臨床療效和

疾病預(yù)后研究

幾百年前的歐洲，長期在海上航行的水手經(jīng)常遭受壞血病的折磨，患者常常牙齦出血，甚至皮膚淤血和滲血，最后痛苦地死去，人們一直查不出病因。這種疾病當(dāng)時(shí)被稱為“海上瘟疫”。奇怪的是，只要船只靠岸，疾病很快就不治而愈了。水手們?yōu)槭裁磿?huì)得壞血病呢？一個(gè)患了壞血病瀕死的海員為防“傳染”，被放逐到一個(gè)荒島上。他餓極了就吃草，漸漸恢復(fù)，被過路船只救起。英國海軍軍醫(yī)JamesLind由此得到啟示。壞血病VS維生素C林德通過實(shí)驗(yàn)將12個(gè)壞血病病人分成6組，每組除共同的膳食外，另對(duì)各組分別加入柑子、檸檬、蘋果汁、芳香硫酸，醋、海水等。每一測試過程為14天，他發(fā)現(xiàn)服用柑子、檸檬的兩組，僅6天后病情就有了顯著的好轉(zhuǎn)，獲得最快最好的療效。證明維生素C對(duì)壞血病有防治效果，這是一項(xiàng)治療措施效果的考核，也證明了維生素C缺乏是壞血病的病因。壞血病VS維生素C

Goldberger（戈耳德伯格）的人群實(shí)驗(yàn)主要分為：誘發(fā)試驗(yàn)用限制性膳食（低蛋白質(zhì)）引起人體糙皮病防治實(shí)驗(yàn)用改良膳食（增加動(dòng)物蛋白質(zhì)）治愈和預(yù)防人體糙皮病Goldberger關(guān)于糙皮病的研究

Goldberger的結(jié)論糙皮病可以通過適當(dāng)?shù)纳攀硜眍A(yù)防，而無需其他因素（如衛(wèi)生狀況）干預(yù)。根據(jù)富裕人家膳食特征（富人很少患糙皮病）以及流行病學(xué)觀察結(jié)果，提示食物因素為新鮮動(dòng)物蛋白。該實(shí)驗(yàn)研究中可能是鮮肉和牛奶起了保護(hù)作用，即它們提供了糙皮病預(yù)防因子。問題以上研究屬于何種設(shè)計(jì)研究類型？與其他設(shè)計(jì)類型有何不同之處？兩項(xiàng)研究的目的各是什么？若要達(dá)到此研究的目的則應(yīng)如何設(shè)計(jì)？研究者是如何分組的，需要遵循什么原則？設(shè)立了何種對(duì)照方式？實(shí)施過程中存在（注意）哪些問題？研究對(duì)象試驗(yàn)組(干預(yù)組)對(duì)照組有效無效有效無效發(fā)病時(shí)序工作時(shí)序隨機(jī)分配實(shí)驗(yàn)性研究基本概念abcd概念

流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究是將人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，以研究者人為控制的措施給予實(shí)驗(yàn)組的人群，而不給對(duì)照組的人群該措施，隨訪并比較兩組人群的結(jié)局，以評(píng)價(jià)該措施的效果的一類前瞻性研究方法。

特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)法而非觀察法，設(shè)計(jì)時(shí)必須控制研究因素和外部因素，研究對(duì)象分組要遵循隨機(jī)化的原則。有設(shè)計(jì)嚴(yán)格的平行對(duì)照組，并要進(jìn)行可比性檢驗(yàn)。必須有對(duì)個(gè)人或群體的干預(yù)措施。

