NCCN成人癌痛指南更新解讀目錄癌痛管理原則總論管理/干預具體操作細節(jié)疼痛篩查阿片類藥物使用細節(jié)輔助用藥綜合治療疼痛定義被修正疼痛被國際疼痛研究協(xié)會定義為：疼痛是組織損傷或潛在的組織損

傷所引起的一種不愉快的、多維的感覺和情感體驗，或?qū)@種損傷相關的描述2002年IASP更新疼痛定義時早已刪除“多維的感覺”2016年NCCN成人癌痛指南才刪除“多維的感覺”PAIN-1癌痛管理原則之總論強調(diào)難治性疼痛時MDT團隊的必要性Amultidisciplinaryteammaybeneededisoptimal.可能需要多學科團隊是最適合的。強調(diào)患者教育方式很重要Specificeducationalmaterialmustbeprovidedtothepatientandfamily/caregiverinanunderstandablelanguageandformat.

具體的教育材料必須以一種可以理解的語言和形式提供給病人和家

屬/照顧者。PAIN-1患者與家屬宣教新增：需提供患教資料。修改為：強效鎮(zhèn)痛藥應由醫(yī)生處方，并僅限患者本人服用；不要自行增加劑量或給藥頻率，除非與醫(yī)療服務人員進行討論并獲得同意，患者教育更加重要：提供患教資料疼痛無法控制時，強調(diào)不要自行加量疼痛管理的目的更具體、可測量、以患者為中心癌痛管理原則之管理/干預疼痛管理的目的是突出疼痛管理的4A’s結果：

優(yōu)化鎮(zhèn)痛、優(yōu)化日?；顒?、最小副作用、避免異常用藥行為PAIN-1鎮(zhèn)痛治療的措施

PaulArnstein.ThePainParadox:ProvidingEffectiveReliefWhileMitigatingRisk.AmericanAcademyofPainMedicine,SanAntonio,TX使用PADTTM評價4A’s阿片類藥物長期使用要達到4A’s結果強調(diào)阿片類藥物是癌痛治療的基石PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-561.優(yōu)化鎮(zhèn)痛1.PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-5612.Patient-CenteredQualityPainCareInitiativeModuleIIIMaterials:aPerformance-ImprovementactivityoftheAAPMSafeOpioidPrescribingInitiative.TheAmericanAcademyofPainMedicine.August2012—January2013.Available

at:://3.BandieriE,etal.JClinOncol.2016,34(5):436-442Analgesia:adequatepainrelief優(yōu)化鎮(zhèn)痛:充分鎮(zhèn)痛2患者回顧前一周及當前鎮(zhèn)痛情況醫(yī)師評估患者疼痛緩解是否臨床顯著有效（≥50%疼痛下降）3隨訪的重要性優(yōu)化日?；顒覣DL:activityofdailyliving/psychosocialfunctioning(QOL)優(yōu)化日?；顒?提高生活質(zhì)量2通過3個維度評估6項內(nèi)容：優(yōu)、良、差早期鎮(zhèn)痛治療，提高生活質(zhì)量31.PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-5612.Patient-CenteredQualityPainCareInitiativeModuleIIIMaterials:aPerformance-ImprovementactivityoftheAAPMSafeOpioidPrescribingInitiative.TheAmericanAcademyofPainMedicine.August2012—January2013.vailable

