高血壓診療規(guī)范高血壓是一種動(dòng)脈壓升高為主要特征的疾病，按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓兩大類。原發(fā)性高血壓即高血壓病不僅是血流動(dòng)力學(xué)異常疾病，而且也是伴隨脂質(zhì)、糖等代謝紊亂的一種臨床代謝紊亂綜合征?？刹l(fā)心臟、腦、腎臟、血管、視網(wǎng)膜等靶器官損害。根據(jù)患者血壓水平、是否合并心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并發(fā)其他臨床情況將其分為低危、中危、高危和極高危四組。繼發(fā)性高血壓約占高血壓患者的10%～15%?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）臨床表現(xiàn)及高血壓水平的分級(jí)和危險(xiǎn)性分層1．常見癥狀：輕度頭痛、頭暈、耳鳴、頸部發(fā)沉，在緊張或勞累后加重，常自行緩解。也司無癥狀。高血壓危象發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心悸、口干、多汗、皮膚蒼白或發(fā)紅、煩躁、震顫，以及動(dòng)脈痙攣造成受累器官的缺血癥狀。高血壓腦病時(shí)，有彌漫性嚴(yán)重頭痛、意識(shí)改變，甚至昏迷、局灶性或全身性抽搐。2．高血壓的分級(jí)：血壓測(cè)量以坐位右上臂為準(zhǔn)，收縮壓與舒張壓讀數(shù)分別以柯氏第1音與第5音作為標(biāo)志。以靜息、非藥物狀態(tài)下非同日3次收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前服降壓藥，本次測(cè)量血壓高于140/90mmHg，也應(yīng)該診斷為高血壓。按《2010中國(guó)高血壓防治指南》，高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平進(jìn)一步將高血壓分為1～3級(jí)，詳細(xì)分級(jí)見表2-2。表2-2成人血壓水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（≥18歲）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓﹤120﹤80正常血壓﹤130﹤85正常高限130～13985～891級(jí)高血壓140～15990～99亞組：臨界高血壓140～14990～942級(jí)高血壓160～179100～1093級(jí)高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140﹤90亞組：臨界收縮期高血壓140～149﹤90注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，按較高的級(jí)別分類。以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男女兩性任何年齡的成人，對(duì)于兒童，目前尚無公認(rèn)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常低于成人高血壓診斷的水平。3．高血壓病人的危險(xiǎn)性分層：高血壓病患者的預(yù)后不僅取決于血壓水平，更重要取決于是否合并存在靶器官損害和其他心血管疾病等臨床情況，以及其他危險(xiǎn)因素，如吸煙、血脂紊亂、糖尿病、年齡（男性﹥55歲，女性﹥65歲）、心血管病家族史等。危險(xiǎn)程度的分層以血壓水平為基礎(chǔ)，結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況進(jìn)行綜合分析后將患者分為低危、中危、高危及很高危四組（表2-3）。表2-3高血壓病人危險(xiǎn)性分組其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)SBP140～159或DBP90～992級(jí)SBP160～179DBP100～1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危（二）輔助檢查1．常規(guī)檢查：包括血脂、血糖及電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿常規(guī)（包括pH），必要時(shí)做24小時(shí)尿電解質(zhì)檢測(cè)以及眼底與心電圖，通過上述檢查，提供繼發(fā)性高血壓診斷線索，判斷靶器官受損情況以及了解心血管病危險(xiǎn)因素。2．有條件時(shí)，作24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)血壓升高的嚴(yán)重程度和血壓晝夜節(jié)律狀況；作X線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查判斷有無左心室肥厚；作24小時(shí)尿微量蛋白測(cè)定（正常是低于15μg/min）判斷腎臟功能是否受損。3．必要時(shí)需測(cè)定血或尿兒茶酚胺、血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮濃度；作核素腎灌注顯像和開搏通試驗(yàn)；腎上腺等部位B型超聲波或CT檢查；腎動(dòng)脈造影術(shù)；診斷或排除繼發(fā)性高血壓。【治療原則】高血壓病患者治療之前，應(yīng)通過詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等手段對(duì)其是否合并危險(xiǎn)因素及其他臨床情況作出評(píng)估。高危和很高危組病人在改善生活方式的同時(shí)立即開始藥物治療。中危病人在改善生活方式的同時(shí)，可監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3～6個(gè)月，如SBP≥140mmHg或DBP≥190mmHg，則開始藥物治療；如SBP﹤140mmHg和DBP﹤90mmHg，可繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。低危病人可監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素達(dá)6～12個(gè)月，如SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg，則開始藥物治療；如SBP﹤150mmHg和DBP﹤95mmHg，可繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。（一）非藥物治療高血壓的非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。主要措施包括：減輕體重；限制飲酒；戒煙；適度鍛煉身體；強(qiáng)調(diào)低脂肪，中等量蛋白，中等量鈉（6～8g/d），多蔬菜、水果，高纖維、高鉀、高鈣、高鎂飲食，飲食熱量主要由谷類供應(yīng)；精神放松措施和生物反饋對(duì)高血壓的預(yù)防和治療作用尚不肯定。（二）藥物治療1．