1、一、一、P P（PlanPlan）計(jì)劃階段）計(jì)劃階段主題具有推廣性、適當(dāng)性、重要性、特殊性主題具有推廣性、適當(dāng)性、重要性、特殊性呈現(xiàn)問題背景：分析現(xiàn)狀找出存在的問題（可運(yùn)用呈現(xiàn)問題背景：分析現(xiàn)狀找出存在的問題（可運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法）頭腦風(fēng)暴法）用數(shù)據(jù)呈現(xiàn)問題用數(shù)據(jù)呈現(xiàn)問題有相關(guān)的文獻(xiàn)分析有相關(guān)的文獻(xiàn)分析( (最新診療指南、行業(yè)規(guī)范、核最新診療指南、行業(yè)規(guī)范、核心期刊等心期刊等) )( (二二) )現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握成立質(zhì)量改進(jìn)小組成立質(zhì)量改進(jìn)小組繪制現(xiàn)行流程圖：（流程圖不要過粗，關(guān)鍵步繪制現(xiàn)行流程圖：（流程圖不要過粗，關(guān)鍵步驟需細(xì)化，要體現(xiàn)出所需查檢的問題點(diǎn)，找出驟需細(xì)化，要體現(xiàn)出所需查檢的問題點(diǎn)，

2、找出需改善的環(huán)節(jié)，紅色虛線框出）需改善的環(huán)節(jié)，紅色虛線框出）( (二二) )現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握流程圖制作原則流程圖(FlowChart)參考資料參考資料查檢表注意事項(xiàng)：全面細(xì)致的呈現(xiàn)質(zhì)控點(diǎn)查檢表注意事項(xiàng)：全面細(xì)致的呈現(xiàn)質(zhì)控點(diǎn) 制訂符合制訂符合5W2H5W2H原則，設(shè)計(jì)規(guī)范并附有真實(shí)原始材料原則，設(shè)計(jì)規(guī)范并附有真實(shí)原始材料 目的（目的（whatwhat）做查檢的目的，查檢表的標(biāo)題；）做查檢的目的，查檢表的標(biāo)題； 理由（理由（whywhy）為什么做這項(xiàng)查檢，需了解哪些項(xiàng)目，查檢）為什么做這項(xiàng)查檢，需了解哪些項(xiàng)目，查檢項(xiàng)目的目的？項(xiàng)目的目的？ 人員（人員（whowho）由團(tuán)隊(duì)中那些人負(fù)責(zé)資料收集，查檢

3、對象是）由團(tuán)隊(duì)中那些人負(fù)責(zé)資料收集，查檢對象是誰？誰？ 時(shí)間（時(shí)間（whenwhen）什么時(shí)間查檢，持續(xù)多長時(shí)間？）什么時(shí)間查檢，持續(xù)多長時(shí)間？ 地點(diǎn)（地點(diǎn)（wherewhere）在什么地方查檢？）在什么地方查檢？ 方法（方法（howhow）采用何種方法查檢？）采用何種方法查檢？ 多少（多少（How MuchHow Much）查檢需多少樣本量（所抽取的樣本量）查檢需多少樣本量（所抽取的樣本量需符合醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理制度中附件需符合醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理制度中附件3 3的要求的要求 統(tǒng)計(jì)得出現(xiàn)況值統(tǒng)計(jì)得出現(xiàn)況值( (二二) )現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握(此處應(yīng)為問題點(diǎn)查檢表，利用柏拉圖找出需改善的問題點(diǎn)此