at:://3.TemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-742最小副作用PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-561.避免異常的藥物相關行為異常行為：未遵醫(yī)囑用藥（例如改變劑型）、藥物流失以及騙取藥物、輔助藥物的不恰當使用等1.PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-561目錄癌痛管理原則總論管理/干預具體操作細節(jié)疼痛篩查阿片類藥物使用細節(jié)輔助用藥綜合治療全面篩查PAIN-2Ifnopain,Rescreenateachsubsequentvisit（2015）對篩查提出更高要求阿片類藥物處方的一般原則合適的劑量：能緩解疼痛及最大程度的改善患者功能，且不造成無法處理的副作用的劑量。新增了“最大限度改善患者功能”口服給藥:最常用在快速增加阿片類藥物劑量的同時，如果疼痛控制不佳，應當考慮進行疼痛或姑息治療評估或會診PAIN-E阿片類藥物處方的一般原則PAIN-C、E2016新增“在初始患者的評估當中，應當包括異常使用鎮(zhèn)痛藥物的危險因素評估，可以通過更細致的患者評估或/和一些篩選工具完成（如：SOAPP-R，ORT）”“維持患者安全和減少長期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風險策略”提出三種風險評估工具*NCCNGuidelinesVersion2.2016AdultCancerPainMS-5，15.SOAPP-R(ScreenerandOpioidAssessmentforPatientswithPain-Revised)*：修訂后的疼痛患者篩查及阿片類藥物應用評估量表。該SOAPP的開發(fā)是為了預測對于長期阿片類治療的病人在未來可能顯示出異常的用藥行為。SOAPP-R是修訂版。ORT(OpioidRiskTool)*：阿片類藥物風險評估工具。ORT用來評估當患者處方阿片藥物用于治療慢性疼痛時,具有高度敏感性和特異性來確定哪些人是存在阿片濫用異常行為的風險。COMM(CurrentOpioidMisuseMeasure)*：目前阿片類藥物誤用措施。在COMM工具可幫助醫(yī)生確定目前長期阿片類藥物治療的病人，是否表現(xiàn)出與阿片類藥物濫用有關的異常行為。PAIN-E患者疼痛和阿片類藥物篩選評估量表疼痛患者篩查及阿片類藥物應用評估量表SOAPP-R://阿片類藥物風險評估工具藥物濫用家族病史藥物濫用個人病史年齡（16-45在框中標記）青春期前性虐待史心理疾病風險因素：酒精、毒品、處方藥;注意力缺陷\紊亂\強迫性\紊亂\雙相情感\(zhòng)精神分裂癥ORTCN-0911-V1-0416CN-0912-V1-0416阿片藥物誤用狀況量表COMM://.YZhao,etal.Health&QualityofLifeOutcomes,

2014,

13(1):1-7.中文版COMM支持高風險患者患者接受一個或一個以上的阿片類藥物的誤用和濫用的危險因素可能獲益于附加教育和支持服務。行為和認知行為干預可提高病人的能力實施解決問題的策略，減少可變更風險因素的影響。“維持患者安全和減少長期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風險策略”加強關于使用阿片治療的潛在風險和獲益的患者教育討論評估目的，消除接受適當治療的疑慮。提供對處方阿片相關藥物可能會帶來流弊和阿片藥物濫用以及潛在的成癮性的指導和教育。加強高風險患者支持服務主要針對前期評估中存在一項或多項阿片類藥物誤用、濫用風險的患者。特別是行為干預及行為認知干預有助于患者提高處理問題的能力，降低自身風險因素。“維持患者安全和減少長期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風險策略”“維持患者安全和減少長期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風險策略”在高風險的情況下，考慮以下步驟加強密切監(jiān)測：疼痛藥物日記：建議患者記錄劑量和/或片劑數(shù)量，服藥日期、時間片計數(shù)可用于門診患者以驗證在疼痛藥物日記記錄信息可考慮在治療基線時和治療期間行尿檢，可以監(jiān)測不恰當?shù)乃幬锸褂?，從而提高患者的依從性；增加對院外患者每周訪視頻率，有可能的話，和/或減少處方藥處方數(shù)量?！熬S持患者安全和減少長期阿片類藥物使用中阿片誤用和濫用的風險策略”支持高風險患者患者接受一個或一個以上的阿片類藥物的誤用和濫用的危險因素可能獲益于附加教育和支持服務。行為和認知行為干預可提高病人的能力實施解決問題的策略，減少可變更風險因素的影響。教育有關的安全操作，儲存和處置管控藥品。這些干預措施有助于維護一個社區(qū)的安全，減少社區(qū)的阿片誤用和濫用。鼓勵利用社區(qū)收回的程序處理多余可用的受管控藥品；教育不要與家人或朋友分享阿片類藥物。Misuse2015：Theinappropriateuseofaprescriptionopioidagent,whetherintentionalorunintentional,andregardlessofmotivation2016：Theinappropriateuseofaprescriptiondrug,whetherintentionalorunintentional,andregardlessofmotivation

