疼痛評(píng)估講義不充分的疼痛治療仍然是普遍存在的臨床問(wèn)題

三分之二的癌癥病人經(jīng)歷的疼痛最重程度≥7（NRS）（Caraceni&Portenoy,1999）半數(shù)以上疾病末期的病人經(jīng)歷了中等或重度的疼痛（Weissetal.,2001）80%以上的門(mén)診患者因疼痛知識(shí)缺乏而盲目忍受疼痛折磨2002）疼痛的影響限制活動(dòng)，減少食欲影響睡眠，耗竭體能產(chǎn)生抑郁、恐懼甚至喪失生的希望負(fù)面影響：身體、心理和精神、社會(huì)有效控制疼痛，具有非常重要的意義醫(yī)務(wù)人員疼痛知識(shí)缺乏醫(yī)務(wù)人員缺乏疼痛知識(shí)和不充分的疼痛評(píng)估是有效疼痛管理的主要障礙

醫(yī)生疼痛知識(shí)缺乏意大利：Visentin等對(duì)904名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛知識(shí)和態(tài)度調(diào)查，問(wèn)卷總的正確率是61%，其中醫(yī)生65%，護(hù)士59%。臺(tái)灣：Ger等對(duì)356名醫(yī)生進(jìn)行癌癥止痛劑應(yīng)用問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：影響癌痛管理的最大障礙來(lái)自醫(yī)生自身。中國(guó)：Wang等對(duì)200名兒科醫(yī)生和60名腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有42%的人在實(shí)踐中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)疼痛評(píng)估工具，42%的人擔(dān)心病人用阿片類藥物會(huì)成癮，53%的人用安慰劑控制癌痛。護(hù)士疼痛知識(shí)缺乏美國(guó)：1236名護(hù)士NKAS正確率是56%

(GlajchenandBookbinder,

2001)臺(tái)灣：1900名護(hù)士NKAS正確率是50.5%（LaiYeur-Huretal.2003)中國(guó)：武漢市411名護(hù)士NKAS的正確率僅為38.9%（張春華等，2006）護(hù)士與疼痛疼痛管理專業(yè)的組成人員正在從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式，護(hù)士在疼痛管理中的獨(dú)特關(guān)鍵作用日益顯現(xiàn)出來(lái)。①護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者；②護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者；③護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者；④護(hù)士是疼痛患者及家屬的教育者。

—《疼痛護(hù)理學(xué)》趙繼軍,2002NursesandpainmanagementNursesactas“first-line”personnelinpainassessmentandtreatment.Nursesplayacriticalrolebecausetheydeliverdirectpatientcareona24-hourbasis.Nursesarelikelyinthebestpositiontoassesspain,performintervention,evaluateeffect,raisechange.Nursescanbecomecompetentandconfidentthrougheducation.疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）在2000年制定了疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2001年1月1日起開(kāi)始執(zhí)行疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)，否則將取消醫(yī)院的執(zhí)業(yè)資格。JCAHO規(guī)定自2001年1月1日起，疼痛被確認(rèn)為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的“人類第五大生命指征”。在醫(yī)院門(mén)診/病房要嚴(yán)格記載。-PhillipsDM.JCAHOPainManagementStandardsAreUnveiled.JAMA,2000,284.疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)疼痛管理需要病人的參與及提供系統(tǒng)的觀點(diǎn)處理疼痛。新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)以下六方面的問(wèn)題:①權(quán)力與倫理,即病人有權(quán)參與疼痛評(píng)估和管理。②評(píng)估疼痛者，即對(duì)所有疼痛者都要進(jìn)行疼痛評(píng)估；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定有利于持續(xù)評(píng)估和跟蹤觀察疼痛評(píng)估結(jié)果的程序，同時(shí)要通過(guò)培訓(xùn)確保醫(yī)務(wù)人員（包括新職工）有能力勝任疼痛評(píng)估及管理工作。疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)③關(guān)懷疼痛者，即制定政策和程序來(lái)促進(jìn)正確地開(kāi)立止痛藥物。④教育和培訓(xùn)疼痛者，使其擁有正確知識(shí)或信息。⑤關(guān)懷的連續(xù)性，即在出院計(jì)劃中應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體對(duì)癥狀管理的需求。⑥提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成效，即把疼痛管理結(jié)合到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成效及質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集資料來(lái)監(jiān)測(cè)疼痛管理的正確性和有效性。此標(biāo)準(zhǔn)為疼痛管理奠定發(fā)展基礎(chǔ)，也為疼痛管理的評(píng)價(jià)提供了依據(jù)。麻醉藥品的消耗WHO把嗎啡消耗量作為衡量一個(gè)國(guó)家鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。根據(jù)各國(guó)嗎啡消耗量數(shù)字大小分為高、中、低三個(gè)檔次：高：≥10㎎/人（20個(gè)國(guó)家）中：1～9㎎/人（44）低：＜1㎎/人（54）中國(guó)在118國(guó)中排名第102位，居相當(dāng)靠后的位置。麻醉藥品的消耗我國(guó)的嗎啡醫(yī)療消耗量在1984年為4㎏，1989年是10㎏，2000年上升至162㎏，2002年已達(dá)到253㎏，2006年548㎏。2004年全球消耗33021㎏嗎啡，其中發(fā)展中國(guó)家僅占6.9%，中國(guó)內(nèi)地人均消耗量?jī)H有0.32㎎，是發(fā)達(dá)國(guó)家的1%。雖然人均消耗量從1983年0.006㎎/人增長(zhǎng)了5百多倍，達(dá)到0.32㎎/人，但遠(yuǎn)離1㎎/人。我國(guó)的嗎啡消耗量若要達(dá)到平均每人1㎎，必需大幅度增加5倍多。我國(guó)疼痛管理現(xiàn)狀大量患者的疼痛癥狀未得到良好的處置疼痛管理培訓(xùn)不足臨床疼痛管理幾乎空白課程目標(biāo)疼痛的定義疼痛的分類影響疼痛管理的障礙因素疼痛的評(píng)估疼痛是一種不愉快的經(jīng)歷與感受，與實(shí)際的或潛在的組織損傷有關(guān)；正在經(jīng)歷疼痛的人對(duì)疼痛的描述最具有發(fā)言權(quán)；Thisrequiresachangeofroles:theparamedicmustbecomeapatientadvocateratherthanajudgeofveracity.