適應(yīng)證：在非藥物治療措施應(yīng)用半年仍血壓升高患者；2級(jí)以上的高血壓患者已有靶器官損害或已有并發(fā)癥；合并有糖尿病者。2．治療目標(biāo)長(zhǎng)期有效控制血壓在正常水平，減少并發(fā)癥。中青年以及合并糖尿病者，血壓應(yīng)小于130/80mmHg，老年患者應(yīng)小于140/90mmHg。3．治療方案：（1）降壓藥物的選擇：降壓藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，結(jié)合以下情況：患者是否存在心血管病危險(xiǎn)因素；是否已有靶器官損害，心血管疾?。ㄓ绕涫枪谛牟。?、腎病、糖尿??；是否合并有受降壓藥物影響的其他疾??；與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生的相互作用；選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)生率與死亡率的證據(jù)及其力度。目前認(rèn)為，利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、α受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑六類抗高血壓藥物均可作為一線用藥。治療時(shí)宜從小劑量開始，逐漸加量。（2）聯(lián)合治療：當(dāng)單藥無效或降壓效果未達(dá)到目標(biāo)控制值時(shí)，主張小劑量聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥可以用兩種或多種降壓藥，每種藥物的劑量不宜過大，藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并用藥時(shí)所用的藥物種類不宜過多，過多則可有復(fù)雜的藥物相互作用。可采用下述聯(lián)合治療方案；利尿劑與β受體阻滯劑；利尿劑與α受體阻滯劑；利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；β受體阻滯劑與α受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑與β受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣離子拮抗劑。（3）小劑量復(fù)方降壓制劑：傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑，包括復(fù)方降壓片和北京降壓0號(hào)等，適用于輕型無明顯靶器官損害的高血壓患者。新型的復(fù)方降壓制劑海捷亞［氯沙用。4．有合并癥或伴隨疾患時(shí)的藥物選擇：（1）合并有心力衰竭者宜選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑，謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑、α和β受體阻滯劑。（2）老年收縮期高血壓患者宜選擇利尿劑、長(zhǎng)效二氫呲啶類鈣通道阻滯劑、α和β受體阻滯劑等。（3）合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全（非腎血管性）者，應(yīng)選擇加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。（4）心肌梗死后的患者可選擇無內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（尤其伴收縮功能不全者）。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。（5）伴有脂質(zhì)代謝異常的患者，應(yīng)用調(diào)脂藥物外，可選用α1受體阻滯劑、鈣通道阻滯刊、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素1I受體拮抗劑，小劑量β1受體阻滯劑及利尿劑也可使用。（6）伴妊娠者，禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可選用甲基多巴、肼苯達(dá)嗪、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。（7）合并哮喘、抑郁癥的患者不宜用β受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。（三）高血壓危象高血壓危象（hypertensioncrisis）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，由于某些誘因的作用，血壓急劇升高，病情急劇惡化以及高血壓引起的心臟、腦、腎臟等主要靶器官功能嚴(yán)重受損的并發(fā)癥。此外，若舒張壓高于140~150mmHg和/或收縮壓高于220mmHg，無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。除了血壓升高的絕對(duì)水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管疾病時(shí)，即使血壓僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象。1．高血壓危象的類型：1997年JNCVI根據(jù)是否合并存在急性靶器官損害和是否需要立即降壓治療而將高血壓危象分為高血壓急癥和次急癥。具體敘述如下：（1）高血壓急癥（hypertensiveemergencies）：指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官損害，舒張壓?！?30mmHg，需要立即降壓治療（但并不需要降至正常范圍）以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈內(nèi)用藥。主要包括：①高血壓腦??；②急進(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害；③高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血；④高血壓合并急性腎功能衰竭；⑤高血壓合并急性左心衰/肺水腫；⑥高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛及急性心肌梗死；⑦急性主動(dòng)脈夾層；⑧子癇；⑨嗜鉻細(xì)胞瘤等。（2）高血壓次急癥（hypertensive。urgencies）：也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓劇烈增高而尚無急性靶器官損害。允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈內(nèi)用藥，可允許口服用藥。主要包括有：①急進(jìn)型/惡性高血壓無心、腎、眼底損害；②先兆子癇；③圍手術(shù)期高血壓等。2．高血壓危象的治療：高血壓危象是高血壓的常見并發(fā)癥，也是高血壓致死的主要原因。高血壓治療的當(dāng)務(wù)之急是將血壓維持在安全范圍，使之得以控