4、處應(yīng)為問題點(diǎn)查檢表，利用柏拉圖找出需改善的問題點(diǎn))運(yùn)用查檢表進(jìn)行查檢匯總，統(tǒng)計(jì)描述，繪制柏拉圖，根據(jù)運(yùn)用查檢表進(jìn)行查檢匯總，統(tǒng)計(jì)描述，繪制柏拉圖，根據(jù)80/2080/20原則確認(rèn)改善重點(diǎn)。原則確認(rèn)改善重點(diǎn)。（注意：項(xiàng)目中不同改善重點(diǎn)需分別做魚骨圖、要因評價(jià)、（注意：項(xiàng)目中不同改善重點(diǎn)需分別做魚骨圖、要因評價(jià)、柏拉圖查找真因。）柏拉圖查找真因。）( (二二) )現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握負(fù)向（降低）公式G = 現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值 改善重點(diǎn) 小組改進(jìn)能力( (三三) )目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定（四）解析（四）解析特性要因圖：特性要因圖：（不同改善重點(diǎn)的需分別做魚骨圖、要因評（不同改善重點(diǎn)的需分別做魚骨圖、要因評價(jià)、柏拉

5、圖查找真因）價(jià)、柏拉圖查找真因）特性要因圖的制圖原則（參考資料）特性要因圖的制圖原則（參考資料）質(zhì)量改進(jìn)小組全體參與，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等質(zhì)量改進(jìn)小組全體參與，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等5 5個(gè)方面?zhèn)€方面 （并非每個(gè)特性要因圖都必須具備（并非每個(gè)特性要因圖都必須具備5 5個(gè)方面）對存在問題進(jìn)個(gè)方面）對存在問題進(jìn)行分析，繪制特性要因圖。行分析，繪制特性要因圖。主骨箭頭指向右側(cè)主骨箭頭指向右側(cè)大骨、中骨、小骨代表不同因素級別大骨、中骨、小骨代表不同因素級別骨與骨的夾角必須是骨與骨的夾角必須是6060度度大骨的名稱必有外框大骨的名稱必有外框大骨：是一個(gè)方向，原則大于大骨

6、：是一個(gè)方向，原則大于4 4根根中骨：具體事項(xiàng)（名詞），原則大于中骨：具體事項(xiàng)（名詞），原則大于3 3根根小骨：情況描述（優(yōu)小骨：情況描述（優(yōu)/ /劣劣; ;大大/ /小小; ;多多/ /少），至少少），至少2 2根（小骨原因應(yīng)分析根（小骨原因應(yīng)分析至可以直接下對策）至可以直接下對策）要因數(shù)量一般在要因數(shù)量一般在5-85-8個(gè)之間個(gè)之間魚骨圖分析（參考資料）魚骨圖分析（參考資料）人人患者患者接受服務(wù)的感受、措施落實(shí)、腕帶、健康教育、隨訪、預(yù)約、手術(shù)體表標(biāo)識(shí)醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)資質(zhì)、能力、病情知曉、患者識(shí)別、危急值報(bào)告、不良事件上報(bào)、同工同酬、口頭醫(yī)囑機(jī)機(jī)儀器設(shè)備儀器設(shè)備儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報(bào)警值設(shè)置

7、、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況料料物品、藥品、血液物品、藥品、血液物品存放、有效期、正確合理使用、終末處理法法制度、流程、規(guī)范制度、流程、規(guī)范制度、流程、常規(guī)是否完善、具備先進(jìn)性、科學(xué)性、操作性、培訓(xùn)、考核、質(zhì)控環(huán)環(huán)環(huán)境環(huán)境布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)出入院辦理、轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接11（參考資料）（參考資料）原因原因 所有可能造成問題的因素所有可能造成問題的因素要因要因 根據(jù)投票或經(jīng)驗(yàn)圈出來的原因根據(jù)投票或經(jīng)驗(yàn)圈出來的原因真因真因 三現(xiàn)原則（現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)三現(xiàn)原則（現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí) ）收集數(shù)據(jù)，所驗(yàn)證出來的真正）收集數(shù)據(jù)，所驗(yàn)證出來的真正原因原因?qū)Σ邤M定對策擬定真因的確認(rèn)對于