隨訪結(jié)局指標(biāo)前因后果分類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（臨床療效研究）：以臨床病人個(gè)體為研究對(duì)象，用治療藥物或措施消除疾病癥狀、恢復(fù)健康或提高生存率，從而對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)或檢驗(yàn)。非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類實(shí)驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)和整群隨機(jī)實(shí)驗(yàn)：以社區(qū)人群（整體）為研究對(duì)象，對(duì)預(yù)防藥物或措施的效果進(jìn)行檢驗(yàn)或評(píng)價(jià)；或在疾病尚未發(fā)生以前對(duì)增加疾病發(fā)生危險(xiǎn)的因素進(jìn)行干預(yù)，從而對(duì)預(yù)防或干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)?，F(xiàn)場試驗(yàn)（個(gè)體試驗(yàn)）：以定義明確的人群中的個(gè)體（尚未患病）為研究對(duì)象進(jìn)行的干預(yù)試驗(yàn)。P5流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究分類非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)可以人為控制研究對(duì)象的條件，對(duì)結(jié)果可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)。通過隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的可比性好。兩組同步觀察，外部因素對(duì)結(jié)果影響小。設(shè)計(jì)嚴(yán)格，前瞻性，可以驗(yàn)證因果關(guān)系。缺點(diǎn)實(shí)施及設(shè)計(jì)復(fù)雜。研究對(duì)象條件嚴(yán)格，對(duì)一般人群缺乏代表性，影響結(jié)果推論到總體。研究對(duì)象（人)的依從性不易保證，有時(shí)還會(huì)發(fā)生醫(yī)德方面的爭論。第一節(jié)臨床療效研究

按實(shí)驗(yàn)法的原理，運(yùn)用隨機(jī)分配的原則將實(shí)驗(yàn)對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，給予前者某種治療措施,不給后者某種措施或給予安慰劑，經(jīng)過一段時(shí)間同等的觀察后評(píng)價(jià)該措施產(chǎn)生的效應(yīng)，其目的是評(píng)價(jià)臨床治療的效果。通常意義的臨床療效研究是指臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial/，randomizedcontrolledtrial,RCT)。

臨床療效研究的特征論證強(qiáng)度高：隨機(jī)、對(duì)照、盲法；偏倚少前瞻性研究：前因后果人道主義原則：知情同意書研究對(duì)象的依從性：正相關(guān)

研究對(duì)象對(duì)于試驗(yàn)要求和規(guī)定遵守的程度稱為依從性。實(shí)施的復(fù)雜性：內(nèi)外環(huán)境的不同產(chǎn)生混雜、交互作用，標(biāo)準(zhǔn)化很難實(shí)施。資料的收集數(shù)據(jù)分析研究設(shè)計(jì)結(jié)果解釋臨床療效研究的實(shí)施臨床療效研究設(shè)計(jì)的組成部分研究因素研究對(duì)象效應(yīng)指標(biāo)P75研究因素性質(zhì)

可為生物、社會(huì)及心理因素；外部強(qiáng)加、人體內(nèi)環(huán)境強(qiáng)度即所使用的藥物或措施的總量、次數(shù)、每次的劑量、療程的數(shù)量等，應(yīng)通過查閱文獻(xiàn)和開展小規(guī)模的預(yù)試驗(yàn)找出適宜強(qiáng)度。實(shí)施方法

在獲得研究因素的基礎(chǔ)上制訂出使用常規(guī)和制度。（標(biāo)準(zhǔn)化、糾正）研究對(duì)象的概念目標(biāo)人群：亦稱為靶人群或參考人群，指能夠?qū)⒘餍胁W(xué)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果推論到的總體人群。源人群：按照一般定義和計(jì)算，能夠產(chǎn)生合格對(duì)象的人群，需要從中排除不能評(píng)定的對(duì)象、能夠評(píng)定但不合格以及資料不全無法分類者。實(shí)際人群：指嚴(yán)格按照定義和計(jì)算符合研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)的人群。研究對(duì)象：亦稱為實(shí)驗(yàn)人群，指為研究提供資料且結(jié)果唯一直接適用的一部分個(gè)體。目標(biāo)人群（總體）源人群（實(shí)際人群）合格人群研究對(duì)象不能評(píng)定的對(duì)象能夠評(píng)定但不合格資料不全無法分類者不能納入者研究對(duì)象的概念研究對(duì)象選擇研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)國際疾病分類和全國性學(xué)術(shù)會(huì)議規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)來選擇患者。如某疾病尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，可自行規(guī)定。此時(shí)應(yīng)盡量采用客觀指標(biāo)。設(shè)計(jì)時(shí)還應(yīng)規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。選擇研究對(duì)象時(shí)的重要注意事項(xiàng)入選的研究對(duì)象確能從科研中受益研究對(duì)象的代表性：好研究疾病的發(fā)病率：高研究對(duì)象的依從性：好志愿者的選擇：（假陽性）值得探討。研究對(duì)象的樣本量樣本量的決定因素研究事件或疾病的發(fā)生率：反比。計(jì)量資料實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組均數(shù)差異越小，樣本量越大。顯著性水平與效力（1-）：

