心力衰竭護(hù)理查房

1.相關(guān)知識

2.病例簡介

3.護(hù)理措施

4.健康教育目錄01相關(guān)知識定義心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮或（和）舒張功能障礙，使心排血量絕對/相對低于全身組織代謝需要的綜合癥。Why?基本病因原發(fā)心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病心臟負(fù)荷過重容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重心力衰竭的病因擴(kuò)張性心肌病正常肥厚性心肌病誘因（PrecipitatingCauses）心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因：1.感染2.心律失常,(該病人主要誘發(fā)因素是心律失常，有房顫史12年。3.水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速4.體力過勞，精神壓力過重，情緒激動5.環(huán)境、氣候的急劇變化6.心臟負(fù)荷加重:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞7.治療不當(dāng):如洋地黃過量,心臟抑制藥物等臨床類型

（FormsofHeartFailure)1.發(fā)展速度分為急性和慢性2.發(fā)生部位分為左心、右心和全心衰竭3.發(fā)生機(jī)制可分為收縮性和舒張性4.心排血量可分為高排血量型和低排血量型體循環(huán)和肺循環(huán)示意圖左心壓力增高肺循環(huán)淤血心排血量減少右心壓力增高體循環(huán)淤血左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀①呼吸困難：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、重者并發(fā)急性肺水腫。該患者夜間不能平臥，半臥位休息，經(jīng)常入睡后因憋氣而驚醒，被迫做起，端坐休息后可緩解。其原因?yàn)槠脚P時(shí)回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更為困難。②咳嗽、咯痰2.心排血量降低為主的癥狀 疲乏、無力、發(fā)紺等：由于心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致。3.體征：①心臟增大該病人目前還沒有出現(xiàn)心臟增大體征②奔馬律③肺羅音包括濕羅音、哮鳴音和干羅音④桶狀胸⑤原有心臟病的體征左心衰竭右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征主要癥狀：煩悶不適，食欲不振，惡心、嘔吐，腹脹，少尿等。體征：(1)頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位，肝頸返流征陽性。(2)充血性肝腫大和壓痛(3)水腫(4)胸水和腹水 (5)其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音頸靜脈充盈及下肢凹陷性水腫體征實(shí)驗(yàn)室檢查

(LaboratoryFindings)1.超聲心動圖左房大，老年瓣膜退變，二尖瓣中度反流，主動脈瓣中重度返流，肺動脈輕度高壓，左心功能減退，患者心功能差。2.化驗(yàn)：血漿腦鈉肽BNP（B型鈉尿肽），陰性診斷率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別。（該患者B型鈉尿肽為10682pg/ml，即可診斷心功能不全,（正常值0~125pg/ml）。）3.心電圖：心電圖示房顫，頻發(fā)室性早搏心功能分級

（FunctionalClassification）Ⅰ級體力活動不受限制。日常活動不引起乏力、心悸或呼吸困難等癥狀。II級體力活動輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，日常活動即可引起乏力、心悸或呼吸困難。III級體力活動明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動后加重。（該患者屬于此級。）治療原則（一）病因治療基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負(fù)荷休息控制鈉鹽攝入利尿劑的應(yīng)用噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）該病人主要應(yīng)用的利尿劑為呋塞米、螺內(nèi)酯。老年人應(yīng)用本藥時(shí)發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂，血栓形成和腎功能損害的機(jī)會增多，已交待病人及家屬注意事項(xiàng)，緩慢起身。電解質(zhì)示該患者血鉀偏低(7.12氯化鉀濃度為3.33mmol/L)，遵醫(yī)囑給予氯化鉀溶液口服。（三）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用硝酸酯類、硝普鈉硝普鈉1.要求避光2.現(xiàn)用現(xiàn)配，不與其他藥物配伍3.嚴(yán)密監(jiān)測血壓4.配制后使用時(shí)間不得超過12h5.變換體位時(shí)要緩慢，防止體位性低血壓治療原則（四）降低心肌耗氧量

β受體拮抗劑：美托洛爾、比索洛爾（五）改善心室重構(gòu)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、貝那普利血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦、替米沙坦等醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯治療原則（六）正性肌力藥物藥物介紹洋地黃類藥物；地高辛非洋地黃類正性肌力藥：多巴胺，米力農(nóng)，左西孟旦

