內(nèi)胰島素濃度的升高可影響尿鈉排泄而導(dǎo)致水鈉潴留，危

重病人可致心臟功能失代償。

(3)高糖血癥：葡萄糖的攝入可能會(huì)引起明顯的高糖血癥，從而導(dǎo)致滲透性

利尿及脫水。

2、高糖血癥和低糖血癥

(1)高糖血癥：PN時(shí)易致高糖血癥，而糖尿病、糖耐量異常、激素治療、膿毒

癥、多器官功能衰竭的病人在接受腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，高糖血癥的發(fā)生率更高。嚴(yán)重時(shí)

可致高滲性非酮癥昏迷。表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經(jīng)癥狀，進(jìn)一步表

現(xiàn)為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。

(2)低糖血癥：持續(xù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，病人血中胰島素濃度較高，突然停用PN

時(shí)易發(fā)生反跳性低糖血癥，應(yīng)在停用PN前4小時(shí)，將輸入速度減少一半，并改用

等滲糖溶液。添加了胰島素的病人更應(yīng)如此。

3、代謝性酸中毒：靜脈應(yīng)用含鹽酸鹽的氨基酸溶液可引起該并發(fā)癥，目前

這類(lèi)氨基酸溶液已基本不生產(chǎn)。PN期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

4、高甘油三酯血癥：可能發(fā)生于某些接受靜脈輸入脂肪乳劑的病人。若不

注意及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生及肺功能的紊亂。

5、二氧化碳（COJ產(chǎn)生過(guò)多：過(guò)度喂養(yǎng)和葡萄糖供能比例過(guò)高可產(chǎn)生過(guò)量的

C02,對(duì)呼吸功能欠佳者不利。減少總能量攝入（目前主張的營(yíng)養(yǎng)支持原則）和降

低葡萄糖的供能比例可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

6、肝膽并發(fā)癥：PN時(shí)，肝脂肪浸潤(rùn)可能在早期即會(huì)發(fā)生，而典型的膽汁淤

積則發(fā)生較遲（數(shù)月或數(shù)年后）。停用PN后，膽汁淤積可能逆轉(zhuǎn)。但長(zhǎng)期PN有時(shí)可

致不可逆的膽汁淤積性肝病，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭死亡。肝功能的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有助

于早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)有異常者應(yīng)及時(shí)改變PN配方，或盡早改用EN支持。

7、代謝性骨?。号R床表現(xiàn)為骨痛和骨折，應(yīng)注意維生素D、鈣、磷的攝入。

骨密度測(cè)量有助于其早期發(fā)現(xiàn)。

8、導(dǎo)管性膿毒癥：是接受PN病人的常見(jiàn)并發(fā)癥。嚴(yán)密地觀察癥狀和實(shí)驗(yàn)室

檢查（如寒戰(zhàn)高熱、血白細(xì)胞升高和高糖血癥等），若無(wú)其他感染灶可解釋?zhuān)瑒t可

認(rèn)定導(dǎo)管性膿毒癥已存在。

9、食管返流和誤吸：誤吸被認(rèn)為是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。幽門(mén)后喂養(yǎng)能

減少誤吸的危險(xiǎn)性。鼻胃管喂養(yǎng)或病人取平臥位，屬誤吸的危險(xiǎn)因素。有嘔吐

或EN停輸2小時(shí)后胃內(nèi)液體留存量＞200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發(fā)

生誤吸。

10、胃腸道并發(fā)癥

（1）腹瀉：是EN常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%?20%。嚴(yán)重腹瀉能導(dǎo)致嚴(yán)重

的水、電解質(zhì)紊亂。其主要原因是EN的營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過(guò)高、輸注速度太快、脂肪

吸收不良和營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低等。低蛋白血癥也是常見(jiàn)的原因之一。其他還有營(yíng)養(yǎng)

液受污染、抗生素所致的腸道菌群失調(diào)和結(jié)腸炎等。

（2）腹脹、嘔吐：可能與術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)、輸注速度過(guò)快、營(yíng)養(yǎng)

液中脂肪含量過(guò)多有關(guān)。

11、過(guò)度喂養(yǎng)的并發(fā)癥：過(guò)度喂養(yǎng)可致高糖血癥、高脂血癥及高氮血癥，加

重心、肺、肝、腎等器官的負(fù)擔(dān)，從而引起嚴(yán)重的代謝紊亂。故應(yīng)避免過(guò)度