第八章尿的生成和排出第八章排泄(2)教學(xué)目標(biāo)掌握：排泄的概念，腎小球?yàn)V過膜及其通透性，有效濾過壓。腎小球?yàn)V過率、濾過分?jǐn)?shù)與血漿清除率的概念。影響腎小球?yàn)V過的因素。Na+，Cl-及葡萄糖在腎小管重吸收的方式，腎糖閾和葡萄糖吸收極限量的概念。影響腎小管和集合管重吸收的因素。抗利尿激素和醛固酮對腎小球和集合管重吸收功能的調(diào)節(jié)作用。熟悉：血漿清除率的計(jì)算方法，K+和水的重吸收，腎小管與集合管的分泌與排泄功能，尿量及尿的理化性質(zhì)、排尿反射。了解：腎臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、腎血液循環(huán)的特點(diǎn)，腎血流量的測定。尿濃縮和稀釋機(jī)制—逆流學(xué)說。甲狀旁腺素與心房鈉尿膚對腎泌尿功能調(diào)節(jié)。第八章排泄(2)教案排泄：機(jī)體將物質(zhì)代謝的尾產(chǎn)物、過剩的物質(zhì)、進(jìn)入內(nèi)環(huán)境的異物（如藥物和毒物）排出體外的過程稱排泄。排泄的途徑：（1)由呼吸器官排出CO2和少量水分；（2）隨膽汁排出一些無機(jī)鹽類和膽色素；（3）由皮膚、汗腺排出水分以及NaCl和尿素等；（4）由腎臟排出尿。其中排泄物種類多，量也大。因此，腎臟是主要的排泄器官。腎臟的泌尿功能：（1）排出機(jī)體的大部分代謝尾產(chǎn)物以及進(jìn)入體內(nèi)的異物；（2）調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和血液的滲透壓；（3）保留體液中的重要電解質(zhì)；（4）排出過剩的電解質(zhì)。腎臟泌尿功能的意義在于維持電解質(zhì)平衡、水平衡、滲透壓平衡、酸堿平衡、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎臟還兼有內(nèi)分泌功能?？煞置谀I素、促紅細(xì)胞生成素、1,25(OH)2維生素D3等。第八章排泄(2)第一節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與功能概述◆腎臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（A、B）

（一）腎單位和集合管

腎單位：腎單位是腎臟的基本功能單位，與集合管（組織發(fā)生上不屬于腎單位）共同完成泌尿功能（圖）。

集合管：集合管在尿濃縮過程中起重要作用，它匯入乳頭管。最后形成的尿經(jīng)腎盞，腎盂、輸尿管而入膀胱。

(圖)第八章排泄(2)（二）皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位（圖）

（表）

腎單位：皮質(zhì)腎單位近髓腎單位（髓旁腎單位）（三）近球小體：由三種特殊細(xì)胞群組成（圖）

（1）近球細(xì)胞：位于入球小動(dòng)脈中膜內(nèi)的肌上皮樣細(xì)胞，含分泌腎素的顆粒。

（2）球旁系膜細(xì)胞：入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈之間的一群細(xì)胞，機(jī)能尚不清楚。

（3）致密斑細(xì)胞：在近曲小管起始部，入球小動(dòng)脈旁，能感受小管液中Na+含量的變化，并通過一定途徑調(diào)節(jié)近球細(xì)胞對腎素的釋放。第八章排泄(2)濾過膜的三層結(jié)構(gòu)：組成機(jī)械屏障（圖）①內(nèi)皮細(xì)胞上的小孔（窗孔70-90nm）小分子溶質(zhì)和蛋白質(zhì)均可自由通過，但血細(xì)胞不能通過。內(nèi)皮細(xì)胞表面帶負(fù)電。

②基膜：由基質(zhì)和帶負(fù)電的蛋白質(zhì)構(gòu)成，是主要的屏障。微纖維網(wǎng)的網(wǎng)孔（2-8nm）允許水和部分溶質(zhì)通過。③腎小囊的上皮細(xì)胞：濾過裂隙膜上有直徑4-11nm的孔，是濾過的最后一道屏障。

第八章排泄(2)二.腎臟的血液循環(huán)的特點(diǎn)

