退行性腰椎間盤病診斷和階梯治療

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科黃東生葉偉蘇培強(qiáng)彭焰梁安靖椎間盤退變性疾病(DDD)定義椎間盤組織在多種原因綜合作用下發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)異常、生物化學(xué)變化，引起老化加速，椎間盤力學(xué)特性改變,使鄰近骨、關(guān)節(jié)、韌帶發(fā)生相應(yīng)變化,造成脊柱不穩(wěn),壓迫脊髓、神經(jīng)根、動(dòng)脈,引起相應(yīng)臨床病癥和體征的綜合征黃東生.腰椎間盤退變疾病外科治療的現(xiàn)狀與展望.廣東醫(yī)學(xué).2004:25(4):357流行病學(xué)全部人口中80%一生中某個(gè)階段受到腰痛困擾美國一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)說明，每年全部人口15%受到腰痛的困擾,1%人群因腰痛而永久致殘美國每年因下腰痛所花醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償達(dá)500億美元腰椎退行性椎間盤疾病〔DegenerativeDiscDisease,DDD〕是腰腿痛最常見的病因

1、DamkotDK,PopeMH,LordJ,FrymoyerJW.Therelationshipbetweenworkhistory,workenvironmentandlow-backpaininmen.Spine.1984;9:395–399.2、NatvigBetal.ScandJPublicHealth.2002;30:288-292.3、ZagariMJetal.Pharmacoeconomics.1996;10:356-377.DDD病因遺傳因素年齡老化應(yīng)力負(fù)荷吸煙肥胖代謝性疾病，如糖尿病外傷

AllanDB,WaddellG.Anhistoricalperspectiveonlowbackpainanddisablility.ActaOrthopScandSuppl.1989;234:1-23腰椎間盤退變的遺傳學(xué)研究

GeneticResearchesofLDDGunzburg1990；Varlotta1991

椎間盤疾病的發(fā)病具有遺傳傾向性Jones1998

VitDR基因TaqⅠ酶切位點(diǎn)多態(tài)性與椎間盤疾病有關(guān)Annunen1999；Jim2005

COL9A2基因Trp2位點(diǎn)多態(tài)性與芬蘭及中國人椎間盤疾病有關(guān)VitDR基因多態(tài)性與椎間盤疾病的關(guān)系Videman1998，2001；Kawaguchi2002

VitDR基因TaqI酶切位點(diǎn)Tt與tt基因型與椎間盤疾病及退變嚴(yán)重程度有關(guān)；而ApaI酶切位點(diǎn)多態(tài)性與椎間盤退變無關(guān)我們的研究發(fā)現(xiàn)

漢族人VitDR基因TaqI酶切位點(diǎn)多態(tài)性與LDD有關(guān)；但TT和Tt基因型分布與椎間盤疾病及椎間盤退變程度相關(guān)，與Videman等報(bào)道基因表型分布相反

ApaI和BsmI酶切位點(diǎn)多態(tài)性與與椎間盤退變程度無關(guān)陳為堅(jiān)，黃東生，等.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志,2007,24(3):338

陳為堅(jiān)，黃東生，等.中國實(shí)用外科雜志2007

陳為堅(jiān)，黃東生，等.中國矯形外科雜志2007IL-1基因簇多態(tài)性與椎間盤疾病的關(guān)系Solovieva2004

IL-1α基因-889T>C、IL-1β基因+3954C>T和IL-1RN基因

+1887C>T、+1812G>A、、+11100T>C位點(diǎn)與IDD和LDD有關(guān)我們的結(jié)果

IL-1β基因-511T>C位點(diǎn)和IL-1RN基因86bpVNTR多態(tài)性與LDD有關(guān)但與IDD嚴(yán)重程度無關(guān)

IL-1β基因+3954C>T與LDD及IDD嚴(yán)重程度無關(guān)

葉偉，黃東生，等.IL–1?基因單核苷酸多態(tài)性與腰椎間盤疾病的相關(guān)性.遺傳,2007,29(8):932~938

葉偉，黃東生，等.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2007我科研究課題DDD病理生理學(xué)多種因素綜合作用II型膠原減少,蛋白多糖和水含量下降椎間盤內(nèi)環(huán)境改變椎間盤膨出椎間盤內(nèi)紊亂椎間盤退變活性細(xì)胞減少椎間盤營養(yǎng)損害髓核突出椎間高度下降椎體后緣以及小關(guān)節(jié)增生炎性介質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)生神經(jīng)根壓迫機(jī)械刺激腰椎不穩(wěn)椎管狹窄創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎腰痛神經(jīng)根性痛