－AJN2004,104(11):50-53.對(duì)疼痛理念上的共識(shí)2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出：消除疼痛是患者的基本權(quán)力；2002年8月第10屆IASP大會(huì)指出：慢性疼痛是一種疾??；2004年，IASP確定10月11日是第一個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日”；中華疼痛學(xué)會(huì)將2004年10月11日～17日定為第一個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”，提出“免除疼痛，是患者的基本權(quán)利，也是醫(yī)生的神圣職責(zé)”。疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面的障礙病人方面的障礙醫(yī)藥衛(wèi)生部門(mén)方面的障礙疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面的障礙缺乏疼痛治療方面的知識(shí)對(duì)疼痛評(píng)估不足擔(dān)心藥品管理問(wèn)題恐懼病人"成癮"

擔(dān)心止痛藥的副作用擔(dān)心病人對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐受性疼痛治療的障礙因素

病人方面的障礙不愿敘述自己的疼痛擔(dān)心分散醫(yī)生治療疾病的注意力擔(dān)心疼痛是病情惡化的癥狀擔(dān)心自己不能成為"好病人"不愿服用止痛藥恐懼服藥會(huì)"成癮"，或被人看成是"癮君子“擔(dān)心出現(xiàn)難以處理的藥物不良反應(yīng)擔(dān)心對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐受性

疼痛治療的障礙因素

醫(yī)藥衛(wèi)生部門(mén)方面的障礙對(duì)止痛治療重視不夠不能保證對(duì)疼痛病人止痛治療費(fèi)用止痛藥管理的限制性政策缺乏疼痛治療、評(píng)估的設(shè)施和條件疼痛緩解---護(hù)理工作重點(diǎn)做好動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估給病人及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)教育以同理心給予病患支持規(guī)范化疼痛處理（GPM)原則有效消除疼痛限制藥物不良反應(yīng)把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低全面提高患者的生活質(zhì)量科學(xué)地評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的第一步“Ifwecannotassesspain,wewillneverbeabletotreatpain.”

BettyFerrell

PainAssessmentis……

Askingandbelievingthepatientorresident

疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴是評(píng)估疼痛的關(guān)鍵收集全面、詳細(xì)的疼痛病史重視評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)評(píng)估及療效觀察評(píng)估疼痛時(shí)應(yīng)注重患者的年齡、性別、性格和文化背景－張春華,鄒碧榮.疼痛評(píng)估[J].中國(guó)臨床護(hù)理,2009.

疼痛評(píng)估內(nèi)容1—

目前疼痛的詳細(xì)病史疼痛部位及范圍（人體圖）每種疼痛的情況疼痛強(qiáng)度疼痛性質(zhì)（鈍痛、銳痛、神經(jīng)性疼痛等）疼痛加重或緩解因素(包括心理、社會(huì)文化因素)

疼痛的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間疼痛的伴隨癥狀(如惡心、嘔吐等)