（一）腎臟的血液供應(yīng)特點(diǎn)量大、分布不均。安靜時(shí)腎血流量1200ml/min。相當(dāng)于心輸出量的1/5~1/4。其中約94%分布在腎皮質(zhì)，5～6％分布在外髓，不到1％供應(yīng)內(nèi)髓。（二）經(jīng)過兩次毛細(xì)血管網(wǎng)，壓力差別大。腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)壓力高，有利于腎小球的濾過作用。腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)壓力低，有利于腎小管的重吸收。兩套毛細(xì)血管網(wǎng)1、腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)

特點(diǎn)：血壓高，利于濾過。2、腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)

特點(diǎn)：血壓低，利于重吸收。

第八章排泄(2)（三）腎血流量穩(wěn)定。

1.血壓在80~180mmHg范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腎血流量保持穩(wěn)定。血壓過高，腎血流量增大；血壓過低，腎血流量減小。主要調(diào)節(jié)機(jī)制：肌源學(xué)說，屬自身調(diào)節(jié)。另有神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)機(jī)制存在，相對次要。（圖）2.在體位變化或大出血等情況下，全身血液分配將發(fā)生變化，此時(shí)通過交感神經(jīng)和腎上腺素的作用，減少腎血流量，以維持心、腦等重要器官的血供

肌源學(xué)說:

當(dāng)腎灌注壓增高時(shí)，血管平滑肌的緊張性加強(qiáng)，入球小動(dòng)脈口徑縮小，保持腎血流量穩(wěn)定；反之亦然.第八章排泄(2)尿的生成包括三個(gè)基本過程:腎小球的濾過；腎小管、集合管的重吸收；腎小管、集合管的分泌。腎小球的濾過作用：血漿中的小分子物質(zhì)透過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程，稱為腎小球的濾過作用。濾過膜及其通透性:

濾過膜是指腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的血液與腎小囊中超濾液之間的隔膜。由內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和臟層足細(xì)胞的足突構(gòu)成。

物質(zhì)的通透性決定于分子大?。?.0-4.2nm）所帶電荷第二節(jié)腎小球的濾過功能第八章排泄(2)1.機(jī)械屏障：由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮及基膜、腎小囊內(nèi)層的足細(xì)胞構(gòu)成。阻止血細(xì)胞及大分子物質(zhì)通過；①腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞上的小孔（窗孔70-90nm）小分子溶質(zhì)和蛋白質(zhì)均可自由通過，但血細(xì)胞不能通過。內(nèi)皮細(xì)胞表面帶負(fù)電。②基膜：由基質(zhì)和帶負(fù)電的蛋白質(zhì)構(gòu)成，是主要的屏障。微纖維網(wǎng)的網(wǎng)孔（2-8nm）允許水和部分溶質(zhì)通過。③腎小囊內(nèi)層的足細(xì)胞：濾過裂隙膜上有直徑4-11nm的孔，是濾過的最后一道屏障。

2.靜電屏障：在這3層結(jié)構(gòu)上覆蓋有帶負(fù)電荷的涎酸糖蛋白，構(gòu)成靜電屏障，限制負(fù)電荷分子通過。

濾過膜帶負(fù)電（電屏障）帶負(fù)電的血漿蛋白(3.6nm)難于濾過。

(圖)

血漿與原尿比較（圖）第八章排泄(2)腎小球?yàn)V過率（GFR）：單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的濾液（又稱超濾液、原尿）量稱腎小球?yàn)V過率，正常為125m1/min。24小時(shí)約為180L。濾過分?jǐn)?shù)（FF）：腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量的百分比稱濾過分?jǐn)?shù)。正常為19%，表明流經(jīng)腎臟的血漿約有1/5由腎小球?yàn)V入腎小囊形成原尿，另4/5經(jīng)出球小動(dòng)脈流出。第八章排泄(2)◆腎小球有效濾過壓（圖）

