椎間盤病變的診治經(jīng)驗與教訓山東省立醫(yī)院疼痛科宋文閣1.獨立的閉合系統(tǒng)2.血運差、營養(yǎng)困難3.容易退變、突出4.組成少、功能多5.神經(jīng)支配復雜椎間盤的特點：椎間盤的功能維持正常脊柱高度連接椎體活動分散均勻傳遞應(yīng)力維持關(guān)節(jié)突的距離和高度保持椎間孔的大小維持生理屈度

退變的病因、誘因

一般認為退變的原因是細胞外基質(zhì)合成與降解的失衡。目前認為外傷、酶、缺血缺氧、免疫、炎性介質(zhì)等是退變的主要原因。1、外傷表現(xiàn)型間盤細胞外傷間盤細胞合成正常膠原合成異常膠原Ⅱ型>Ⅰ型Ⅱ型<Ⅰ型Ⅱ型結(jié)構(gòu)異常膠原容易降解或喪失髓核纖維化無血管椎間盤外傷血管侵入破壞脊索細胞髓核纖維化降解基質(zhì)軟骨終板完整性軟骨終板外傷髓核纖維化髓核椎體中中性蛋白酶激活降解基質(zhì)2、酶中性蛋白酶金屬蛋白酶絲氨酸蛋白酶膠原酶彈性蛋白酶明膠酶膠原分解網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞水分喪失纖維環(huán)薄弱軟骨終板纖維化電荷密度降低蛋白多糖流失結(jié)構(gòu)強度下降椎間盤突出椎體細胞凋亡自身激活3、缺血缺氧四歲椎間盤椎間盤椎間盤十歲脊索細胞纖維母細胞軟骨細胞纖維母細胞軟骨細胞血管AFCEP血管AFCEPAFCEP蛋白多糖CSKSGLU葡萄糖醛酸內(nèi)酯半乳糖椎間盤退變4、炎性介質(zhì)椎間盤Il-1MMPsNO蛋白多糖抑制合成增加降解水椎間盤退變5、免疫纖維環(huán)破裂Tc介導的遲發(fā)超敏反響軟骨細胞溶酶體膜通透性溶酶酶釋放椎間盤退變病理變化

1.突出前期：髓核、纖維環(huán)退變，腰部不適，無下肢病癥。2.

突出期：膨出、突出、脫出、脫垂、游離、schmorl`s結(jié)節(jié)，下肢疼痛病癥，急性可有馬尾神經(jīng)障礙。3.突出晚期：48%～73%再吸收，纖維化、鈣化，骨贅、間隙變窄，神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損害，黃韌帶肥厚、鈣化，椎間關(guān)節(jié)退變、增生，繼發(fā)性椎管狹窄。六、分類

1．按突出的部位分：中央型、后外側(cè)型、椎間孔型。2．按突出的病理分：膨出型、突出型、脫出型、脫垂型、游離型、schmorl`s結(jié)節(jié)。3．按纖維環(huán)損傷病理分：邊緣型、環(huán)狀撕裂、放射狀撕裂。4．按髓核成熟分：成熟型59%、幼弱型22%、中間型19%。

輔助檢查

X-rayCTMRI椎間盤病變的診斷流程圖癥狀影像資料無效則需重新考慮診斷性治療實驗室檢查或其它檢查體征有效，確診提供查體重點部分病例確診部分病例確診大部分病例確診少數(shù)病例仍不能確診提供輔助檢查選擇依據(jù)定性診斷病史、病癥、體征、影像學確診為PLID或排除PLID。2、定位診斷

L3/4后外側(cè)型：壓迫L4大腿前外、小腿前內(nèi)、股四頭肌肌力減弱、膝腱反射〔—～+〕。L4/5后外側(cè)型：壓迫L5腰痛、一側(cè)下肢痛小腿前外或足、伸拇趾肌力減弱、膝跟腱反射〔++〕。L5/S1后外側(cè)型：壓迫S1腰痛、一側(cè)下肢痛小腿后外側(cè)、足跟、足外側(cè)、伸趾肌力減弱、跟腱反射〔—～+〕L4/5極外側(cè)型：壓迫L4的病癥、體征。L5/S1極外側(cè)型：壓迫L5的病癥、體征。中央型：腰痛、雙下肢根性放射痛、對下肢肌力和感覺有廣泛影響、可有鞍區(qū)感覺減退或消失、可有大小便障礙。游離型：持續(xù)性疼痛、麻木、鞍區(qū)麻木、大小便障礙、休息及任何體位均不能緩解。鑒別診斷