以往治療及目前用藥情況（用藥時(shí)間、劑量、效果、副作用)疼痛評(píng)估內(nèi)容2—

與疼痛相關(guān)的既往史、體格檢查既往病史、重要器官功能狀況、過(guò)敏史、藥物濫用史一般情況--體重、疲倦、發(fā)熱畏寒等呼吸系統(tǒng)--咳嗽，咳痰，胸悶氣促，咯血，心悸等消化系統(tǒng)--口干、吞咽困難、惡心嘔吐、噯氣消化不良，大便情況泌尿生殖系統(tǒng)--小便情況，陰道分必物情況神經(jīng)系統(tǒng)--意識(shí)，步態(tài)，言語(yǔ)等肌肉、骨胳--關(guān)節(jié)，傷口，皮膚情況疼痛評(píng)估的模式－QUESTTQuestionthepatient：詢問(wèn)患者Usepainratingscale：使用疼痛評(píng)估尺Evaluatebehaviorandphysiologicsigns：評(píng)估行為和生理變化Securefamily’sinvolvement：尋求家庭的參與Takecauseofpainintoaccount：考慮疼痛的原因Takeactionandassesseffectiveness：采取措施并評(píng)價(jià)效果疼痛強(qiáng)度的評(píng)估疼痛評(píng)分量表的選擇五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)(Jensen1986):

易于管理和評(píng)分錯(cuò)誤應(yīng)用的比率靈敏性（統(tǒng)計(jì)的能力）靈敏性（合用的類型數(shù)目）與用其他量表所得結(jié)果的相互關(guān)系疼痛強(qiáng)度的評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visualanalogscale,VAS）數(shù)字疼痛分級(jí)法（Numericratingscale,NRS)描述疼痛量表（Verbalratingscales,VRS）詞語(yǔ)描述量表(VerbalDescriptorScale,VDS）

Wong-Baker臉譜量表（Faceratingscale

,FRS）長(zhǎng)海痛尺評(píng)估法五指評(píng)估法其他視覺(jué)模擬量表（VAS）

※劃一長(zhǎng)線（一般為10厘米），一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。

無(wú)痛×劇痛

※由評(píng)估者根據(jù)患者劃叉的位置測(cè)算其疼痛程度；如果將劃線垂直即可象T,P,R一樣放在病人的體溫單上顯示動(dòng)態(tài)的疼痛程度

數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）

輕度

012345678910中度重度無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛描述疼痛量表（VRS-4）0級(jí)：無(wú)疼痛Ⅰ級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾要求服用鎮(zhèn)痛藥物Ⅲ級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或被動(dòng)體位

VRS方法最簡(jiǎn)便,但受病人文化水平的影響。描述疼痛量表（VRS-5）0級(jí)無(wú)疼痛1級(jí)輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2級(jí)中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥3級(jí)重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛劑4級(jí)劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級(jí)無(wú)法忍受：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位詞語(yǔ)描述量表(VDS)

用“無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛、極度痛”等一系列詞語(yǔ)來(lái)代表不同強(qiáng)度的疼痛，患者在這些詞語(yǔ)中選出最能代表其疼痛強(qiáng)度的詞。該方法的詞語(yǔ)易于理解，可隨時(shí)口頭表達(dá)，溝通方便，滿足患者的心理需求，但不適合語(yǔ)言表達(dá)障礙的患者。長(zhǎng)海痛尺

012345678910無(wú)痛輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無(wú)法忍受,嚴(yán)重干擾睡眠伴有其他癥狀或被動(dòng)體位國(guó)內(nèi)外首次將數(shù)字與語(yǔ)言結(jié)合的新型痛尺長(zhǎng)海痛尺的特點(diǎn)①符合Jensen選擇痛尺的標(biāo)準(zhǔn)。②保留0-10和0-5兩個(gè)常用痛尺的功能和優(yōu)點(diǎn)。③解決了單用0-10痛尺評(píng)估時(shí)的困難和隨意性過(guò)大這一突出問(wèn)題。④解決了單用0-5痛尺評(píng)估時(shí)的精度不夠的問(wèn)題。－陸小英,趙存鳳等.“長(zhǎng)海痛尺”在疼痛評(píng)估中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2003五指評(píng)估法向患者展示五指小指表示無(wú)痛無(wú)名指為輕度痛中指為中度痛食指為重度痛拇指為劇痛該方法簡(jiǎn)單、直觀，不需要其他輔助材料。

－張菊英,鄒瑞芳等.五指法在疼痛強(qiáng)度評(píng)估中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2005疼痛的綜合評(píng)價(jià)方法McGill疼痛問(wèn)卷法(McGillPainQuestionnaire,MPQ)McMillan法簡(jiǎn)潔疼痛問(wèn)卷(BriefPainInventory,BPI)

功能評(píng)價(jià)量表(FunctionalPainScale,FPS)

中國(guó)人癌痛評(píng)估工具(ChineseCancerPainAssessmentTool,CCPAT)老年癡呆患者疼痛評(píng)估表(PainAssessmentfortheDementingElderly,PADE)日本疼痛評(píng)估表