腎小球有效濾過壓是腎小球?yàn)V過作用的動(dòng)力。

腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-（血漿膠體滲透壓＋腎小囊內(nèi)壓）。入球端有效濾過壓＝45－(20＋10)＝15mmHg出球端有效濾過壓＝45－(35＋10)＝0mmHg在入球端，有效濾過壓為正值，所以可生成超濾液；在出球端有效濾過壓為零，不能生成超濾液。第八章排泄(2)影響腎小球?yàn)V過的因素：1.濾過膜改變?yōu)V過膜的通透性：通透性增大，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿。濾過膜面積：面積減小，濾過量減少。2.有效濾過壓改變腎小球毛細(xì)血管血壓：當(dāng)動(dòng)脈血壓降到80mmHg以下時(shí)，腎小球毛細(xì)血管血壓相應(yīng)下降，有效濾過壓降低，腎小球?yàn)V過率也降低。當(dāng)動(dòng)脈血壓降至40~50mmHg以下時(shí)，腎小球?yàn)V過率將降為零，出現(xiàn)無尿。腎小襄內(nèi)壓：囊內(nèi)壓升高，濾過作用減弱。腎盂或輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫或其他原因引起的輸尿管阻塞，有些藥物若濃度太高，可在小管液的酸性環(huán)境中結(jié)晶析出。某些疾病溶血過多，血紅蛋白可堵塞腎小管。(圖)第八章排泄(2)血漿膠體滲透壓：血漿膠體滲透壓降低，有效濾過壓升高，濾過率增大，如低蛋白血癥時(shí)。3.腎小球的血漿流量改變：增大，則濾過率增大，反之減少。腎小球血漿流量增加，血漿膠體滲透壓上升速度減慢，具有濾過作用的毛細(xì)血管段加長，腎小球?yàn)V過率增加；相反，腎小球血漿流量減少時(shí)，血漿膠體滲透壓上升速度加快，從而使具有濾過作用的毛細(xì)血管段縮短，腎小球?yàn)V過率減少第八章排泄(2)第三節(jié)腎小管和集合管的泌尿功能一、腎小管和集合管的重吸收功能正常人兩腎生成的超濾液180L/D，而終尿?yàn)?.5L。（一）重吸收方式1．被動(dòng)重吸收指小管液中的水和溶質(zhì)，順電化學(xué)梯度通過小管細(xì)胞擴(kuò)散到組織液的過程。2．主動(dòng)重吸收指小管細(xì)胞逆電化學(xué)梯度將小管液中的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到小管外組織液的過程，如葡萄糖、氨基酸、Na+、K+等物質(zhì)。第八章排泄(2)（二）幾種主要物質(zhì)的重吸收1．Na+、Cl-和水的重吸收近球小管重吸收量約為濾過量的65~70％，遠(yuǎn)曲小管約為10％，其余在髓拌升支細(xì)段、升支粗段和集合管重吸收。在近球小管，Na＋的重吸收以“泵漏模式”重吸收。在遠(yuǎn)曲小管，重吸收量較少，是逆電化學(xué)梯度主動(dòng)重吸收的。在集合管，Na+也是主動(dòng)重吸收的。（圖1）

Cl-的重吸收大部分伴隨Na+的主動(dòng)重吸收而被動(dòng)重吸收回血，但在髓袢升枝粗段Cl-是在一種特殊轉(zhuǎn)運(yùn)體作用下，與Na+、K+協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的，其比例為1Na+2Cl-1K+。袢利尿劑速尿由于取代Cl-與轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合，干擾了Na+、Cl-、K+協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)，使小管液滲透壓升高，限制水的重吸收，從而使尿量增加。(圖2)第八章排泄(2)2．水的重吸收

腎臟對水的重吸收量很大，若水的重吸收率減少1％，尿量即增加一倍。腎臟對水的重吸收，在近球小管是隨溶質(zhì)的吸收而被吸收的，占65~70％，其余10％在髓袢、10％在遠(yuǎn)曲小管、10~20%在集合管被動(dòng)重吸收。其中在遠(yuǎn)曲小管和集合管的重吸收量是隨體內(nèi)水出入情況而變化的。即水重吸收包括兩種類型：依賴型重吸收：主要在近球小管。重吸收水的量依賴于溶質(zhì)的重吸收，而與機(jī)體是否缺水無關(guān)。調(diào)節(jié)型重吸收：主要在遠(yuǎn)曲小管和集合管。重吸收的量與機(jī)體是否缺水密切相關(guān)。是調(diào)節(jié)尿量的主要方式。機(jī)體缺水時(shí)，血漿晶體滲透壓升高，刺激ADH分泌，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收，使尿量增加；反之，機(jī)體大量飲清水后，ADH分泌減少，遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水減少，尿量增加。第八章排泄(2)3.HCO3-的重吸收(圖)HCO3-的80~85％在近球小管重吸收。HCO3-是以NaHCO3形式存在的，NaHCO3可解離成Na+和HCO3-，Na+經(jīng)與腎小管分泌的H+交換進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，HCO3-與分泌的H+結(jié)合生成H2CO3,再分解為CO2和H2O,CO2是高度脂溶性物質(zhì)，能通過管腔膜進(jìn)入細(xì)胞，在碳酸酐酶催化下又生成H2CO3，而后再解離為HCO-3和H+，這時(shí)細(xì)胞內(nèi)的HCO-3和Na+被轉(zhuǎn)運(yùn)回血，H+又被分泌到小管液中。故HCO-3。一是以CO2形式被重吸收的。第八章排泄(2)4.K+的重吸收和分泌