反比。通常取0.05或0.01，取0.10或0.20。雙側(cè)檢驗(yàn)比單側(cè)檢驗(yàn)需要的樣本量大。樣本量的計(jì)算：查表法計(jì)數(shù)資料（率比較）計(jì)量資料的比較注意事項(xiàng)N為一組人群；注意失訪。效應(yīng)指標(biāo)選擇效應(yīng)指標(biāo)的要點(diǎn)關(guān)聯(lián)性：指標(biāo)與目的有本質(zhì)上的聯(lián)系特異性：易于揭示本質(zhì)，且不受干擾影響客觀性：客觀記錄的指標(biāo)真實(shí)性和可靠性指標(biāo)的分類計(jì)數(shù)指標(biāo)計(jì)量指標(biāo)等級(jí)指標(biāo)指標(biāo)的數(shù)量制定效應(yīng)指標(biāo)觀察常規(guī)臨床療效研究的設(shè)計(jì)原則對(duì)照隨機(jī)化重復(fù)盲法P76設(shè)置對(duì)照設(shè)置對(duì)照的意義科學(xué)的評(píng)定藥物療效或措施效果：比較才能鑒別排除非研究因素對(duì)療效的影響：均衡可比性確定治療的毒副反應(yīng)的可靠方法：疾?。克幬?？設(shè)置對(duì)照的原則對(duì)照組必須在開始試驗(yàn)前設(shè)計(jì)好：對(duì)照組在同時(shí)期比不同時(shí)期好，在本單位比外單位好；對(duì)照組和試驗(yàn)組均應(yīng)按隨機(jī)分配的原則分組。對(duì)照的類型有效對(duì)照（標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照）：最常用。以公認(rèn)有效的藥物、現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)方法或常規(guī)方法為對(duì)照。適用于對(duì)已知有肯定療效的治療方法的疾病進(jìn)行治療研究。安慰劑對(duì)照對(duì)照組使用安慰劑（無有效成分、與藥物相同）適用于所研究疾病無有效藥物且安慰劑對(duì)病人無影響交叉設(shè)計(jì)對(duì)照互相對(duì)照自身對(duì)照：消除內(nèi)外環(huán)境的影響,節(jié)省樣本醫(yī)德交叉對(duì)照足夠長自身對(duì)照比較干預(yù)前測量干預(yù)干預(yù)后測量已知結(jié)果隨機(jī)化分組目的將研究對(duì)象隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，以便兩組具有相似的臨床特征和預(yù)后因素，即兩組具有充分的可比性。方法完全隨機(jī)化：單純隨機(jī)區(qū)組隨機(jī)化：將研究對(duì)象分成例數(shù)相同的區(qū)組，區(qū)組內(nèi)再隨機(jī)分組。區(qū)組內(nèi)研究對(duì)象的個(gè)數(shù)等于處理組數(shù)。分層隨機(jī)化：按特征分層完全隨機(jī)分組分層隨機(jī)分組總體層層層可按年齡、性別、種族、教育水平等分層在各層內(nèi)再進(jìn)行前述的簡單隨機(jī)分組重復(fù)原則目的：消除處理因素影響樣本含量的大小重復(fù)次數(shù)保證研究結(jié)論具有一定可靠性的前提條件下，科學(xué)估計(jì)樣本含量盲法單盲法

