門診病歷與處方書寫標準襄陽醫(yī)院李志海一、門〔急〕診病歷根本標準〔一〕門〔急〕診病歷書寫根本要求1、門〔急〕診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門〔急〕診就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門〔急〕診病歷根本內(nèi)容包括：門診病歷首頁〔門診手冊封面〕、病歷記錄、化驗單〔檢驗報告〕、醫(yī)學影象學檢查資料等。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。1、封面內(nèi)容及格式醫(yī)療機構(gòu)名療門〔急〕診病歷

妥善保存就診必備

姓名性別實足年齡現(xiàn)在工作單位或常駐住址藥物過敏史

編號NO.******2、封二就診須知尊敬的患者：熱忱歡送您來我院就診，為使您順利平安就診，請認真閱讀以下須知：⑴凡來我院就診人員須持有本院門診病歷，實名就診，不能相互借用及串用，假設由此導致不良后果，由患者自行承擔責任。⑵務必妥善保管門〔急〕診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。⑶按時間順序粘貼您所接受的檢查報告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。⑷就診過程中請妥善保管您的錢物，防止喪失。3、首頁醫(yī)療機構(gòu)名稱門(急)診病歷姓名性別出生年月民族婚否工作單位〔住址〕：職業(yè)：藥物過敏史：科別：門〔急〕診時間：年月日時分〔急診〕主訴：現(xiàn)病史〔發(fā)病時間、主要病癥、伴發(fā)病癥、診治經(jīng)過等〕：

既往史：體檢〔陽性體征及必要的陰性體征〕：

輔助檢查結(jié)果：

初步診斷：

治療意見：醫(yī)師簽名:

共××頁第1頁首頁內(nèi)容說明⑴為了便于病歷書寫，根據(jù)?病歷書寫根本標準?制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者根本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者根本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。⑵急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。⑶輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、工程、檢查編號〔如CT、病理檢查〕、結(jié)果、有無報告單等。⑷初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應當按標準書寫診斷病名，原那么上不用病癥代替診斷；假設診斷難于肯定，可在病名后加“？〞符號，或者病癥“待查〞、“待診〞字樣。

⑸治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。

⑹醫(yī)師簽名應當簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。

4、續(xù)頁醫(yī)療機構(gòu)名稱門〔急〕診病歷續(xù)頁科別：就診時間：年月日時分〔急診〕共××頁第×頁續(xù)頁說明⑴首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)為首次就診，根本內(nèi)容同首頁記錄。主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。⑵復診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者屢次就診記錄，可在同一專科或者不同?？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經(jīng)過及療效。⑶同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反響等，特別注意新出現(xiàn)的病癥及其可能原因，防止用“病情同前〞字樣。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者那么需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復診后，盡可能作出明確診斷。⑷護理文書：病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門〔急〕診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄〞，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護士簽名。*告知、簽字

知情同意書簽字格式書寫在病歷上格式化的知情同意書登記問題5、搶救患者病歷記錄說明⑴對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括：搶救日期與時間〔具體到分鐘〕、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；⑵患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；⑶搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、心肺復蘇、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等；

⑷檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血生化檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結(jié)果予以必要的分析說明；

⑸應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名；

⑹記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應冠簽名。6、死亡患者病歷記錄說明對在門〔急〕診期間〔包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等〕死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結(jié)果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。二、處方書寫根本標準〔一〕處方書寫根本要求5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應當使用標準的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用標準的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確標準，藥品用法可用標準的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清的用語。7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應當單獨開具處方。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔ug〕、納克〔ng〕為單位；容量以升(L)、毫升〔ml〕為單位；國際單位〔IU〕、單位〔U〕。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。12、試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章前方有效。

13、醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原那么，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。〔二〕處方格式與說明1.急診處方箋2.麻醉、第一類精神藥品處方箋3.第二類精神藥品處方箋4.處方箋〔普通處方箋〕5.兒科處方箋醫(yī)療證編號普通處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱醫(yī)保處方箋〔正/副聯(lián)〕姓名性別年齡科別病房床號診斷門診號/住院號：工作單位R當日有效醫(yī)師〔簽章〕年月日