65-70%被近球小管重吸收(其機(jī)制尚不清楚，但應(yīng)為主動(dòng)過程)25-30%在髓袢重吸收。尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的，并受許多因素的影響。遠(yuǎn)曲小管后段和集合管

主細(xì)胞：基底側(cè)膜的鈉泵活動(dòng)，促使頂端膜上Na+內(nèi)流K+外流（Na+-K+交換）。（圖）泌K+量受細(xì)胞外鉀濃度、醛固酮分泌量及小管液流量的影響。閏細(xì)胞：頂端膜的H+泵（圖），主動(dòng)泌H+時(shí)重吸收K+

，即H+-K+ATP酶第八章排泄(2)

5.葡萄糖的重吸收：（圖）

以繼發(fā)性主動(dòng)重吸收方式全部在近球小管（主要在近曲小管）主動(dòng)重吸收。近球小管對葡萄糖的重吸收有一定限度，即有一定的腎糖閾：開始出現(xiàn)尿糖的最低血糖濃度。通常為160mg~180mg/100ml。尿中出現(xiàn)葡萄，稱糖尿。若血糖濃度繼續(xù)增高，尿糖也隨之增高，當(dāng)增高到腎小球葡萄糖濾過量與尿中排出量之差不變時(shí)，表示近球小管吸收葡萄糖已達(dá)最高限度，稱葡萄糖吸收極限最，此極限量與載體蛋白含量有限有6.其他物質(zhì)的重吸收：氨基酸的重吸收機(jī)制與葡萄糖的相同。第八章排泄(2)二、腎小管和集合管的分泌功能

腎小管上皮細(xì)胞將血液中某些物質(zhì)排入小管液的過程稱排泄；腎小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)生的物質(zhì)排入小管液的過程稱分泌，現(xiàn)將二者統(tǒng)稱為分泌。（一）H+的分泌：腎小管各段和集合管上皮細(xì)胞都能分泌H+。80%的分泌發(fā)生在近球小管。H+的分泌和HCO-3的重吸收是同一反應(yīng)過程的兩個(gè)方面。其意義在于排酸保堿、調(diào)節(jié)酸堿平衡。在遠(yuǎn)曲小管和集合管，既有H+-Na+交換，又有K+-Na+交換，二者呈競爭性抑制，對維持血K+穩(wěn)定和酸堿平衡具有重要意義。（二）NH3的分泌：主要發(fā)生在遠(yuǎn)曲小管和集合管。酸中毒時(shí)，近球小管也能分泌。NH3產(chǎn)生于小管上皮細(xì)胞內(nèi)氨基酸（主要是谷氨酰胺）脫氨基反應(yīng)。意義在于加強(qiáng)排酸保堿，調(diào)節(jié)酸堿平衡。第八章排泄(2)（三）K+的分泌：濾液中的K+基本上在近球小管全部被吸收，而尿中排出的K+主要是遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。在遠(yuǎn)曲小管和集合管，存在著H+-Na+交換和K+-Na+交換的競爭性抑制，對維持血K+穩(wěn)定和酸堿平衡具有重要意義。酸中毒時(shí)：H+-Na+交換增強(qiáng)而K+-Na+交換減弱，失代償時(shí)可出現(xiàn)酸中毒性高鉀血癥；高鉀血癥時(shí)：K+-Na+交換增強(qiáng)而H+-Na+交換減弱，失代償時(shí)可出現(xiàn)高鉀血癥酸中毒；低鉀血癥時(shí)：K+-Na+交換減弱而H+-Na+交換相對增強(qiáng)，失代償時(shí)可出現(xiàn)低鉀血癥堿中毒。（四）其他物質(zhì)的排泄：肌酐和對氨基馬尿酸，既能從腎小球?yàn)V過，又能由腎小管分泌。其他如青霉素、酚紅等，則主要通過近球小管主動(dòng)分泌。第八章排泄(2)三、影響腎小管和集合管泌尿功能的因素（一）小管液的溶質(zhì)濃度：小管液溶質(zhì)濃度高，則形成的滲透壓大，限制腎小管重吸收水，使尿最增多，稱滲透性利尿。如糖尿病病人的多尿、快速靜滴甘露醇利尿脫水等。甘露醇可被腎小球?yàn)V過但不被腎小管重吸收，因此增大了小管液的溶質(zhì)濃度，限制了對水的重吸收，使尿量增加。（二）腎小球?yàn)V過率：球管平衡：在近球小管，不論腎小球?yàn)V過率增加或減少，近球小管的重吸收率始終占腎小球?yàn)V過率的65~70％，這種現(xiàn)象稱球管平衡。其生理意義在于使終尿量不致因腎小球?yàn)V過率的增減而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)。球管平衡可在滲透性利尿時(shí)被打亂。如近球小管重吸收量減少，而腎小球?yàn)V過率不受影響，這時(shí)重吸收百分率就會(huì)小于65~70％。小結(jié)第八章排泄(2)一、概念血漿的滲透壓為300mOsm/L，較恒定；終尿的滲透壓變動(dòng)范圍較大，從30mOsm/L到1400mOsm/L。若終尿滲透壓大于血漿，則為高滲尿，尿被濃縮；若終尿滲透壓小于血漿，則為低滲透尿，尿被稀釋；若終尿滲透壓等與血漿，則為等滲尿。若終尿長期為等滲尿，提示腎小管功能有障礙。二、尿液的濃縮和稀釋機(jī)制：(圖)（一）尿濃縮和稀釋基礎(chǔ)：腎髓質(zhì)組織液存在高滲透壓梯度。