1.要求避光

2.現(xiàn)用現(xiàn)配，不與其他藥物配伍

3.嚴(yán)密監(jiān)測血壓

4.配制后使用時(shí)間不得超過24h洋地黃中毒臨床表現(xiàn)及處理胃腸道反應(yīng)：一般較輕，常見納差、惡心、嘔吐、腹瀉心律失常：心律突然改變是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、失眠、憂郁、眩暈甚至神智錯(cuò)亂視覺改變：黃視或者綠視若出現(xiàn)中毒反應(yīng)應(yīng)立即停用洋地黃，補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿藥，糾正心律失常。02病例簡介病例匯報(bào)患者姜才良13床男81歲住院號：1072090

因反復(fù)心慌、胸悶、喘憋7年，加重伴納差1周來院就診，于2019.12.315:00收入院。查體：T：36.8℃P：105次/分R：20次/分BP：151/119mmHg神志清，呼吸急促，無頸靜脈充盈，氣管位置居中，胸廓外形正常，叩診雙肺呈清音，呼吸音呈清音，心界叩診無擴(kuò)大，心率120次/分，節(jié)律不齊，有雜音，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢有凹陷性水腫，心電圖示房顫，心臟彩超檢查示：左房大，老年瓣膜退變，二尖瓣中度反流，主動脈瓣中重度返流，肺動脈輕度高壓，左心功能減退，患者心功能差。病例匯報(bào)入院診斷：心功能IV級、冠狀動脈硬化性心臟病、房顫、高血壓病入院后完善其他相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予:

內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，I級護(hù)理，病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。給與利尿藥物，血管擴(kuò)張劑，洋地黃類藥物，降低心肌耗氧量類等藥物應(yīng)用。7.12血鉀3.33mol/l，給于口服補(bǔ)鉀.7.135%Gs45ml+左西孟旦5ml泵入以增加心肌收縮力，改善心衰03護(hù)理措施護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)2.活動無耐力：與心排出量下降有關(guān)3.體液過多：與水鈉潴留有關(guān)4.潛在并發(fā)癥;洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施1、注意休息:輕度心衰可適當(dāng)休息，避免過度疲勞。中度心衰應(yīng)短期臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后再下床活動。嚴(yán)重心衰時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，并取半臥位?；颊呷朐簳r(shí)極度呼吸困難，必須予以半坐臥位，雙足下垂，必要時(shí)四肢輪扎止血帶,每側(cè)20分鐘，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷，改善肺通氣。2、注意飲食：采用低鹽、高維生素、易消化飲食，少量多餐。要適當(dāng)限制鈉鹽和水分的攝入，以免誘發(fā)與加重心衰。液體攝入量以每日1.5～2.0L為宜護(hù)理措施3、記出入量:對心衰病人必要時(shí)要記出入量，即每日的飲水量、補(bǔ)液量為入量，尿量、痰液、汗液、等為出量，一般入量不應(yīng)大于出量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，該患者入量一般在1050-1645ml，出量1260-2410ml，在輸液時(shí)，要嚴(yán)格掌握輸液量及速度，每分鐘滴速在20～30滴為宜。液體攝入量以每日1.5～2.0L為宜。4.排便護(hù)理：指導(dǎo)病人養(yǎng)成每天按時(shí)排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。排便時(shí)切忌過度用力，以免增加心臟負(fù)荷，甚至誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。定期變換體位，腹部順時(shí)針按摩，必要時(shí)應(yīng)用開塞露。護(hù)理措施5、觀察病情:要多注意病人的呼吸、脈搏等變化，有胸悶、心慌、氣短時(shí)，更要注意。有呼吸困難時(shí)，可給半坐位，必要時(shí)給予吸氧。給予低流量、低濃度氧氣吸入，2-3L/min，改善通氣功能。吸氧方式可用鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，至少維持動脈血壓分壓PaO2>70mmHg，或SaO2>90%。密切觀察呼吸困難癥狀是否緩解，呼吸頻率是否減慢。缺氧改善后改常規(guī)低流量吸氧。護(hù)理措施6、皮膚護(hù)理:患者臥床，雙下肢水腫，增加翻身次數(shù)，必要時(shí)給予賽膚潤涂抹局部皮膚，床鋪保持整潔干燥，衣服要柔軟，出汗時(shí)及時(shí)更換，要經(jīng)常更換體位，避免局部皮膚受壓。（七勤一營養(yǎng))7、預(yù)防并發(fā)癥:心衰病人易患上呼吸道感染，室內(nèi)要注意通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮,每天至少通風(fēng)30分鐘，陽光充足，溫度適宜（22～24℃），濕度適宜(50～60%)，防止受涼。另外，下肢要注意進(jìn)行主動或被動活動，防止下肢靜脈血栓形成。保持大便通暢，勿用力排便，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，引起意外。護(hù)理措施8.心理護(hù)理：情緒波動過大會加重病情。因此，在治療、護(hù)理工作中應(yīng)以熱情關(guān)懷的態(tài)度、真誠關(guān)注的表情、親切和藹的言語對待病人。搶救時(shí)沉著、穩(wěn)重、嚴(yán)謹(jǐn)、有序，減輕和穩(wěn)定患者的情緒。在患者病情穩(wěn)定后，解釋各種操作目的、心衰發(fā)作的誘因，幫助患者客觀地看待自已的病情，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。04教育宣教健康教育健康教育對患者的康復(fù)十分重要。在病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后對患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教。1.疾病知識指導(dǎo)：給病人及家屬講解心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染，心率失常，體力過勞，情緒激動，飲食不當(dāng)?shù)?。注意保暖，防止受涼感冒。保持樂觀，穩(wěn)定情緒，避免緊張激動。2.飲食指導(dǎo)：堅(jiān)持合理飲食，進(jìn)食低鹽低脂，低熱量，高蛋白，高維生素，清淡易消化飲食；少量多餐，避免過飽；戒煙酒；避免濃茶咖啡及辛辣刺激性食物。健康教育3.活動指導(dǎo)：合理休息及活動，活動應(yīng)循序漸進(jìn)，活動后以不出現(xiàn)心悸、氣急為原則，保證充足睡眠。4.自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會病人及家屬自我監(jiān)測脈搏，觀察病情變化，若出現(xiàn)雙下肢水腫，夜尿增多，體重增加，有厭食飽脹感，提示心衰發(fā)生。5.用藥指導(dǎo)：告訴病人及家屬，強(qiáng)心劑，利尿劑等藥物的名稱、服用方法、劑量、副作用及注意事項(xiàng)。定期復(fù)查，如有不適及時(shí)復(fù)查。6.建立患者健康檔案，定期電話隨訪，并給予各種指導(dǎo)。