8、質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)極為重要，若真正原因沒有被發(fā)掘出來，在以后的“對策擬定”時(shí)就無法針對影響最大的原因作深入的對策研擬，結(jié)果可能導(dǎo)致對策效果不佳，甚至是無效的對策。解析解析-原因、要因、真因關(guān)系：原因、要因、真因關(guān)系：編號(hào)原因評分總分選定選定中要因小要因小組成員1小組成員2小組成員3小組成員4小組成員5小組成員6小組成員712345678910111213評分原則：共？人評分，依照重要性、可行性等維度，每個(gè)維度分別按“差”評1分，“一般”評3分，“佳”評5分，逐條評分，總分分?jǐn)?shù)？，分?jǐn)?shù)最高之前？位為要因要因評價(jià)表（可截圖或加入鏈接）要因評價(jià)表（可截圖或加入鏈接）真因驗(yàn)證（參考資料）真因驗(yàn)證（參考資料）

9、將圈員針對改善重點(diǎn)評分選出來的要因收集起來作為查檢項(xiàng)目依據(jù)設(shè)計(jì)查檢表。 可查檢的要因：將要因放入“查檢表”，現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)，匯總數(shù)據(jù)繪制柏拉圖。依二八法則進(jìn)行真因驗(yàn)證后，進(jìn)入對策擬定。 不可查檢的要因：進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)或資料驗(yàn)證后，進(jìn)入對策擬定。依查檢表，遵循三現(xiàn)原則，收集數(shù)據(jù)。查檢時(shí)間（查檢時(shí)間（WhenWhen）：）：查檢地點(diǎn)（查檢地點(diǎn)（WhereWhere）：）：查檢對象（查檢對象（WhatWhat）：）： 查檢方法（查檢方法（HowHow）：）：查檢樣本（查檢樣本（How MuchHow Much）: : 查檢目的（查檢目的（whywhy）: :查檢人員（查檢人員（WhoWho）：）： 要因

10、要因驗(yàn)證內(nèi)容驗(yàn)證內(nèi)容驗(yàn)證結(jié)果驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證驗(yàn)證一驗(yàn)證一驗(yàn)證方法：驗(yàn)證方法：問卷調(diào)查、實(shí)際觀察、現(xiàn)場訪談問卷調(diào)查、實(shí)際觀察、現(xiàn)場訪談三現(xiàn)原則：三現(xiàn)原則：現(xiàn)場、現(xiàn)實(shí)、現(xiàn)物現(xiàn)場、現(xiàn)實(shí)、現(xiàn)物驗(yàn)證數(shù)據(jù)匯總表：柏拉圖：真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證（五）制定對策，提出行動(dòng)計(jì)劃（五）制定對策，提出行動(dòng)計(jì)劃注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：質(zhì)量改進(jìn)小組成員針對真因進(jìn)行討論提出對策，對不同對策質(zhì)量改進(jìn)小組成員針對真因進(jìn)行討論提出對策，對不同對策從可行性、經(jīng)濟(jì)性、小組改進(jìn)能力進(jìn)行打分，選出大于？分從可行性、經(jīng)濟(jì)性、小組改進(jìn)能力進(jìn)行打分，選出大于？分作為入選對策，對入選對策進(jìn)行整合制定出作為入選對策，對入選對策進(jìn)行整合制定出3W1H

11、/5W1H3W1H/5W1H行動(dòng)行動(dòng)計(jì)劃表。計(jì)劃表?？捎妙^腦風(fēng)暴的方式尋求解決方案，也可參考文獻(xiàn)、同行做可用頭腦風(fēng)暴的方式尋求解決方案，也可參考文獻(xiàn)、同行做法或研究結(jié)果尋求可行的解決之道。現(xiàn)階段已規(guī)定的執(zhí)行工法或研究結(jié)果尋求可行的解決之道?，F(xiàn)階段已規(guī)定的執(zhí)行工作不能當(dāng)做對策。作不能當(dāng)做對策。（參考資料）（參考資料）指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃表指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃表18制表原則制表原則n 問題問題= =魚骨圖的魚頭魚骨圖的魚頭n 對策措施：每一項(xiàng)獨(dú)立的措施單獨(dú)填寫對策措施：每一項(xiàng)獨(dú)立的措施單獨(dú)填寫對策評價(jià)表（參考資料）對策評價(jià)表（參考資料）對策評價(jià)表對策評價(jià)表問題問題真真( (要要) )因因?qū)Σ叽胧Σ叽胧〩owHo