1.作用：使遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)的水有向外擴(kuò)散的趨勢。（即產(chǎn)生了滲透勢能）。第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋第八章排泄(2)2.形成：內(nèi)髓質(zhì)層：髓袢升支細(xì)段NaCl的重吸收。集合管的內(nèi)髓質(zhì)層段尿素的重吸收以及尿素循環(huán)。外髓質(zhì)層：髓袢升支粗段NaCl的重吸收。3.保持：近髓腎單位U型直小血管。使已經(jīng)形成的髓質(zhì)高滲透壓梯度得以保持。（二）尿濃縮和稀釋的條件：ADH的分泌。ADH：增大遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性，促進(jìn)對水的重吸收。若ADH分泌增加。則尿濃縮、尿量減少；若

ADH分泌減少，則尿被稀釋、尿量增加。第八章排泄(2)三、影響尿濃縮和稀釋的因素（一）髓袢的功能:慢性腎盂腎炎致腎髓質(zhì)纖維化，尿濃縮能力降低；呋塞米（速尿）、利尿酸等藥物抑制髓袢升支粗段對Na+、K+、Cl-的轉(zhuǎn)運(yùn)，使小管中的NaCl含量增加，同時(shí)使外髓部的高滲透梯度降低，即使有ADH存在，對水的重吸收亦減少，故尿量增加。（二）直小血管血流速度：過快：NaCl、尿素隨血流帶走增多；過慢：水不能及時(shí)從組織液帶走。均使髓質(zhì)滲透壓降低，不利于尿的濃縮。（三）尿素的含量：營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)代謝減弱，尿素生成減少，影響髓質(zhì)滲透壓。第八章排泄(2)第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)

一、抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）又稱血管升壓素(vasopressin,AVP)，由下丘腦的視上核和室旁核分泌。（一）ADH的釋放和作用

ADH大部分在視上核、小部分在室旁核神經(jīng)元內(nèi)合成，經(jīng)下丘腦-神經(jīng)垂體束運(yùn)輸?shù)缴窠?jīng)垂體儲(chǔ)存，需要時(shí)釋放入血。作用：1、提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性(圖)2、增加髓袢升支粗段對NaCl的主動(dòng)重吸收，增加內(nèi)髓部集合管對尿素的通透，利于尿濃縮。3、腎小球系膜細(xì)胞收縮，有效濾過面積減少。作用機(jī)制：與V2受體結(jié)合，使水通道內(nèi)移。第八章排泄(2)（二）ADH分泌和釋放的調(diào)節(jié)1.血漿晶體滲透壓：血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的視上核或其周圍區(qū)域的滲透壓感受器，使ADH釋放增多，尿量減少。反之，尿量增多。出大汗后、嚴(yán)重腹瀉、攝鹽過多等，可使血漿晶體滲透壓升高，尿量減少。糖尿病或靜注高滲葡萄糖不影響ADH的分泌和釋放。

