壓瘡的護理1相關(guān)知識(Diseaseintroduction)3護理原則與措施(NursingPrecautions)目錄Contents主要內(nèi)容4壓瘡貼的使用(Useofpressureulcers)11相關(guān)知識(Diseaseintroduction)壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。1概述1概述局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死1.壓力因素垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。剪力所謂剪力是一個作用力施于物體上后導致產(chǎn)生一平行反方向的平面滑動，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。2病因2.營養(yǎng)狀況全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏保護，如長期發(fā)熱及惡病質(zhì)等。3.皮膚抵抗力降低皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低。2病因仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。坐位好發(fā)于肘關(guān)節(jié)、肩胛關(guān)節(jié)、坐骨、尾椎骨等。3易發(fā)部位可疑的深部組織損傷；第一期壓瘡淤血紅潤期；第二期壓瘡炎性浸潤期；第三期壓瘡淺度潰瘍期；第四期壓瘡壞死潰瘍期；無法分期的壓瘡典型特征。4臨床分期1.可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。4臨床分期2.第一期壓瘡淤血紅潤期

“紅、腫、熱、痛或麻木，持續(xù)30分鐘不褪”在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。4臨床分期3.第二期壓瘡炎性浸潤期“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。4臨床分期4.第三期壓瘡淺度潰瘍期表皮破損、潰瘍形成。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。4臨床分期5.第四期壓瘡壞死潰瘍期侵入真皮下層、肌肉層、骨面、感染擴展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。4臨床分期6.無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。4臨床分期創(chuàng)面周圍伴有紅、腫、熱、痛局部炎癥，如果還有化膿、惡臭癥狀者即可認定為局部感染征兆，伴發(fā)熱則說明具有全身反應。多見于截癱、慢性消耗性疾患、大面積燒傷及深度昏迷等長期臥床患者。多發(fā)于骶骨、坐骨結(jié)節(jié)等骨隆突處。在持續(xù)受壓部位出現(xiàn)紅斑、水皰、潰瘍?nèi)角±砀淖儭?診斷壓瘡早期皮膚發(fā)紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉(zhuǎn)。當皮膚出現(xiàn)淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應及時接受治療。治療方法包括：藥物治療。物理療法。中藥外用療法。外科手術(shù)。6治療22護理原則與措施(NursingPrecautions)護理措施：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓；保持床鋪干燥平整無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；加強營養(yǎng)攝入。護理要點：去除病因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展1Ⅰ期護理護理措施：未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進水泡自行吸收。大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。還可選擇紫外線或紅外線照射治療。護理要點：保護皮膚，防止感染發(fā)生2Ⅱ期護理護理措施：覆蓋為保濕敷料，瘡面提供一個適宜的環(huán)境，促進新生上皮覆蓋傷口；保濕敷料有：透明膜、水膠體、水凝膠。3Ⅲ期護理護理要點：保持瘡面清潔護理措施：1.如瘡面有感染，可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎。感染瘡面定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用治療藥物。對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。4Ⅳ期護理護理要點：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長。33壓瘡貼的使用(Useofpressureulcers)壓瘡貼是治療褥瘡最理想的功能性敷料。根據(jù)臨床表現(xiàn)，使用敷料的方法如下：Ⅰ期：避免紅腫部位破損，選擇適當型號的壓瘡貼貼敷創(chuàng)面；定時更換體位；一日1次，并可酌情增加翻身按摩次數(shù)。壓瘡貼的使用Ⅱ期：在無菌操作下，用注射器抽出皰內(nèi)滲出液保留皰皮，選擇適當型號的壓瘡貼貼敷創(chuàng)面；24小時后換藥一次，每日更換敷料1~2次；3天后在無菌操作下去除皰皮，并盡快繼續(xù)貼敷創(chuàng)面，避免創(chuàng)面暴露在空氣中，直至創(chuàng)面生理性愈合。壓瘡貼的使用Ⅲ期：首先要微創(chuàng)清除壞死組織，較深的創(chuàng)面可使用濕潤燒傷膏外敷治療，創(chuàng)面再生修復到平皮緣時按壓瘡貼一般使用方法貼敷，根據(jù)創(chuàng)面分泌物多少調(diào)整更換敷料的次數(shù)，直至創(chuàng)面生理性修復愈合。壓瘡貼的使用Ⅳ期：微創(chuàng)清除壞死組織后使用濕潤燒傷膏外敷治療，促進肉芽組織再生；創(chuàng)面再生修復到平皮緣時按“壓瘡貼一般使用方法貼敷；根據(jù)創(chuàng)面分泌物多少調(diào)整更換敷料的次數(shù)直至愈合。壓瘡貼的使用感謝聆聽最新壓瘡的預防及護理壓瘡護理新動態(tài)1壓力的預防壓瘡的基礎知識壓瘡的護理content目錄2341壓瘡護理最新動態(tài)定義壓力性損傷壓瘡是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟組織局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴疼痛感。損傷是由于強烈或長期存在壓力或者聯(lián)合剪切力導致，軟組織對壓力和剪切力耐受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥等情況影響。壓力性損傷分期的更新020103Ⅰ淤血紅潤期Ⅱ炎性浸潤期Ⅲ淺度潰瘍期Ⅳ壞死潰瘍期Ⅰ指壓不變白紅斑，皮膚完整；Ⅱ部分皮層缺失伴真皮暴露；Ⅲ全層缺失Ⅳ全層皮膚和組織缺失不可分期；可疑深部組織損傷Ⅰ指壓不變白紅斑，皮膚完整；Ⅱ部分皮層缺失伴真皮暴露；Ⅲ全層缺失Ⅳ全層皮膚和組織缺失

