《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》

醫(yī)院感染管理相關(guān)條款解讀

（3.4、4.9、4.19、4.20）

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀醫(yī)院感染管理相關(guān)條款分布直接條款第三章患者安全第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求核心條款：3.4.2.1

醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第十九節(jié)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)核心條款：

4.19.3.2

有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀醫(yī)院感染管理相關(guān)條款分布間接條款重點(diǎn)部門:ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、血液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、口腔科、內(nèi)鏡室、臨床檢驗(yàn)部門等醫(yī)院感染管理相關(guān)條款。其他有關(guān)科室:病理科等醫(yī)院感染管理相關(guān)條款。行政后勤科室醫(yī)院感染管理相關(guān)條款。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀醫(yī)院感染管理工作迎評(píng)準(zhǔn)備的主要依據(jù)法律2004年《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》法規(guī)2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2006年《艾滋病防治條例》規(guī)章2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》2006年《醫(yī)院感染管理辦法》2006年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、指南等規(guī)范性文件2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》2003年《醫(yī)療廢物分類目錄》2003年《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》2004年《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》2005年《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》2005年《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理規(guī)范（試行）》2006年《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》2008年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》2009年《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》2009年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》2009年《新生兒病室建設(shè)和管理指南（試行）》2009年《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南（試行）》2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》2009年《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》2009年《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》2009年《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》2009年《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》2009年《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》2010年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》2010年《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》2010年《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》2010年《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》2010年《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》2011年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》2012年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》2012年《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》······二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀醫(yī)院感染管理工作迎評(píng)準(zhǔn)備應(yīng)注意的問(wèn)題醫(yī)院感染管理工作涉及面廣，醫(yī)院內(nèi)幾乎所有工作和所有活動(dòng)都有可能涉及到醫(yī)院感染的預(yù)防與控制問(wèn)題，所以評(píng)審過(guò)程中各組都有可能涉及醫(yī)院感染管理相關(guān)內(nèi)容，因此必須全面準(zhǔn)備。重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)項(xiàng)目需要重點(diǎn)準(zhǔn)備。醫(yī)院感染管理相關(guān)條款中有大量涉及硬件建設(shè)方面的內(nèi)容，應(yīng)早謀劃、早動(dòng)手。支撐材料一定要真實(shí)、充實(shí)和科學(xué)。要經(jīng)得起推敲，并能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。加強(qiáng)培訓(xùn)，豐富醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能。關(guān)注細(xì)節(jié)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀評(píng)估方法ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果表達(dá)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀3.4

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

3.4.1

按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【B】符合“C”，并1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%?！続】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥80%。3.4.2

醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1

醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.洗手正確率≥60%，手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。【B】符合“C”，并1職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥70%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥80%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀4.19

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

4.19.1

醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4.19.1.1

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】1.有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行?！綛】符合“C”，并1.有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改進(jìn)措施。2.對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容?！続】符合“B”，并1.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任主任。2.無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.1.2

有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！綜】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2.有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。2.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無(wú)重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.2

開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。4.19.2.1

有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)?！綜】1.有針對(duì)各級(jí)各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中?！続】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.3

按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.19.3.1

醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)?！綜】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

5.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改?！続】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.3.2

有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）【C】1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.3.3

有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。【C】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【B】符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制?！続】符合“B”，并1.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2.有對(duì)存在問(wèn)題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.4

執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管?！綜】1.定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%?！綛】符合“C”，并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！続】符合“B”，并隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.5

貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4.19.5.1

有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)?！綜】1.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【B】符合“C”，并1.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有職能部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.5.2

有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制?！綜】1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.5.3

有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)?！綜】對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！綛】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。【A】符合“B”，并有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程多重耐藥菌監(jiān)測(cè)記錄表多重耐藥菌追蹤督導(dǎo)登記表多重耐藥菌追蹤督導(dǎo)反饋單多重耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果分析及干預(yù)措施重點(diǎn)科室多重耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果分析及干預(yù)措施二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.6