對“誤用”的解釋，將“阿片類藥物”改為“處方藥物”

Abuse2015：Amaladaptivepatternofaprescriptionopioiduseleadingtoconsiderableimpairmentand/ordistress2016：Amaladaptivepatternofaprescriptionopioiduseleadingtoclinicallysignificantimpairmentand/ordistress對“濫用”的解釋，由“嚴重損害”變?yōu)椤芭R床嚴重損害”對一些術語的細微調(diào)整PAIN-E可待因2016年更新了對可待因代謝過程的描述：可待因先經(jīng)肝臟的CYP2D6酶代謝為嗎啡，再經(jīng)II期代謝途徑轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物6G-嗎啡

對于CYP2D6酶低活性的人群，可待因無法進行生物轉(zhuǎn)化，故沒有鎮(zhèn)痛活性

對于CYP2D6酶高活性的人群，可能短時間內(nèi)產(chǎn)生過多的活性產(chǎn)物而產(chǎn)生毒副作用2015年版：Codeinehasnoanalgesiceffectunlessitismetabolizedintomorphine,morphine-6-glucuronidebyhepaticenzymeCYP2D6.PAIN-E曲馬多曲馬多：弱μ阿片受體激動劑并具有5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制作用每日最大劑量400mg75歲以上的老年人、肝腎功能不全的患者應當減量使用，降低發(fā)生癲癇的風險2016新增：使用曲馬多時，應慎用或避免使用作用于5-羥色胺能神經(jīng)元或單胺氧化酶抑制劑等藥物（例如：三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑），防止出現(xiàn)5-羥色胺綜合征PAIN-E5-羥色胺綜合征（serotoninsyndrome）又稱血清素綜合征，是一種少見但能危及生命的不良藥物反應，是由藥物使用或藥物相互作用所致的神經(jīng)系統(tǒng)５-ＨＴ功能亢進。５-ＨT綜合征主要表現(xiàn)包括精神狀態(tài)、神經(jīng)肌肉和自主功能的改變