58McGill疼痛問(wèn)卷法（MPQ）MPQ是全面評(píng)估疼痛的多維測(cè)量工具，既評(píng)估疼痛的情感及感覺(jué)方面，又全面評(píng)估疼痛的部位、強(qiáng)度、時(shí)間特性等除了疼痛描述語(yǔ)外，還包括評(píng)估疼痛空間分布的身體線圖以及現(xiàn)存疼痛強(qiáng)度(PPI)的測(cè)量它由15個(gè)描述信息組，即11個(gè)感覺(jué)痛和4個(gè)情感類別(疲勞、厭倦、恐懼、痛苦的折磨)并將每一個(gè)信息從0～3分為4個(gè)等級(jí)PPI從0~5依次使用無(wú)痛、輕度、不適、痛苦、恐懼和劇痛的詞描述疼痛。它較適用于老年人包括輕、中度認(rèn)知損害者

MPQ簡(jiǎn)潔疼痛問(wèn)卷(BPI)BPI是一個(gè)容易使用和管理的疼痛問(wèn)卷表不僅使用NRS表達(dá)患者的疼痛強(qiáng)度，并有7個(gè)問(wèn)題描述疼痛干擾患者的活動(dòng)、情緒、娛樂(lè)、人際關(guān)系、睡眠、工作、行走等當(dāng)前治療的緩解程度使用百分比表示用圖形表示相應(yīng)的疼痛部位等廣泛使用于癌痛的評(píng)價(jià)

BPI

中國(guó)人癌痛評(píng)估工具(CCPAT)

香港理工大學(xué)護(hù)理與醫(yī)療系鐘慧儀博士于1998年推出適合中國(guó)文化背景的多層面的疼痛評(píng)估工具該工具包括身體功能、藥物使用、心理社交、疼痛的信念、情緒及疼痛強(qiáng)度等6大方面，一共56個(gè)指標(biāo)每個(gè)指標(biāo)有不同分值5、4、3、2、1分，總分越高表示患者所受疼痛沖擊越嚴(yán)重和MPQ、BPI等國(guó)外引進(jìn)的混合法相比，CCPAT更適合中國(guó)人使用

CCPAT老年癡呆患者疼痛評(píng)估表(PADE)2003年Michael發(fā)展的一種新方法PADE是根據(jù)面部表情、日?；顒?dòng)、照顧者的評(píng)價(jià)3方面發(fā)展起來(lái)的，包括24個(gè)項(xiàng)目，分為3個(gè)部分：①身體的(面部表情、呼吸形態(tài)、姿勢(shì))；②全面的(照顧者對(duì)疼痛的分級(jí))；③功能的(日常生活、穿衣、吃飯、行動(dòng))。評(píng)分使用Likert評(píng)分，第1部分評(píng)分高有憂郁傾向，第3部分評(píng)分高獨(dú)立性差、日常生活困難、食欲差PADE

兒童疼痛評(píng)估

FLACC量表

POCIS(兒童疼痛觀察評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)

MOPS(改良目的疼痛評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)

MBPS(改良兒童疼痛行為評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)

DAN(急性疼痛評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)

CHEOPS(東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)

RIPS(Riley疼痛評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)

兒童疼痛評(píng)估早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分(PrematureInfantPainProfile,PIPP)新生兒疼痛評(píng)分(NeonatalInfantPainScale,NIPS)CRIES量表新生兒面部編碼系統(tǒng)(NeonatalFacialCodingSystem,NFCS)FLACC量表

FLACC分別代表面部表情(Face)、下肢活動(dòng)情況(Legs)、身體活動(dòng)強(qiáng)度(Activity)、是否哭吵(Cry)、及是否容易被安撫(Consolability)等項(xiàng)目；分值由0分到10分，5分代表中度疼痛，10分代表非常的不舒適；此量表適用于二個(gè)月的嬰兒到七歲的兒童。早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分(PIPP)由加拿大Toronto和McGill大學(xué)制定，用于評(píng)估早產(chǎn)兒的疼痛。它由3個(gè)行為指標(biāo)：皺眉、擠眼、鼻唇溝；2個(gè)生理指標(biāo)：心率和血氧飽和度；2個(gè)相關(guān)指標(biāo)：行為狀態(tài)、孕周，共7個(gè)指標(biāo)組成。PIPP的總分為7項(xiàng)之和，最低為0分，最高為21分，分值大于12表示疼痛存在。新生兒疼痛評(píng)分(NIPS)由加拿大東安大略兒童醫(yī)院制定，用于評(píng)估早產(chǎn)兒和足月兒操作性疼痛，如靜脈穿刺等。它包括面部表情、哭鬧、呼吸類型、上肢、腿部和覺(jué)醒狀態(tài)6項(xiàng)。NIPS的的總分為6項(xiàng)之和，最低為0分，最高為