應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4.19.6.1

有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！綜】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。2.職能部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)?！続】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.6.2

有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2.各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【B】符合“C”，并1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。2.職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続】符合“B”，并有多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實(shí)。細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警工作流程

2012年第一季度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析2011年下半年細(xì)菌耐藥預(yù)警信息通報(bào)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.6.3

圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！綜】1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2.有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示。3.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【B】符合“C”，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）2.科室要對(duì)落實(shí)情況存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施。3.職能部門與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改措施。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥90%?！続】符合“B”，并1.有多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施。2.住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.7

消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

4.19.7.1

根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【C】1.有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3.有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【B】符合“C”，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問(wèn)題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行及時(shí)整改?！続】符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.7.2

有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！綜】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。3.定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。4.定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。【A】符合“B”，并職能部門、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.7.3

醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告?！綜】1.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2.有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。2.職能部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.物流管理實(shí)行全程信息化管理。2.質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.8

醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

4.19.8.1

有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【C】1.有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄。2.有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。【B】符合“C”，并1.醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，有會(huì)議記錄或簡(jiǎn)報(bào)。2.定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議記錄或簡(jiǎn)報(bào)?！続】符合“B”，并醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的事實(shí)案例。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.19.8.2

按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息?！綜】按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息?！綛】符合“C”，并專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，信息經(jīng)過(guò)審核，保障真實(shí)、準(zhǔn)確?！続】符合“B”，并1.將本單位的監(jiān)測(cè)結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息比較分析報(bào)告。2.有促進(jìn)醫(yī)院感染感染管理水平提高的具體措施。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀4.20血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）

4.20.1

有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。4.20.1.1血液透析室設(shè)置符合規(guī)范?！綜】1.血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目。2.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項(xiàng)要求設(shè)置。3.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》加強(qiáng)管理?！綛】符合“C”，并有職能部門對(duì)血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理。【A】符合“B”，并血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.1.2

醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。【C】1.至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2.每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。3.至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4.上述崗位有明確職責(zé)。5.醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷（例如，有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【B】符合“C”，并1.有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2.有職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)問(wèn)題和缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.1.3

分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。【C】1.分區(qū)布局：（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2.房屋、設(shè)施：（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作。（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍。（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3.設(shè)備：（1）基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦?！綛】符合“C”，并有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問(wèn)題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.1.4

落實(shí)《關(guān)于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹膜透析試點(diǎn)工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011-127號(hào)），啟動(dòng)了腹膜透析試點(diǎn)工作。（可選，試點(diǎn)醫(yī)院必選）【C】1.有腹膜透析試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)本院實(shí)際情況，制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施。2.制訂腹膜透析試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制。3.對(duì)患者嚴(yán)格履行告知責(zé)任，簽署知情同意文件，并為患者提供相關(guān)的健康教育。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【B】符合“C”，并1.有相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范可明示。2.有腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標(biāo)。3.有執(zhí)行記錄文件?！続】符合“B”，并1.逐步推進(jìn)腹膜透析技術(shù)的臨床應(yīng)用取得成效。2.為本轄區(qū)內(nèi)的示范中心。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.2

有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。4.20.2.1

有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)?！綜】1.有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。2.有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。【B】符合“C”，并1.對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。2.對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施?！続】符合“B”，并通過(guò)信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.2.2

有血液透析患者登記及病歷管理制度?！綜】1.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。2.透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。3.病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并院科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.2.3

有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度?！綜】1.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。2.建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄?！綛】符合“C”，并對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.2.4

有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案?！綜】1.有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2.有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3.對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4.對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評(píng)價(jià)記錄?！綛】符合“C”，并1.有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。2.按規(guī)定實(shí)施不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告。【A】符合“B”，并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.3

執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。4.20.3.1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程?！綜】1.有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。2.有傳染病患者隔離制度與具體措施。3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練?！綛】符合“C”，并1.職能部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)的措施。2.建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)。【A】符合“B”，并醫(yī)院感染管理與相關(guān)職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.3.2