5-HT作為神經(jīng)遞質(zhì)，主要分布于松果體和下丘腦，可能參與痛覺、睡眠和體溫等生理功能的調(diào)節(jié)5-羥色胺綜合征Sternbach1提出的標準：在以下前提下：（1）新加的或加量的血清素能性藥物；（2）不是最近新加的或加量的精神抑制劑；（3）排除其他病因?qū)W，如藥物濫用或戒斷有以下10項改變中的三項即可構成診斷：精神狀態(tài)改變（意識錯亂、輕躁狂）、激動、肌陣攣、反射亢進、出汗、寒戰(zhàn)、顫抖、腹瀉、共濟失調(diào)、發(fā)熱。5-羥色胺綜合征-診斷標準Dunkley2提出的標準：有血清素能藥物使用史以及在下列五項當中至少出現(xiàn)一項，陣攣（自發(fā)的、可誘導的、可見的）、激動、自主神經(jīng)功能障礙（高熱、心動過速等）、顫抖以及反射亢進1、Sternbach,AmJPsychiatry,1991,148(6):705-7132、Dunkley,etal.QJM,2003,96(9):635-642停藥。多數(shù)患者在停藥24小時內(nèi)，癥狀得到緩解對癥支持治療。對高熱的患者實施物理降溫、靜脈輸液補充水分，若體溫＞41℃應采用非去極化肌松藥迅速誘導肌肉麻痹后插管機械通氣，禁用琥珀酰膽堿，以免出現(xiàn)高鉀血癥和心律失常等并發(fā)癥，同時也不能使用退熱劑，因為高熱是肌肉過度活動引起而非中樞性的。對過度興奮癥狀可使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，避免使用約束帶。藥物治療。賽庚啶（5-HT2A受體拮抗劑）5-羥色胺綜合征的處理蔡燕妮等，臨床麻醉學雜志，2015,31（2）：201-203阿片類藥物轉(zhuǎn)換關于阿片類藥物轉(zhuǎn)換如果轉(zhuǎn)換前疼痛控制有效，轉(zhuǎn)換后減量25%~50%如果轉(zhuǎn)換前疼痛控制無效，轉(zhuǎn)換后則使用等量(100%)或增量25%2016新增：阿片轉(zhuǎn)換時，如果患者存在腎功能不全，需要考慮新使用的藥物對腎功能的影響PAIN-E芬太尼貼劑劑量轉(zhuǎn)換口服藥物轉(zhuǎn)換為芬太尼貼劑時，可參照以下比率：200mg/d口服嗎啡=100mcg/h芬太尼貼劑（4小貼）2016修正：沒有臨床研究數(shù)據(jù)推薦芬太尼轉(zhuǎn)換為口服嗎啡的具體比率注意事項：由于患者情況的多樣性，這里推薦劑量是近似值，臨床判定應當根據(jù)滴定情況達到滿意的反應PAIN-E芬太尼貼劑芬太尼透皮貼在使用前，應當先進行短效阿片藥物的滴定直至疼痛良好控制。貼劑不推薦用于需要頻繁調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛患者，應當用于阿片耐受患者2016新增：避免芬太尼貼劑使用的部位和周邊暴露在熱源下。溫度升高使芬太尼釋放加速，會導致劑量過量和死亡2016新增：芬太尼貼劑不能剪開或刺破PAIN-EStimulantlaxative±stoolsoftener(eg,senna±docusate,2tabletseverymorning;maximum8–12tabletsperdayofsenna).(seeNO.1inProphylacticmedicationsofPreventiveMeasuresofConstipation)Stimulantlaxative±stoolsoftener(eg,senna±docusate,2tabletseverymorning;maximum8tabletsperdayofsenna).“便秘—預防措施—預防性用藥”第1點將：番瀉葉最大劑量由每天8-12片修正為每天8片。便秘需要進行預處理PAIN-FPolyethyleneglycol(1capful/8ozwaterPOtwotimesaday).(seeNO.2inProphylacticmedicationsofPreventiveMeasuresofConstipation)Polyethyleneglycol17gm=1heapingtablespoonin8ozwaterPOtwicedaily.“便秘—預防措施—預防性用藥”第2點將：聚乙二醇的用量由每日口服兩次，每次一瓶蓋/8盎司修正為每日口服兩次，每次一滿湯匙=17克/8盎司。便秘需要進行預處理PAIN-Fsupplementalmedicinalfibersuchaspsyllium(eg,Metamucil)isunlikelytocontrolopioid-inducedconstipationandisnotrecommended.