TBTUMORASSacroiliac(SI)jointsyndrome診斷教訓病史詢問不詳細體格檢查不全面分析影像學資料不仔細三、典型病例分析典型病例1：患者女，30歲，腰、背、雙下肢疼痛2個月；診斷為強直性脊柱炎，體格檢查發(fā)現(xiàn)：中胸段、腰部掌壓痛〔++〕，T7-L1雙棘旁壓痛〔+〕，L2-S1、雙L3橫突壓痛〔++〕，雙骶髂關(guān)節(jié)壓痛〔++〕，直腿抬高試驗〔+〕，4字征〔+〕，肌力正常，跟膝腱反射〔++〕，皮淺薄感覺正常，病理征〔-〕，考慮為強直性脊柱炎。CT示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面局限性硬化，與典型的強直性脊柱炎所致不同?？紤]成骨性轉(zhuǎn)移瘤〔見圖1〕，建議行ECT檢查，ECT顯示廣泛骨轉(zhuǎn)移瘤〔見圖2〕。典型病例2：患者女，72歲，腰痛30年、加重伴右下肢痛2月。體格檢查發(fā)現(xiàn)：被動體位、L5/s1棘間、右側(cè)椎旁小關(guān)節(jié)、犁狀肌壓痛〔++〕，直腿抬高試驗右30°〔+〕，犁狀肌下孔緊張試驗右〔+〕，膝腱反射〔+〕，跟腱反射〔-〕，病理征〔-〕。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：30×109/L。骨髓涂片：三系增生伴粒系輕度左移。腰椎CT：退行性變、L3/4、L4/5、L5/S1間盤膨出壓迫硬膜囊并L5水平椎管狹窄〔圖3〕，初診為“退行性腰椎病〔間盤突出、椎管狹窄〕〞。入院后給予“營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛〞治療5天，疼痛略減輕。出現(xiàn)右下肢腫脹、不紅、不熱?？紤]靜脈病變或靜脈受壓。再次查體發(fā)現(xiàn)右下腹可觸及條索狀包塊，約6×12cm2大小，質(zhì)稍韌。腹部CT掃描發(fā)現(xiàn)：右下腹部可見8×15×6cm3軟組織腫塊，考慮右側(cè)腰大肌膿腫或惡性腫瘤〔圖4〕。典型病例3：患者女50歲，因“雙下肢疼痛麻木三年〞入院，雙下肢疼痛無明顯根性特征，以小腿后側(cè)為重，麻木與疼痛分布區(qū)一致，大便干，輕度尿失禁。直腿抬高試驗〔-〕，跟膝反射〔++〕，肌力正常。到青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診，診斷為“腰椎間盤突出癥〞，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效。轉(zhuǎn)北醫(yī)三院就診：診斷為“更年期綜合征〞，治療3個月無效。又轉(zhuǎn)診301醫(yī)院就診：診為“腰椎間盤突出癥，更年期綜合征〞，治療無效。2002年5月到我科就診，根據(jù)患者“雙下肢疼痛無明顯根性特征，以小腿后側(cè)為重，麻木與疼痛分布區(qū)一致，大便干，輕度尿失禁〞等病史特征，考慮患者為椎管內(nèi)病變，壓迫脊髓，建議患者行胸椎MRI檢查。治療方法椎管外為主椎管內(nèi)為主椎管內(nèi)外混合型不同類型的治療方法和程序不同依據(jù)病變的部位1.椎管外為主藥物有效不能維持無病癥明顯減輕銀質(zhì)針理療臥床牽引針灸、理療2.椎管內(nèi)為主側(cè)隱窩注射無癥狀明顯減輕轉(zhuǎn)移到椎管外者藥物無癥狀明顯減輕銀質(zhì)針理療臥床牽引針灸、理療仍為椎管內(nèi)手術(shù)所謂靶點注射就是病變組織內(nèi)的注射因此必須在注射前準確判斷病變確實切位置和病理類型熟悉解剖知識及影像知識，確切把握穿刺定位及定向要領(lǐng)，錢乙側(cè)隱窩針具有提高一次穿刺成功率，減輕患者穿刺損傷，減少醫(yī)師射線損傷重視綜合治療硬膜外粘連FBSS椎管狹窄癥病例摘要1患者王×，女，33歲腰及左臀部、大腿內(nèi)側(cè)鈍痛5年，伴下肢發(fā)涼勞累、久坐、受涼后病癥加重左下肢肌肉萎縮牽引、理療、藥物治療均無效果腰2~3棘間、左棘旁壓痛肌力正常余〔-〕CT：L2~3椎間盤突出L2~3間盤造影誘發(fā)病癥，行RF+O3治療無效病例摘要2患者趙××，女，24歲腰及臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)酸痛8個月，左側(cè)重于右側(cè)勞累、久坐〔10mins〕后病癥加重，咳嗽、打噴嚏時疼痛加重；休息后緩解口服藥物治療病癥減輕70%腰1~2、4~5、5~S1棘間壓痛、L2