水利尿：一次性大量飲清水，反射性地使ADH分泌減少，使尿量明顯增加的現(xiàn)象。（圖水利尿）一次飲同量的生理鹽水，因不改變血漿晶體滲透壓，故尿量無明顯增加。第八章排泄(2)2.循環(huán)血量：循環(huán)血量增多，ADH分泌減少。循環(huán)血量增多，興奮左心房和胸腔大靜脈容量感受器，反射性地抑制下丘腦，使ADH分泌和釋放減少，尿量增多，使循環(huán)血量回降。反之，則ADH釋放增多，尿量減少，有利于體液的保持。若快速靜滴生理鹽水過多，可因循環(huán)血量增多而使尿量增加。3.其他因素：疼痛、情緒緊張可使ADH釋放增多；寒冷等可使ADH釋放減少。（圖）

尿崩癥：下丘腦病變累及視上核、室旁核或下丘腦-垂體束時(shí)，ADH合成和釋放嚴(yán)重障礙、體內(nèi)ADH水平低下，出現(xiàn)多尿表現(xiàn)（每天尿量可達(dá)10L）。第八章排泄(2)二、醛固酮（一）醛固酮的作用(圖)

醛固酮由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌。能加強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管和集合管上鈉泵的活動(dòng)，從而促進(jìn)Na+-K+交換，同時(shí)有水隨同Na+一同重吸收。故有“保Na+排K+留水”的作用，可增加細(xì)胞外液量。第八章排泄(2)（二）醛固酮分泌的調(diào)節(jié)1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）2.血K+和血Na+濃度：血K+濃度升高，醛固酮分泌增加。作用較迅速。血Na+濃度大幅度降低，醛固酮分泌增加。三、甲狀旁腺激素的作用促進(jìn)遠(yuǎn)球小管和集合管重吸收Ca2+，減少尿Ca2+排出，抑制近球小管重吸收磷酸鹽，促進(jìn)尿磷排放。第八章排泄(2)◆清除率的概念和計(jì)算方法清除率（clearance,C）：指腎在單位時(shí)間（每分鐘）內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某些物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)被完全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)就稱該物質(zhì)的清除率（ml/min）。C=U×V/P第六節(jié)腎血漿清除率第八章排泄(2)第七節(jié)尿的排放腎臟生成尿是連續(xù)不斷的過程，而排尿則是間斷進(jìn)行的尿生成后經(jīng)輸尿管運(yùn)送到膀胱儲(chǔ)存達(dá)一定量后引起排尿反射，排出尿液。（一）膀胱與尿道的神經(jīng)支配（圖）

傳出N

1、盆神經(jīng)（屬副交感神經(jīng)）起自骶髓，興奮時(shí)使膀胱逼尿肌收縮、尿道內(nèi)括約肌舒張，促進(jìn)排尿。

2、腹下神經(jīng)（屬交感神經(jīng)）起自腰髓，興奮時(shí)使膀胱逼尿肌松弛、尿道內(nèi)括約肌收縮，抑制排尿。

3、陰部神經(jīng)（屬軀體神經(jīng)）由骶髓發(fā)出，直接受大腦意志和反射控制，興奮時(shí)可使尿道外括的肌收縮，限制排尿。是限制排尿的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。傳入N：

