腎衰竭病人的護理

一、急性腎功能衰竭第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天基本概念1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

急性腎損傷AKI（腎功能衰竭）是由于各種原因引起的腎功能在短時間（幾小時至幾天）內(nèi)迅速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)2012年KDIGO發(fā)表了新的《AKI臨床實踐指導(dǎo)》，根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一條診斷成立：①在48小時內(nèi)血清肌酐（SCr）上升≥0.3mg/dl（≥26.4ｕmol/L）；②在7天內(nèi)SCr上升達基礎(chǔ)值的≥1.5倍（即較基線升高≥50%）；③尿量減少至＜0.5ml/（kg·h），持續(xù)6小時。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病因疾病分類：1、腎前性急性腎衰竭的常見病因包括血容量減少、有效動脈血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變。2、腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻。3、腎性急性腎衰竭有腎實質(zhì)損傷。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制

不同病因、病理類型的急性腎小管壞死有不同的發(fā)病機制。當(dāng)前主要有三種解釋：1）腎血流動力學(xué)異常2）腎小管上皮細胞代謝障礙3）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成；腎小管管型造成管腔堵塞、壓力過高、降低了腎小球濾過。第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)急性腎小管壞死

是腎性急性腎衰竭最常見的類型，臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病的表現(xiàn)，急性腎衰竭引起的代謝紊亂及并發(fā)癥三個方面。典型病程可分為三期：1．起始期2．維持期（少尿期）3．恢復(fù)期第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1．起始期指典型腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生嚴(yán)重腎實質(zhì)損傷，經(jīng)及時治療可避免急性腎衰竭的發(fā)生。此期歷時約數(shù)小時至1～2天，主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征。第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)2．維持期

又稱少尿期。典型者為7～14天。病人也可沒有少尿，稱非少尿型急性腎衰竭。此期死亡率高。（1）急性腎衰竭的全身并發(fā)癥①消化系統(tǒng)癥狀②呼吸系統(tǒng)癥狀③循環(huán)系統(tǒng)癥狀④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀⑤血液系統(tǒng)癥狀⑥感染⑦多臟器衰竭。（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)為水過多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等，其中高鉀血癥和代謝性酸中毒最常見。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

3．恢復(fù)期

是腎小管細胞再生、修復(fù)的過程，腎小管完整性逐漸恢復(fù)，腎小球濾過率逐漸恢復(fù)至正?；蚪咏?。少尿型病人開始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每天尿量可達3000～5000ml，通常持續(xù)約1～3周后逐漸恢復(fù)正常。部分病人腎小管濃縮功能不全持續(xù)1年以上，若腎功能持久不恢復(fù)，提示腎臟遺留有永久性損害。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

1．血液檢查

可有貧血，血肌酐每日升高≥26.4μmol/L，血BUN每日升高≥3.6mmol/L，血清鉀濃度＞5.5mmol/L，pH值＜7.35，可有低鈉、低鈣及高磷血癥。2．尿液檢查

尿液外觀多混濁，尿蛋白多為+～++，可見管型尿、少許紅細胞和白細胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿滲透濃度低于350mmol/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1，尿鈉增高，多在20～60mmol/L。3．影像學(xué)檢查

超聲或X線檢查可見雙腎正常或增大。

4、其他第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天處理要點一、起始期的治療糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷

例如嚴(yán)重外傷，心衰，急性失血等，維持血容量、保證腎臟的有效動脈血容量。二、維持期的治療

1.高鉀血癥的處理

當(dāng)血鉀超過6.5mmol/L,應(yīng)緊急處理如下：1）10%葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋后緩慢靜注。2）5%NaHCO3100-200ml靜滴。3）50%葡萄糖液50ml加普通胰島素10U緩慢靜脈注射。4）用鈉型離子交換樹脂15-30g。