研究對(duì)象不知道所接受措施的具體內(nèi)容，從而避免了他們主觀因素對(duì)療效的偏倚。雙盲法

研究對(duì)象和觀察者均不知患者分組情況和接受的治療措施的具體內(nèi)容?？杀苊舛咧饔^因素產(chǎn)生的偏倚，但設(shè)計(jì)較復(fù)雜，實(shí)施較困難。三盲法

研究對(duì)象、觀察檢查者和資料分析者均不知道分組情況?？杀苊馄?，但實(shí)施非常困難。盲法單盲(singleblind)雙盲(doubleblind)三盲(tripleblind)博君一笑：雙盲實(shí)驗(yàn)三盲研究開放試驗(yàn)(opentrial)不可能實(shí)現(xiàn)盲法外科手術(shù)鍛煉飲食教育……真實(shí)驗(yàn)(trueexperiment)對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)類實(shí)驗(yàn)(quasi-experiment)非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)——類實(shí)驗(yàn)類實(shí)驗(yàn)(quasi-experiment)真實(shí)驗(yàn)(trueexperiment)對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)臨床療效研究的結(jié)果評(píng)價(jià)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)（治療措施效果評(píng)價(jià)）治療有效例數(shù)有效率=×100%

治療的總例數(shù)治愈例數(shù)治愈率=×100%

治療的總例數(shù)

n

年存活的病例數(shù)

n年生存率=×100%

隨訪滿n

年的病例數(shù)

臨床療效研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)防治效果的結(jié)論是否從RCT中獲得是否報(bào)告了全部的臨床結(jié)果是否詳細(xì)介紹研究對(duì)象的情況是否同時(shí)考慮臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是否介紹防治措施的實(shí)用性論文結(jié)論是否包括了全部研究對(duì)象第二節(jié)疾病預(yù)后研究疾病預(yù)后的概念預(yù)后：疾病發(fā)生后，對(duì)將來發(fā)展為各種不同后果（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等）的預(yù)測或事前估計(jì)，通常以概率表示。預(yù)后研究：關(guān)于疾病和各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素的研究。凡影響疾病預(yù)后的因素都可稱預(yù)后因素（prognosticfactors），若患者具有這些影響因素，其病程發(fā)展過程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。預(yù)后因素和危險(xiǎn)因素不同，危險(xiǎn)因素（riskfactors）是指作用于健康人，能增加患病危險(xiǎn)性的因素，而預(yù)后因素是在已經(jīng)患病的病人中研究與疾病結(jié)局有關(guān)的因素，因此，疾病的危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素是不同的概念，雖然有些疾病中某些危險(xiǎn)因素也可能同是預(yù)后因素，但多數(shù)是不相同的。預(yù)后因素健康急性心肌梗死發(fā)作結(jié)局：死亡，恢復(fù)，再梗死