12、w評價(jià)評價(jià)采采納納負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)人人執(zhí)行執(zhí)行期限期限編編號(hào)號(hào)成成本本效效益益改改進(jìn)進(jìn)能能力力總總分分(參考資料)對策實(shí)施注意事項(xiàng)： 按照既定的計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施并留取相關(guān)支撐材料。 執(zhí)行過程中沒有特殊情況不得改變計(jì)劃，遇有特殊情況可經(jīng)質(zhì)量改進(jìn)小組討論，考慮審慎、及時(shí)修改計(jì)劃并記錄于小組會(huì)議討論記錄中。 對策實(shí)施階段的計(jì)劃與執(zhí)行內(nèi)容要正確、規(guī)范、前后一致。 對策的有效性評估正確 二、D（DO）執(zhí)行階段對策名稱 主 要 因 問 題 點(diǎn) 改善前：對策內(nèi)容： 對策實(shí)施：什么人什么時(shí)間做了什么工作（可截圖放入）who 負(fù)責(zé)人when 實(shí)施期間where 實(shí)施地點(diǎn)對策處置：達(dá)目標(biāo)列入標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)目標(biāo)再對策 對策效果： 對

13、策執(zhí)行情形 對問題點(diǎn)改善效果P DCA（六）對策實(shí)施與執(zhí)行（六）對策實(shí)施與執(zhí)行二、D（DO）執(zhí)行階段注意事項(xiàng)：掌握實(shí)施變化（對策 實(shí)施 確認(rèn) 對策 實(shí)施 確認(rèn)），如果確認(rèn)為對策無效，需重新擬定對策，再實(shí)施再確認(rèn)?，F(xiàn)況（現(xiàn)況（Plan)Plan)該寫什么？該寫什么？n 現(xiàn)狀問題點(diǎn)：現(xiàn)狀問題點(diǎn)：n 例：無提示標(biāo)識(shí)，家屬?zèng)]有外界提醒。如有真因調(diào)查資料應(yīng)寫例：無提示標(biāo)識(shí)，家屬?zèng)]有外界提醒。如有真因調(diào)查資料應(yīng)寫入入n 執(zhí)行手法：執(zhí)行手法：n 1、寫出執(zhí)行的步驟、寫出執(zhí)行的步驟( 怎么干）怎么干）n 2、若必要，則寫出步驟標(biāo)準(zhǔn)、若必要，則寫出步驟標(biāo)準(zhǔn) n 例：對需留有尿標(biāo)本的患兒，在床頭設(shè)定提示標(biāo)志。例：

14、對需留有尿標(biāo)本的患兒，在床頭設(shè)定提示標(biāo)志。n 標(biāo)準(zhǔn)：擺放在患兒頭部上方的墻壁，家屬易看到。標(biāo)準(zhǔn)：擺放在患兒頭部上方的墻壁，家屬易看到。（參考資料）（參考資料）參考資料參考資料實(shí)施實(shí)施(do)(do)該陳述什么該陳述什么? ?對策實(shí)施：對策實(shí)施：( (此處寫明做了什么工作，可放入圖片等資料展此處寫明做了什么工作，可放入圖片等資料展示示) )例：例：負(fù)負(fù) 責(zé)責(zé) 人：人：xxxxxx實(shí)施時(shí)間：實(shí)施時(shí)間：xxxx年年xxxx月月xxxx日日實(shí)施地點(diǎn)：實(shí)施地點(diǎn)：xxxxxxxx（參考資料）（參考資料）參考資料參考資料對策效果確認(rèn)對策效果確認(rèn)(Check)(Check)？如何確認(rèn)？如何確認(rèn)？n調(diào)查的天數(shù)及