不可分期深部組織損傷醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷、粘膜壓力性損傷指由于使用診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致，損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷使用醫(yī)療器械導致相應部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷，由于這些損傷組織的解剖特點，損傷無法進行分期。粘膜壓力性損傷壓瘡護理動態(tài)2壓瘡的基礎知識引起壓瘡的原因剪切力垂直壓力摩擦力內(nèi)在因素外在因素壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、大小便刺激局部皮膚年老體弱、截癱喪失知覺、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏導致皮膚水腫、發(fā)熱病人、貧血壓瘡易發(fā)部位及人群

壓瘡可以發(fā)生在身體受壓的各個部位，但95%以上的壓瘡發(fā)生于下半身的骨隆突處。髖部及臀部周圍壓瘡發(fā)生率為67%。（一）部位（二）壓瘡的易患人群老年人或肥胖者；瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血和糖尿病患者；意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失禁患者；因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動受限者。壓瘡風險評估項目1分2分3分4分1感覺完全受限非常受限輕微受限無受限2潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3營養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足營養(yǎng)豐富4活動力臥床座位偶爾行走經(jīng)常行走5移動力完全不自在非常受限輕微受限不受限6摩擦力、剪切力有問題他潛在問題無問題注：患者入院8小時以內(nèi)評估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，極高危3壓瘡的分期與護理Ⅰ期指壓不變白紅斑，皮膚完整---壓紅臨床表現(xiàn)：局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白紅斑，深部皮膚表現(xiàn)可能不同，指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部組織損傷。護理措施：避免身體局部繼續(xù)受壓，減少摩擦，根據(jù)病人皮膚情況定時翻身，翻身時避免拖拉拽，也可使用汝康、曬膚潤、水膠體等改善壓紅、瘀斑。Ⅱ期

部分皮層缺失伴真皮層暴露---水泡臨床表現(xiàn)：表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水皰。Ⅱ期

壓瘡護理措施水泡未破處理方法：直徑小于0.5cm。避免摩擦，防破裂自行吸收>直徑大于0.5cm。消毒---注射器抽液---局部加壓水泡已破處理方法：用生理鹽水清洗傷口，去除殘留在傷口上破損表皮組織用無菌紗布蘸干貼水體膠敷料，5-7天更換一次，若水體膠發(fā)白變薄，隨時更換Ⅲ期

壓力性損傷---淺潰瘍臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失、可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷，有腐肉或焦痂。不同解剖位置組織損傷深度存在差異。脂肪豐富區(qū)域發(fā)展成深部傷口，可出現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜、肌肉肌腱、韌帶、軟骨或骨暴露護理措施：用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去除傷口上的污物，余藥和壞死組用無菌紗布蘸干傷口有污染，用銀離子抗感染，再用紗布包扎，5-7換藥一次如果敷料浸濕75%，立即更換Ⅳ期

全層皮膚和組織缺失---深潰瘍臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，可見或觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶軟骨或者骨頭。可見腐肉或焦痂，常有邊緣內(nèi)卷，竇道或潛行。不同解剖位置組織損傷深度有差異。護理措施：1.清除壞死組織：自溶性、外科、機械性、生物性及化學性清創(chuàng)。2.控制感染：感染性傷口選擇合適的消毒液清洗，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。3.傷口滲液處理：根據(jù)不同時期滲液的特點，進行傷口滲液的管理，達到傷口液體平衡，細胞不發(fā)生脫水，也不會腫脹。4.傷口潛行和竇道的處理：根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流。不可分期全層皮膚和組織缺失---損傷程度被掩蓋臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟穩(wěn)定型焦痂不應去除。護理措施：用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去除傷口上的污物和部分壞死組織,用無菌紗布蘸干，取分泌物培井字劃痕，間隙填入清創(chuàng)膠，透明薄膜封閉棉墊包敷，保護，預防薄膜脫落可疑深部組織損傷期——深度未知臨床表現(xiàn)：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。護理措施：解除局部皮膚的壓力剪切力及摩擦力觀察皮膚的顏色變化，有無水泡、焦痂成。皮膚完整時可給予潤膚露外涂，如出現(xiàn)水泡可按二期壓瘡處理；如局部形成痂無滲出可用泡沫敷料保護；有滲出則進行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。4壓瘡的預防體位的安置和變換

合理安置壓瘡高?；颊唧w位，協(xié)助患者適時改變體位是預防壓瘡的必要措施1-2h定時翻身，側(cè)臥位時使用30°體位墊或枕頭支撐注意力學原理不同的體位采取不同的防護方法病情危重不宜翻身者，應每1-2h用軟墊墊于其肩胛部、腰骶部、足跟部等，減輕受壓部位的壓力或定時協(xié)助進行抬臀運動體位的安置和變換

支撐面是通過增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接觸位置及持續(xù)時間，從而降低皮膚接觸面的壓力。因其可以減少和重新分配壓力的特性，成為預防壓瘡最常用的防護裝置。使用支撐，避免出現(xiàn)剪切力當床頭抬高超過30度時就會發(fā)生剪切力，因此臨床上指導患者半臥位最好不超過30度，或時間不超過30分鐘。如果患者因病情需要取半臥位，要在患者的臀下給予必要的支撐，以避免患者因向下滑而產(chǎn)生剪切力。氣墊床、軟枕、翻身墊、泡