間歇性跛行腰椎間盤退變與下腰痛的關(guān)系

Jensen等：健康男性中，MRI發(fā)現(xiàn)明顯椎間盤退變。嚴(yán)重椎間盤退變可不引起任何病癥，退變不是引起下腰痛必要條件JensenMC,Brant-zawadzkiN,ObuchowskiMT,etal.Magneticresonanceimagingofthelumbarspineinpeoplewithoutbackpain.NEnglJMed.1994;331:69-73DDD概念范疇椎間盤源性腰痛〔discogeniclowbackpain〕椎間盤突出癥(discherniation)退行性脊椎不穩(wěn)癥(degenerativespinalinstability)退行性椎管狹窄癥(degenerativelumbarstenosis)退行性滑脫癥〔degenerativespondylolisthesis)等SobajimaS,KimLG,Gilbertson,etal.Genetherapyfordegenerativediscdesease.GeneTherapy,2004,11:390-401退變椎間盤組織學(xué)分類A:正常椎間盤

B：早期退變間盤C：中等程度退變D：終末期退變DDDJohn分類脊柱椎間運(yùn)動(dòng)節(jié)段分為前柱和后柱兩局部,結(jié)合MRI、椎間盤造影和普通X線正側(cè)位片對(duì)退變進(jìn)行整體評(píng)估

JohnS,Thalgott,ToddJ,etal.Anewclassificationsystemfordegenerativediscdiseaseofthelumbarspinebasedonmagneticresonanceimaging,provocativediscography,plainradiographsandantatomicconsiderations.TheSpineJournal.2004;4:167s-172s.一、前柱分類根據(jù)退變程度前柱的椎間盤分為A、B、C、D、E、F類無矢狀位或冠狀位畸形：A、B、C、D類矢狀位畸形為E類冠狀位畸形為F類

正常T2信號(hào)強(qiáng)度矢狀位存在前凸軟骨終板呈穹隆狀和正常密度椎間盤造影無椎間盤內(nèi)破裂無椎間盤突出或不穩(wěn)椎間隙高度正常A類-正常椎間盤B類椎間盤椎間盤T2顯示脫水征象，無其它異常征象矢狀位前凸喪失有或無輕度終板硬化椎間盤內(nèi)破裂〔有或無疼痛〕或椎間盤突出輕度的異常椎間運(yùn)動(dòng)無椎間高度下降C類椎間盤椎間盤T2明顯脫水征象矢狀位前凸消失；終板硬化和穹隆狀喪失終板形狀不規(guī)那么椎間盤內(nèi)破裂引起疼痛病癥可有或無椎間盤突出椎間異常運(yùn)動(dòng)增加和存在明顯椎間隙高度下降D類椎間盤椎間盤T2嚴(yán)重脫水征象矢狀位曲度變直或后凸終板硬化失去正常解剖結(jié)構(gòu)椎間盤內(nèi)破裂引起疼痛病癥存在椎間盤突出椎間隙消失，無椎體間運(yùn)動(dòng)椎體前方骨贅E類椎間盤矢狀位位移畸形

C、D類椎間盤如存在I-II度退變滑脫也歸E類上下終板的接觸

F類-冠狀位畸形終板不規(guī)那么骨贅形成椎體側(cè)方平移或旋轉(zhuǎn)F類椎間盤均為C或D類椎間盤亞型

二、后柱分類

描述關(guān)節(jié)突退變和椎管狹窄根據(jù)關(guān)節(jié)突退變嚴(yán)重程度分為1-3級(jí)

1級(jí)：無關(guān)節(jié)突退變

2級(jí)：關(guān)節(jié)突退變無椎管狹窄

3級(jí)：關(guān)節(jié)突退變合并椎管狹窄關(guān)節(jié)突退變椎管狹窄分為a、b、c三型

a型：中央管狹窄

b型：側(cè)隱窩狹窄

c型：椎間孔狹窄1=

無關(guān)節(jié)突退變2=關(guān)節(jié)突退變無椎管狹窄3=關(guān)節(jié)突退變合并椎管狹窄

MRI評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)突退變

a=中央管狹窄b=側(cè)隱窩狹窄c=椎間孔狹窄MRI椎管狹窄分型John分類小結(jié)

前柱分類A、B、C、D、E、F后柱分類1、2、3級(jí)關(guān)節(jié)突與椎管狹窄的關(guān)系

a、b、c型椎管狹窄類型例E.3b代表前柱退變存在矢狀面畸形，后柱關(guān)節(jié)突退變，同時(shí)存在側(cè)隱窩狹窄

L5S1椎間盤退變分級(jí)為C.1表示前柱椎間盤退變?yōu)镃類，無關(guān)節(jié)突退變退變分類例如John分類外科治療指導(dǎo)意義臥床休息腰圍固定NSAIDs兼/或肌肉松弛劑,如妙納?,神經(jīng)修復(fù)劑,如彌可保?