(seeNO.3inPreventiveMeasuresofConstipation)supplementalmedicinalfibersuchaspsyllium(eg,Metamucil)isunlikelytocontrolopioid-inducedconstipationandmayworsenconstipation.“便秘—預防措施”第3點將：補充醫(yī)用纖維素例如車前草（美達施）似乎不能控制阿片類藥物誘發(fā)的便秘，“不推薦使用”修正為“可能加重便秘”。便秘需要進行預處理PAIN-FReassessforthecauseandseverityofconstipation,ruleoutbowelobstruction.(seeNO.1inIfconstipationpersistsofConstipation)Reassessforthecauseandseverityofconstipation,ruleoutbowelobstructionandhypercalcemia,andevaluateforimpactofothermedicationspotentiallyassociatedwithconstipation.“便秘—如果便秘持續(xù)存在”第1點將：重新評估便秘的原因和嚴重程度，“排除腸梗阻”修正為“排除腸梗阻和高鈣血癥”，并增加了“評估其他與便秘有關的藥物治療其潛在影響”。便秘持續(xù)存在的處理PAIN-FWhenresponsetolaxativetherapyhasnotbeensufficientforopioid-inducedconstipationinpatientswithadvancedillness,considermethylnaltrexone,0.15mg/kgsubcutaneously,maximumonedoseperday.(seeNO.9inIfconstipationpersistsofConstipation)Whenresponsetolaxativetherapyhasnotbeensufficientforopioid-inducedconstipationinpatientswithadvancedillness,considermethylnaltrexone,0.15mg/kgsubcutaneously,maximumonedoseperday.Othersecond-lineagentsincludelubiprostoneandnaloxegol(FDAapprovedforopioid-inducedconstipation),andlinaclotide(FDAapprovedforidiopathicconstipation).“便秘—如果便秘持續(xù)存在”第9點增加了：其他二線藥物包括魯比前列酮和納洛西酮（FDA批準用于阿片誘發(fā)性便秘），以及利那洛肽（FDA批準用于特發(fā)性便秘）。便秘持續(xù)存在的處理PAIN-F在“Nausea—Ifnauseadevelops”這一節(jié)，下屬6條目的順序發(fā)生了變化：16版將15版的條目3放在了條目4的位置，15版條目4放在了條目5的位置，15版條目5提前到了條目3的位置，15版的條目3和條目5增加了一些內(nèi)容，具體如下：惡心的處理PAIN-FConsiderolanzapine,2.5–5mg,forpatientswithbowelobstruction.(seeNO.3inIfnauseadevelopsofNausea，2015V2)Considerorallydisintegratingolanzapine,2.5–5mgPOdaily,forpatientswithbowelobstruction.Olanzapinehaslowerriskofextrapyramidalreactionsthantypicalantipsychoticssuchashaloperidol.(seeNO.4inIfnauseadevelopsofNausea，2016V1)對于腸梗阻患者考慮使用奧氮平2.5-5mg修正為：對于腸梗阻患者考慮使用奧氮平口腔崩解片，每日2.5-5mg口服。奧氮平引發(fā)錐體外系反應的風險比像氟哌啶醇之類的典型抗精神疾病藥物要低。惡心的處理PAIN-FConsideraddingaserotoninantagonist(eg,ondansetron,8mgPO3timesaday;granisetron,2mgPOdaily).Usewithcautionasconstipationisanadverseeffect.(seeNO.5inIfnauseadevelopsofNausea，2015V2)Asanalternative,serotoninantagonistsshouldbeconsideredduetolowerriskofCNSadverseeffects(eg,ondansetron,4–8mgPO3timesdailyoraltabletororallydisintegratingtablet；granisetron,2mgPOdaily).Usewithcautionasconstipationisanadverseeffect.(seeNO.3inIfnauseadevelopsofNausea，2016V1)考慮加用5羥色胺拮抗劑（例如：昂丹司瓊，8mg口服，3/日；格拉司瓊，2mg每日口服）修正為：作為替代藥物，應該考慮使用5羥色胺拮抗劑，因為其發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的風險較低（例如：昂丹司瓊，4-8mg3/日，口服片劑或者口腔崩解片；格拉司瓊，2mg每日口服）。惡心的處理PAIN-F在“Ifprurituspersists”中增加了子條目3：Considerondansetronatdosescomparableforuseinanti-nausea.昂丹司瓊用藥劑量可考慮參照治療惡心時的藥物劑量。瘙癢的處理PAIN-F機體延髓下部存在一個包括三叉神經(jīng)核在內(nèi)的瘙癢中樞,在瘙癢的發(fā)生過程中發(fā)揮著重要作用。在神經(jīng)系統(tǒng)中,5-羥色胺和阿片肽系統(tǒng)有廣泛聯(lián)系。嗎啡通過5-羥色胺系統(tǒng)發(fā)揮部分鎮(zhèn)痛作用。脊髓背角和三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)存在高密度5-羥色胺受體和阿片受體。嗎啡可活化5-羥色胺受體,從而導致瘙癢的發(fā)生。5-HT導致瘙癢的可能機制如下：通過蛋白酶激活受體2型(PAR2)通過鴉片受體通過5-HT2受體對5-HT敏感的長效發(fā)射型神經(jīng)元負責將瘙癢信息傳輸?shù)郊顾柽x擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)如帕羅西汀，能介導中樞性瘙癢的信號傳導5-HT3受體亞型拮抗劑昂丹司瓊治療瘙癢有效嗎啡椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛引起皮膚瘙癢的機制JournalofClinicalAnesthesia,2003,15:234-239黃建國,等.中國皮膚性病學雜志.2014,28(10):1072-10822015：Assessforothercausesofdelirium(eg,hypercalcemia,CNS,metastases,otherpsychoactivemedications).2016：Assessforothercausesofdelirium(eg,infection,hypercalcemia,CNS,metastases,otherpsychoactivemedications)。