感謝聆聽XX科危重癥病人相關(guān)知識講座主講人：XXX1心律失常-房顫2心電監(jiān)護(hù)儀的使用3檢驗(yàn)指標(biāo)的解讀目錄Contents主要內(nèi)容11心律失常-房顫1概述心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時(shí)心房激動的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。2臨床表現(xiàn)心悸：感到心跳加快，伴有乏力或感勞累；眩暈：頭暈眼花甚至昏倒；胸部不適：心前區(qū)疼痛、壓迫感或者不舒服；氣短：在輕度體力活動或者休息時(shí)感覺呼吸困難，有些病人可能沒有任何癥狀。3ECG表現(xiàn)特點(diǎn)：P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波，振幅間隔不定；頻率350-600次/分，心室律極不規(guī)則；QRS波群形態(tài)一般正常。f波4治療1.治療原則：恢復(fù)竇性心律只有恢復(fù)竇性心律（正常心律），才能達(dá)到完全治療房顫的目的?？刂瓶焖傩氖衣蕦τ诓荒芑謴?fù)竇性心律的房顫病人，可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率。防止血栓形成和腦卒中房顫時(shí)如果不能恢復(fù)竇性心律，可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生。4治療2.藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律藥物：能用靜脈藥物轉(zhuǎn)律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等?？刂菩氖衣实乃幬铮害率荏w阻滯劑鈣通道拮抗劑洋地黃胺碘酮抗凝治療是預(yù)防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，抗凝治療一定要有?？漆t(yī)生指導(dǎo)，抗凝過度可能導(dǎo)致出血，抗凝強(qiáng)度不夠則沒有預(yù)防作用。4治療3.非藥物治療電復(fù)律適用于：緊急情況的房顫，房顫癥狀嚴(yán)重，病人難以耐受，上次電復(fù)律成功，未用藥物維持而又復(fù)發(fā)的房顫。導(dǎo)管消融治療適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)傷小，病人易于接受。外科手術(shù)目前主要用于因其他心臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫病人，手術(shù)效果好，但是創(chuàng)傷大。22心電監(jiān)護(hù)1概述心電監(jiān)護(hù)儀是結(jié)合心電監(jiān)測技術(shù)與移動計(jì)算技術(shù)，對心電異常變化進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測預(yù)警的輔助性診斷設(shè)備。主要監(jiān)測：心電圖形、呼吸、體溫、血壓（分無創(chuàng)和有創(chuàng)）、血氧飽和度、脈率等生理參數(shù)。2常見故障及其處理措施報(bào)警常見原因處理方法打開儀器時(shí)屏幕無顯示，指示燈不亮停電或電源線沒插好短路或機(jī)器故障充電電池?zé)o電或損壞檢查電源，插好電源插頭短路維修電源線路機(jī)器故障請維修工程師處理接通交流電給儀器充電或更換接上導(dǎo)聯(lián)線而無心電波形，顯示屏上顯示電極脫落或無信號心電信號采集環(huán)節(jié)上存在問題心電模塊松了、壞了檢查所有心電導(dǎo)聯(lián)外接部位關(guān)機(jī)再開機(jī)心電模塊重新插一下維修工程師處理2常見故障及其處理措施報(bào)警常見原因處理方法無血氧飽和度波形和數(shù)值顯示探頭脫離探測部位動脈受壓監(jiān)護(hù)室內(nèi)溫度太低探頭離開了正常探測部位應(yīng)重新安放避免在同一側(cè)肢體測量血壓和血氧飽和度在氣溫低的環(huán)境注意保暖無血氧飽和度波形和數(shù)值顯示探頭脫離探測部位動脈受壓監(jiān)護(hù)室內(nèi)溫度太低血氧飽和度探頭的連接線損壞 模塊松了、壞了探頭離開了正常探測部位應(yīng)重新安放避免在同一側(cè)肢體測量血壓和血氧飽和度在氣溫低的環(huán)境注意保暖更換連接線；模塊重新插一下關(guān)機(jī)再開機(jī)；維修工程師處理2常見故障及其處理措施報(bào)警常見原因處理方法血壓計(jì)充氣不足不能進(jìn)行血壓測量袖帶與充氣泵連接管脫落袖帶漏氣 連接管接頭有問題檢查血壓計(jì)袖帶是否脫落重新連接袖帶，或更換維修工程師處理所得血壓值誤差超過允許范圍血壓計(jì)袖帶捆綁部位不當(dāng)或過松檢查血壓計(jì)袖帶安放部位是否正確，松緊是否合適顯示呼吸波形過低呼吸監(jiān)測電極片距離太近（RA與LL）電極片正確安放清潔干凈人體接觸電極片的部位3使用注意事項(xiàng)培訓(xùn)后方可操作，確保用電安全，電池電量充足；掌握各種參數(shù)的正常值和報(bào)警范圍；正確地連接心電導(dǎo)聯(lián)線；嚴(yán)禁在患肢、動靜脈造瘺肢體、靜脈輸注和循環(huán)不良的肢體測量血壓；不要將探頭傳感器放在動脈導(dǎo)管或有血壓計(jì)袖帶的肢體上；選擇循環(huán)良好的肢體，皮溫不能太低，局部皮膚不能太厚，注意肢體保暖；指（趾）甲下無血腫、破損、感染，無指甲油涂抹；不要在監(jiān)護(hù)儀附近使用手機(jī)和電脈沖治療儀；每2小時(shí)檢查血壓袖帶及血氧傳感器部位的皮膚。4清潔與維護(hù)保持清潔，屏幕每周用軟布擦拭清潔；固定放置，通風(fēng)、干燥，避免陽光直射，遠(yuǎn)離腐蝕性氣體；防止在使用中受震防止液體流入機(jī)器，導(dǎo)致電路板受損；電池充電及時(shí)、充足。長時(shí)間沒有使用要重新充電10小時(shí)以上；33檢驗(yàn)指標(biāo)1血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪菍ρ褐械乃釅A度(pH)、二氧化碳分壓(PCO2)和氧分壓(PO2)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測定，醫(yī)學(xué)上常用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等的檢驗(yàn)手段。1血?dú)夥治龊侠淼牟裳课唬簶飫用}、股動脈、肱動脈；注意事項(xiàng)：1～2ml動脈血，稀釋肝素液混勻，嚴(yán)格隔絕空