患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè)?！綜】1.有接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。3.向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋說(shuō)明，簽署血液透析知情同意書?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.3.3

醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定。【C】1.按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理。2.廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理。3.廢液排入污水處理系統(tǒng)。4.定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，有記錄?！綛】符合“C”，并職能部門定期監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)醫(yī)療廢物管理進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.4

血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。4.20.4.1

血液透析機(jī)符合國(guó)家要求?！綜】1.血液透析室設(shè)置4個(gè)以上透析單元，血液透析機(jī)符合國(guó)家要求。2.有設(shè)備檔案與記錄，每一臺(tái)透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。3.在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。4.有操作運(yùn)行和維修記錄?！綛】符合“C”，并1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并各項(xiàng)工作記錄完整。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.4.2

在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水?！綜】1.水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要求。2.有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問(wèn)題和定期維修記錄。3.反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施。4.有操作運(yùn)行和維修記錄?！綛】符合“C”，并1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并各項(xiàng)工作記錄完整。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.4.3

各種透析器材管理符合要求?！綜】1.各種透析器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫(kù)房?jī)?nèi)。2.有提取使用流程與登記制度。3.使用前認(rèn)真檢查，無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象。4.記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對(duì)處理流程?！綛】符合“C”，并1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.5

透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。4.20.5.1

有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄?！綜】1.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。2.有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）對(duì)血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前處理系統(tǒng)）。（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格?！綛】符合“C”，并科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.5.2

透析液配制符合要求。【C】1.透析液和透析粉符合國(guó)標(biāo)。2.透析液配制有操作常規(guī)?！綛】符合“C”，并科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.6

執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。4.20.6.1

醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定?！綜】1.對(duì)透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。2.除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器。3.醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。（1）復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說(shuō)明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽(yáng)性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對(duì)可能通過(guò)血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求，需注明記錄日期及時(shí)間并簽名?！綛】符合“C”，并1.復(fù)用登記記錄完整，復(fù)用案例與透析器可追溯。2.科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤。2.有持續(xù)改進(jìn)成效的事實(shí)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.6.2

對(duì)從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定?！綜】1.從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過(guò)充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。2.復(fù)用過(guò)程中對(duì)消毒劑過(guò)敏的患者使用過(guò)的血液透析器不能復(fù)用。3.有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測(cè)記錄。（1）復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì)，并經(jīng)測(cè)試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。（2）血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等相關(guān)信息。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過(guò)規(guī)定要求。（1）采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過(guò)5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次。（2）采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)20次。5.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。【B】符合“C”，并科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.7

科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.20.7.1

有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。2.有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。【B】符合“C”，并科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次?！続】符合“B”，并質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有事實(shí)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

4.20.7.2

建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)?！綜】1.血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2.有質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。（5）年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（10）年度血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)。（12）年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。（14）年度腹膜透析例次。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀

【B】符合“C”，并1.定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2.職能部門有監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀4.9

感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

4.9.1

執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.1.1

健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

【C】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)2.依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)【B】符合“C”,并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。

【A】符合“B”,并有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.2

感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。4.9.2.1

根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

【C】1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。（2）感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過(guò)內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

【B】符合“C”,并感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨(dú)立的檢驗(yàn)、放射檢查室、藥房。

【A】符合“B”,并感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上任職資格。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.2.2

對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

【C】1.有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。2.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)【B】符合“C”,并工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者?！続】符合“B”,并根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章、規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.2.3

落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。協(xié)助公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及落實(shí)相關(guān)控制傳播措施?！綜】1.落實(shí)預(yù)檢、分診制度。2.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。3.有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)【B】符合“C”,并1.有協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。2.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病傳播措施。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”,并1.傳染病報(bào)告及時(shí)，感染性疾病管理規(guī)范，無(wú)因管理問(wèn)題導(dǎo)致傳染病播散。2.感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

4.9.3

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《