5）透析療法是治療高鉀血癥最有效的方法。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天處理要點2.透析療法：是治療急性腎功能衰竭最有效的治療方式。盡早開始透析療法，有脫水、控制心力衰竭，清除毒素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)之功能，使患者安全度過少尿期難關(guān)。恢復(fù)期注意加強營養(yǎng)、休息及避免用腎毒性藥物均甚重要。3.其他預(yù)防和治療感染。三、多尿期的治療治療重點仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，防止各種并發(fā)癥。多尿期嚴(yán)格監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡，以防死于脫水及電解質(zhì)紊亂。四、恢復(fù)期治療定期復(fù)查腎功能第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理診斷1．體液過多:與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，多飲水或補液不當(dāng)?shù)?．營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量

與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。3．有感染的危險:與機體免疫功能低下、白細胞功能異常及透析有關(guān)。4．恐懼

5．潛在并發(fā)癥：高血壓腦病心力衰竭心律失常及心包炎【定義】【診斷依據(jù)】【危險因素】【預(yù)期目標(biāo)】【護理措施】第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理措施（一）一般護理1．休息與活動

維持期病人絕對臥床休息，保持安靜，以減輕腎臟的負擔(dān)，下肢水腫病人抬高下肢，對意識障礙者加床護欄，昏迷者按昏迷病人常規(guī)護理。當(dāng)尿量增加、病情好轉(zhuǎn)時，可逐漸增加活動量，以病人不感覺勞累為度。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理措施2．飲食護理

1）糖及熱量供給患者足夠的熱量：熱量供給以易消化的碳水化合物為主2）蛋白質(zhì)高生物價低蛋白質(zhì)飲食：3.維持水平衡補液量的計算一般以500ml為基礎(chǔ)補液量，加前一日的出液量。少尿時，出入量應(yīng)嚴(yán)格測量和記錄，按照“量出為入”的原則補充入液量。

第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理措施

（二）病情觀察

監(jiān)測病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血氣分析的變化。

（三）用藥護理抗感染治療時避免選用有腎毒性的抗生素。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

護理措施（四）預(yù)防感染

感染是急性腎衰竭少尿期的主要死亡原因，在護理的各個環(huán)節(jié)要預(yù)防感染的發(fā)生。

第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天具體措施為：

①盡量將病人安置在單人房間；避免任意插放保留導(dǎo)尿管；需留置尿管的病人應(yīng)加強消毒、定期更換尿管和進行尿液檢查以確定有無尿路感染；臥床病人定期翻身，做好全身皮膚的清潔；意識清醒著，進行深呼吸及有效排痰：意識不清者，定期抽取氣管內(nèi)分泌物。唾液中的尿素可引起口角炎及腮腺炎，應(yīng)協(xié)助做好口腔護理；血液透析治療的病人，應(yīng)按外科無菌技術(shù)操作。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理措施（五）心理護理心理指導(dǎo)

調(diào)節(jié)自己的情緒，保持愉快的心境；（六）健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo)

指導(dǎo)病人合理安排活動和休息，勞逸結(jié)合，防止勞累；嚴(yán)格遵守飲食計劃，加強營養(yǎng)，避免發(fā)生負氮平衡；注意個人清潔衛(wèi)生，避免感冒。2.病情監(jiān)測自測體重、尿量；定期門診隨訪，監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)等。（七）上肢血管的保護第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

二、慢性腎功能衰竭第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天基本概念

慢性腎衰竭，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。在我國本病病因依順序為：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎及梗阻性腎病、病毒相關(guān)性腎病等。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)腎功能損害的程度將慢性腎功能衰竭分為4期：①慢性腎功能不全代償期，患者無癥狀。②慢性腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）,患者有乏力，食欲不振和貧血。③慢性腎功能衰竭期（尿毒癥前期）④終末腎衰竭期（尿毒癥期）第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天[腎功能分期]

分期GFR(ml/min)SCr(umol/L)

臨床特點腎功能不全50-80140~178除原發(fā)疾病外，無其它癥代償期狀。如機體遇應(yīng)激狀態(tài)，則可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥甚至尿毒癥。氮質(zhì)血癥期25-50178~445乏力、食欲減退、夜尿多、（失代償期）不同程度的貧血。腎衰竭期10-25>445明顯的尿毒癥癥狀。出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、血磷升高、血鈣下降、代謝性酸中毒、水、電解質(zhì)紊亂等。腎衰竭晚期<10>707酸中毒明顯，明顯的各系（尿毒癥期）統(tǒng)癥狀，甚至昏迷。