盆N：膀胱充脹感覺腹下N：傳導(dǎo)膀胱痛覺陰部N：傳導(dǎo)尿道感覺第八章排泄(2)（二）排尿反射當(dāng)膀胱內(nèi)尿量增加到400~500ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓迅速升高，（圖）超過l0cmH2O，引起膀胱壁牽張感受器興奮，沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入，到達(dá)骶髓初級排尿中樞，同時(shí)，沖動(dòng)也到達(dá)腦干和大腦皮層的排尿反射中樞，產(chǎn)生排尿欲。如果條件許可，即可產(chǎn)生排尿。尿液進(jìn)入后尿道時(shí)，刺激后尿道的感受器，沖動(dòng)沿盆神經(jīng)再次傳到骶髓排尿中樞，進(jìn)一步加強(qiáng)其活動(dòng)，并反射性抑制陰部神經(jīng)，使尿道外括約肌松弛，尿液排出。如排尿環(huán)境不適宜排尿，此時(shí)排尿欲可受大腦意識控制，從而抑制低位排尿中樞。當(dāng)膀胱內(nèi)壓達(dá)到70cmH2O以上時(shí)，便出現(xiàn)膀胱痛感以致不得不排尿。第八章排泄(2)排尿反射途徑：尿量充盈（400-500ml）→牽張感受器興奮→盆神經(jīng)→骶髓的排尿反射初級中樞→腦干和大腦皮層的排尿反射高位中樞→盆神經(jīng)→逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌松馳→

尿液進(jìn)入后尿道。尿液刺激尿道感受器→陰部神經(jīng)→脊髓排尿中樞，進(jìn)一步加強(qiáng)其活動(dòng)，使外括約肌開放，于是尿注被強(qiáng)大的膀胱內(nèi)壓（150cmH2O）驅(qū)出。這是一種正反饋。（圖1）（圖2）第八章排泄(2)排尿異常：1、尿頻：排放次數(shù)過多。膀胱炎癥或機(jī)械性刺激（如結(jié)石）引起

2、尿潴留：膀胱尿液充盈過多而不能排出。由排尿反射初級中樞的活動(dòng)發(fā)生障礙或尿流受阻所致。

3、尿失禁：排尿失去了大腦皮層意識控制。第八章排泄(2)謝謝第八章排泄(2)第八章排泄(2)球旁器組成示意圖第八章排泄(2)濾過膜示意圖第八章排泄(2)RBF：腎血流量RPF：腎血漿流量GFR：腎小球?yàn)V過率腎血流量的自身調(diào)節(jié)第八章排泄(2)第八章排泄(2)有效濾過壓示意圖第八章排泄(2)腎小球毛細(xì)血管血壓、膠體滲透壓和囊內(nèi)壓對腎小球?yàn)V過率的影響第八章排泄(2)近球小管對GS、AA、磷酸鹽等的重吸收示意圖第八章排泄(2)近端小管前半段重吸收NaCl示意圖X代表GS、AA、磷酸鹽Cl－等第八章排泄(2)近端小管后半段重吸收NaCl示意圖第八章排泄(2)第八章排泄(2)髓袢升支粗段重吸收Na+、K+、Cl-示意圖第八章排泄(2)遠(yuǎn)曲小管初段重吸收NaCl示意圖第八章排泄(2)遠(yuǎn)曲小管后段和集合管重吸收NaCl、泌H＋和K＋示意圖第八章排泄(2)濾過率↓（中毒性休克）③腎小球血漿流量↓濾過率↓（結(jié)石、腫瘤）囊內(nèi)壓↑濾過率↑（快速大量輸液）血漿膠體滲透壓↓濾過率↓（大失血）毛細(xì)血管血壓↓②有效濾過壓濾過率↓（腎炎）濾過膜面積↓濾過率↑（蛋白尿）濾過膜帶負(fù)電荷↓濾過率↑（血尿）濾過膜的孔徑↑①濾過膜濾過率的變化影響因素第八章排泄(2)銨的排泄示意圖第八章排泄(2)第八章排泄(2)第八章排泄(2)逆流系統(tǒng)與逆流倍增示意圖第八章排泄(2)尿濃縮機(jī)制示意圖第八章排泄(2)第八章排泄(2)ADH作用機(jī)制示意圖第八章排泄(2)一次飲一升清水和一升生理鹽水后的排尿率第八章排泄(2)第八章排泄(2)第八章排泄(2)醛固酮作用機(jī)制示意圖第八章排泄(2)膀胱和尿道的神經(jīng)支配第八章排泄(2)膀胱充盈與壓力的關(guān)系第八章排泄(2)第八章排泄(2)第八章排泄(2)第八章排泄(2)第八章排泄(2)血漿、濾過液、尿液成分比較成分血漿(g%)P濾液(g%)尿(g%)U水909896Pr80.030GS0.10.10Na+0.330.330.35K+0.020.020.15Cl-0.370.370.6H2PO4-HPO42

-0.0040.0040.15尿素0.030.030.18尿酸0.004