牽引物理療法針灸和針刀硬膜外封閉等

適應(yīng)證至少3-6個(gè)月嚴(yán)格保守治療無效診斷明確的椎間盤源性腰痛保守治療暫時(shí)有效，但反復(fù)發(fā)作椎間盤突出癥進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能障礙腰椎管狹窄并椎間盤突出癥影像學(xué)示巨大椎間盤突出疼痛劇烈難以緩解DDD保守治療無效適應(yīng)證椎間盤源性腰痛輕到中度單純包容性腰椎間盤突出癥禁忌證大的中央型椎間盤突出癥合并馬尾綜合征重度腰椎管狹窄腰椎滑脫等概念提出背景：關(guān)節(jié)外科由關(guān)節(jié)融合到關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)變的啟示脊柱融合固定后帶來節(jié)段運(yùn)動(dòng)喪失鄰近節(jié)段退變特點(diǎn)控制節(jié)段間異常運(yùn)動(dòng)允許節(jié)段間生理性運(yùn)動(dòng)恢復(fù)脊柱正常運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷傳遞適應(yīng)證非融合性棘突裝置主要適用于因后柱結(jié)構(gòu)退變引起的腰椎管狹窄癥，不適宜單純腰椎間盤突出癥ADR適用椎間盤退變引起的椎間盤源性腰痛-John分類B.1和C.1

棘突間撐開裝置，如X-STOP,Wallis經(jīng)椎弓根動(dòng)力固定系統(tǒng)，如BIOFLEX椎體間非融合固定〔PDN、ADR〕BIOFLEXX-STOPADR歐洲臨床應(yīng)用20年，美國也已經(jīng)廣泛應(yīng)用Scott進(jìn)行的前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究比較了人工椎間盤置換與前路椎體間融合治療單節(jié)段DDD的療效置換組滿意率73.7%融合組滿意率53.1%Kanayama比較后路非融合固定和后外側(cè)腰椎融合，進(jìn)行5年隨訪非融合固定鄰近節(jié)段退變18%融合組38%

存在問題

運(yùn)動(dòng)控制多少最適宜動(dòng)力系統(tǒng)應(yīng)分享多少施加到退變椎間盤上負(fù)荷由于動(dòng)力系統(tǒng)將持久運(yùn)動(dòng)，如何防止內(nèi)固定物失敗內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥，如斷裂、移動(dòng)位、下沉、假體磨損、感染以及椎體骨折防治等全椎板切除脊柱融合固定方法

PLIFTLIFALIFPosterolateralFusion融合的短期療效尚好融合的長(zhǎng)期療效如何？并發(fā)癥

Complications殘留腰痛假關(guān)節(jié)形成內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)醫(yī)源性神經(jīng)損傷鄰近節(jié)段病鄰近節(jié)段病

AdjacentSegmentDisease，ASD鄰近節(jié)段病(ASD)Schulitz,etal.Z.OrthopIhreGrenzgeb,199670例未固定，隨訪5.7年，鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎10％，鄰近節(jié)段不穩(wěn)10％69例后外側(cè)融合，隨訪4.6年，以上發(fā)生率分別為28％和23％LehmannSpine，1987隨訪21～58年，融合上方節(jié)段性失穩(wěn)45％椎管狹窄42％〔嚴(yán)重15％〕鄰近節(jié)段病(ASD)總發(fā)生率31％～62.5％與內(nèi)固定的范圍、強(qiáng)度、融合節(jié)段和部位的上下等因素有關(guān)鄰近節(jié)段病(ASD)

〔中國脊柱脊髓雜志2006年第1期〕鄰近節(jié)段病(ASD)MRI示鄰近節(jié)段退變不穩(wěn)而需延長(zhǎng)固定融合節(jié)段側(cè)位前屈后伸L1L1L1L1L5L5L5L5L3L3男，65歲。因雙下肢麻木、乏力伴間歇性跛行2年入院。RL3L3L1L1L1L3L3L3S1S1S1椎間高度減少終板硬化L3～L5椎管減壓+

L3～S1椎弓根釘固定+后外側(cè)植骨骨橋L3L2一、椎間盤源性腰痛

持續(xù)性腰痛，呈靜態(tài)腰痛，擴(kuò)展至兩側(cè)臀部下肢反響性痛不同于椎間盤突出癥的皮節(jié)痛多無神經(jīng)根損害的陽性體征X線和CT檢查無異常，MRI可有HIZ椎間盤造影疼痛誘發(fā)試驗(yàn)陽性－金標(biāo)準(zhǔn)相鄰對(duì)照椎間盤無疼痛造影顯示纖維環(huán)內(nèi)層破裂復(fù)制出與病變間隙一致的疼痛

HIZ間盤造影椎間盤造影可確定破裂的椎間盤椎間盤源性腰痛階梯治療OR80%有效IDETRFADR

二、腰椎間盤突出癥患側(cè)下肢放射痛甚至麻木、無力有中央型或巨大突出累及馬尾時(shí)可出現(xiàn)大小便功能障礙直腿抬高