危險(xiǎn)性預(yù)后危險(xiǎn)因素預(yù)后因素年齡年齡男性女性吸煙吸煙高血壓低血壓高脂血癥梗死部位糖尿病充血性心力衰竭室性心律紊亂急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素之間的差別意義了解疾病自然史了解某種疾病的發(fā)展概率和后果，從而幫助臨床醫(yī)師作出治療決策。研究影響疾病預(yù)后的各種影響因素，有助于干預(yù)并改善疾病的預(yù)后。從疾病預(yù)后的研究中，來正確評(píng)定某項(xiàng)治療措施的效果，從而促進(jìn)治療水平的提高。疾病的自然史（naturalhistory）是指不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)過程。疾病的自然史包括四個(gè)時(shí)期；1．生物學(xué)發(fā)病期（biologiconset）指病原體或致病因素作用于人體引起有關(guān)臟器的生物學(xué)反應(yīng)，造成復(fù)雜的病理生理學(xué)改變，此時(shí)很難用一般臨床檢查手段發(fā)現(xiàn)疾病已經(jīng)存在。2．亞臨床期（subclinicalstage）是指病變的臟器損害加重，出現(xiàn)了臨床前期的改變，患者沒有明顯癥狀，自覺“健康”，但如采用某些實(shí)驗(yàn)室檢查或特異性高及靈敏度高的診斷手段，發(fā)現(xiàn)疾病已經(jīng)存在而被早期診斷，可獲得早期治療。疾病的自然史3．臨床期（clinicalstage）指患者病變臟器更加嚴(yán)重而出現(xiàn)解剖上的改變和功能障礙，臨床上出現(xiàn)了癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常，而被臨床醫(yī)師做出診斷，并進(jìn)行及時(shí)的治療。4．結(jié)局（outcome）指疾病經(jīng)歷了上述過程，發(fā)展到終末的結(jié)局，如痊愈、傷殘或死亡等。疾病的自然史1．患者身體的素質(zhì)患者身體的素質(zhì)是項(xiàng)綜合指標(biāo)，包括年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能等。2．疾病本身的特點(diǎn)包括疾病的性質(zhì)、病程、臨床類型與病變程度等常是影響疾病預(yù)后的重要因素。3．患者的病情通常病情與預(yù)后密切相關(guān)，病情重者，預(yù)后較差。4．醫(yī)療條件：醫(yī)療條件的優(yōu)劣，直接影響疾病預(yù)后。5.醫(yī)院內(nèi)感染6．社會(huì)、家庭因素如醫(yī)療制度、社會(huì)保險(xiǎn)制度、家庭成員之間關(guān)系、家庭經(jīng)濟(jì)情況。家庭文化教養(yǎng)、患者文化教養(yǎng)及心理因素都會(huì)影響患者疾病的預(yù)后。影響疾病預(yù)后的因素與疾病危險(xiǎn)因素研究方法相似。回顧性臨床資料——篩選是否預(yù)病例對(duì)照研究后因素驗(yàn)證前瞻性隊(duì)列研究分析方法：單因素分析多因素分析疾病預(yù)后的研究方法疾病預(yù)后評(píng)定指標(biāo)1.病死率死于某病的患者人數(shù)病死率（％）=×100%

患某病的患者總?cè)藬?shù)

病死率作為預(yù)后指標(biāo)常用于病程短易引起死亡的疾病，如各種急性傳染病、急性中毒、心腦血管疾病的急性期和迅速致死的癌癥。2．治愈率（curerate)系指患某病治愈的患者人數(shù)占某病接受治療患者總數(shù)的比例。

患某病治愈的患者人數(shù)治愈率（％）=X100％

患某病接受治療的總患者人數(shù)

治愈率作為預(yù)后指標(biāo)常用于病程短不易引起死亡的疾病。

疾病預(yù)后評(píng)定指標(biāo)3．緩解率（remissionrate）系指給予某種治療后，進(jìn)人疾病臨床消失期的病例數(shù)占總治療數(shù)的百分比。有完全緩解率、部分緩解率和自發(fā)緩解率之分。

治療后進(jìn)入疾病臨床消失期的病例數(shù)緩解率（%)=

×100%

接受該種治療的總病例數(shù)疾病預(yù)后評(píng)定指標(biāo)4．復(fù)發(fā)率（recurrencerate）：疾病經(jīng)過一定的緩解或痊愈后又重復(fù)發(fā)作的患者數(shù)占觀察患者總數(shù)的百分比。復(fù)發(fā)的患者數(shù)復(fù)發(fā)率（％）=×100%

接受觀察的患者總數(shù)疾病預(yù)后評(píng)定指標(biāo)5．致殘率（disabilityrate）：發(fā)生肢體或器官功能喪失者占觀察患者總數(shù)的百分比。

致殘患者數(shù)致殘率（％）=×100%

接受觀察的患者總數(shù)緩解率、復(fù)發(fā)率、致殘率等常用于長病程低死亡率的疾病，許多慢性非傳性疾病都屬于此類。這類疾病病情復(fù)雜，預(yù)后多樣，可緩解、復(fù)發(fā)、好轉(zhuǎn)、惡化、致殘、死亡。疾病預(yù)后評(píng)定指標(biāo)6．生存率（survivalrate）：從疾病臨床過程的某一點(diǎn)開始，一段時(shí)間后存活的病例數(shù)占觀察例數(shù)的百分比。活滿n年的病例數(shù)n年生存率（np0）