第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

慢性腎衰的病變十分復(fù)雜，從無明顯癥狀到尿毒癥累及人體各臟器、各系統(tǒng)出現(xiàn)代謝紊亂，癥狀輕重不一。（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥和代謝性酸中毒等。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)1.心血管和肺癥狀

心血管病變是腎衰最常見的死因。1）高血壓和左心室肥大：高血壓可引起動脈硬化、左心室肥大、心力衰竭，并可加重腎損害。2）心力衰竭：是常見死亡原因之一。與水鈉潴留及高血壓有關(guān)，尿毒癥心肌病的病因可能與代謝廢物的潴留和貧血等有關(guān)3）心包炎：可能與毛細血管破裂有關(guān)4）動脈粥樣硬化5）肺癥狀：“尿毒癥肺炎”第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)2.血液系統(tǒng)表現(xiàn)1）貧血：主要原因有：腎臟產(chǎn)生紅細胞生成激素（EPO）減少。鐵攝入不足血透時失血及經(jīng)常性的抽血檢查。腎衰時紅細胞的生存時間縮短。有抑制血細胞生成的物質(zhì)等因素有關(guān)。2）出血傾向：皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、出血時間延長、血小板聚集和粘附能力下降等因素有關(guān)。3）白細胞異常：中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)3.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)

早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、幻覺、昏迷等。晚期病人常有周圍神經(jīng)病變4.消化道表現(xiàn)

食欲不振是常見的早期表現(xiàn)，病人可出現(xiàn)口腔有尿味、惡心、嘔吐，上消化道出血在本病病人也很常。5.皮膚癥狀

常見皮膚瘙癢。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)6.腎性骨營養(yǎng)不良簡稱腎性骨病，依常見順序排列包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。7.內(nèi)分泌失調(diào)腎衰時內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂。8.易于并發(fā)感染

與機體免疫功能低下、白細胞功能異常等有關(guān)。以肺部和尿路感染常見。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1．血液檢查

紅細胞計數(shù)下降，血紅蛋白濃度降低，白細胞計數(shù)升高或降低，血小板正?；驕p少，紅細胞沉降率多增快。內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血漿清蛋白降低、血鈣降低、血磷增高及pH值降低等。2．尿液檢查

夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有紅細胞、白細胞、顆粒管型及蠟樣管型等。3．影像學(xué)檢查

超聲或X線檢查可見雙腎縮小。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天處理要點一、治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰竭的因素糾正某些可逆因素，如水，電解質(zhì)紊亂，感染，尿路梗阻，心衰等。防止腎功能進一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復(fù)。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天處理要點二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

1.飲食治療要注意嚴(yán)格按照飲食治療方案，保證蛋白質(zhì)、熱量、鈉、鉀、磷及水的合理攝入。

2.必須氨基酸的應(yīng)用各種原因不能透析、攝入蛋白質(zhì)太少的尿毒癥病人，必須加用必需氨基酸（EAA）（α-酮酸）。

3.控制高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓力腎小球內(nèi)高壓力會促使腎小球硬化，高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生，故必須控制。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天處理要點三、并發(fā)癥的治療1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1）鈉、水平衡失調(diào)2）高鉀血癥3）鈣、磷失調(diào)和腎性骨病使用過程中要注意監(jiān)測血鈣、磷濃度，防止異位鈣化的發(fā)生。4）代謝性酸中毒第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天處理要點2.心血管和肺1）高血壓：通過減少水和鈉鹽的攝入、藥物2）心力衰竭：3）心包炎：3.血液系統(tǒng)

透析、補充促紅素、葉酸和鐵劑均能改善腎性貧血。4.感染四、替代治療第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理診斷1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。2.體液過多：

與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，多飲水或補液不當(dāng)?shù)取?．有感染的危險

與機體免疫功能低下、白細胞功能異常及透析有關(guān)。4．絕望與病情危重及預(yù)后差有關(guān)。5．活動無耐力

與心臟病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。第35頁,共39頁，2024年