15、樣本數(shù) 應(yīng)等于 真因驗(yàn)證的調(diào)查天數(shù)與樣本數(shù)n或n調(diào)查的天數(shù)及樣本數(shù) 應(yīng)等于 現(xiàn)狀把握的調(diào)查與樣本數(shù)n 效果確認(rèn)是驗(yàn)證本對策是否有效n 最好有圖表展示（參考資料）（參考資料）參考資料參考資料有效對策該如何處理有效對策該如何處理n 若效果達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)，可列入標(biāo)準(zhǔn)化。n 注：持續(xù)有效果的對策，才列入標(biāo)準(zhǔn)化n 并非每一個(gè)對策都要列入標(biāo)準(zhǔn)化；n 效果不好（未達(dá)目標(biāo)）時(shí)n 檢查執(zhí)行，看對策落實(shí)是否出現(xiàn)偏差n 檢查對策，看對策本身是否不切實(shí)際（參考資料）應(yīng)在（參考資料）應(yīng)在A中看到標(biāo)準(zhǔn)化的文件，可以截圖放入中看到標(biāo)準(zhǔn)化的文件，可以截圖放入 ，最，最后的標(biāo)準(zhǔn)化中可以只看到標(biāo)準(zhǔn)化文件的清單后的標(biāo)準(zhǔn)化中可以只看到

16、標(biāo)準(zhǔn)化文件的清單參考資料參考資料（七）效果評價(jià)（七）效果評價(jià) 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：改善前后問題點(diǎn)對比柏拉圖改善前后問題點(diǎn)對比柏拉圖進(jìn)步幅度及目標(biāo)達(dá)成率；進(jìn)步幅度及目標(biāo)達(dá)成率；指標(biāo)數(shù)據(jù)的趨勢性分析；指標(biāo)數(shù)據(jù)的趨勢性分析；成本效益分析、效率、工作量分析；成本效益分析、效率、工作量分析；負(fù)性事件同期比較；負(fù)性事件同期比較；社會(huì)效益分析：患者滿意度、感受；社會(huì)效益分析：患者滿意度、感受；論文科研成果展示；論文科研成果展示；三、三、C(Check)檢查階段檢查階段效果評價(jià)（參考資料）效果評價(jià)（參考資料）此處改善前后此處改善前后柏拉圖應(yīng)為問柏拉圖應(yīng)為問題點(diǎn)改善前后題點(diǎn)改善前后對比對比效果評價(jià)效果評價(jià)例：有

17、形成果 參考資料參考資料效果評價(jià)注意事項(xiàng)：改善前、中、后時(shí)間段要明確。改善前數(shù)據(jù)指現(xiàn)狀把握后到對策開始實(shí)施前的數(shù)據(jù)，改善中是指對策開始實(shí)施后的數(shù)據(jù)，改善后指所有對策執(zhí)行至少實(shí)施過一遍。改善前后柏拉圖中重點(diǎn)問題的比較要特別注意主題的衡量指標(biāo)在圖中縱坐標(biāo)的一致性。計(jì)算經(jīng)濟(jì)效益時(shí)，轉(zhuǎn)換方法要合理，統(tǒng)計(jì)的效果要實(shí)事求是。對策有效后在相關(guān)科室、醫(yī)聯(lián)體等推廣，推廣后是否有效應(yīng)有追蹤，應(yīng)有相關(guān)科室、醫(yī)聯(lián)體等推廣前后數(shù)據(jù)對比支持是否有效。 參考資料參考資料 做好文件( 標(biāo)準(zhǔn)書 )上的順序 對新的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施、教育訓(xùn)練 水平展開 納入日常管理體系,進(jìn)行管理n 撰寫SOP的規(guī)則參見JCI文件管理制度n 流程圖（要符合規(guī)范）n 圖、像、表標(biāo)準(zhǔn)化：制度、流程再造標(biāo)準(zhǔn)化：制度、流程再造, ,形成標(biāo)準(zhǔn)化形成標(biāo)準(zhǔn)化文件，并規(guī)范化執(zhí)行文件，并規(guī)范化