第1條

修正評估其他原因引起的譫妄，增加了感染這一因素。譫妄PAIN-F2015：Assessforothercausesofsedation(eg,CNSpathology,othersedatingmedications,hypercalcemia,dehydration,sepsis,hypoxia).2016：Assessforothercausesofsedation(eg,CNSpathology,othersedatingmedications,hypercalcemia,dehydration,sepsis,infection,hypoxia).

第1條

修正

評估其他原因引起鎮(zhèn)靜，刪除了膿毒癥，增加了感染這一因素。鎮(zhèn)靜PAIN-F2016：“Checkfordruginteractionswithspecialregardtoserotonergicmedicationsduetoriskforserotoninsyndrome.”

第1條

新增注意“作用于5-羥色胺能神經(jīng)元的藥物增加血清素綜合征的風險”?？挂钟羲嶱AIN-GPAIN-K2016年新增此網(wǎng)址FDA于2015年7月9日發(fā)布了關于非阿司匹林的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可引發(fā)心臟病發(fā)作和中風的加強警告FDA要求對非阿司匹林的處方類NSAIDs和非處方類（OTC）NSAIDs的風險均進行更新基于審查結果和咨詢委員會的建議、修改NSAIDs處方藥的警告標簽，更新的標簽要體現(xiàn)以下信息：心臟病發(fā)作和中風的風險增加最早可發(fā)生在使用NSAIDs藥物的第一周內(nèi)，隨著NSAIDs藥物使用時間的增加，風險增加；高劑量使用NSAIDs發(fā)生的風險更大；之前認為所有的NSAIDs類藥物的風險是相似的，但是越來越多的新信息提示這一觀點并不清晰，F(xiàn)DA提示，新信息沒有提示哪一類NSAIDs的風險更嚴重或更弱；無論患者有無心臟病或心臟病風險，NSAIDs均可以增加心臟病或中風發(fā)生風險，已有大量研究證實此結論；研究估計風險增加的程度各不相同，是取決于研究使用的藥物及劑量；總體來說，患有心臟病或有心臟病危險因素的患者，使用NSAIDs后發(fā)生心臟病或中風的幾率要高于沒有上述危險因素的患者，因為此類患者在未使用藥物之前就處于高風險狀態(tài)；較之第一次發(fā)生心臟病沒有使用NSAIDs治療的患者，使用NSAIDs治療的患者更容易在心臟病發(fā)作后一年內(nèi)死亡；NSAIDs會增加心衰風險。PAIN-K2016新增：或萘普生220-500mg，2-3次／天，日劑量不超過1500mgPAIN-K2016新增：在預防和治療抗凝過程中，避免使用NSAIDsPAIN-M2016年刪除：周圍神經(jīng)阻滯PAIN-M

如果采用介入治療措施且有效，則需要大幅降低全身使用的阿片類藥物的劑量。PAIN-M此腳注1為新增：當選擇使用介入治療措施時，需要和進行介入治療的同事重點交流患者的預后。介入治療不適合于無意愿的患者以及感染、凝血障礙、生存期短的患者。進行介入治療的患者目前服用的藥物可能增加出血的風險，如抗凝劑（華法林、肝素）、抗血小板藥（氯吡格雷、雙嘧達莫）、血管生成抑制劑（貝伐單抗）。如果使用這些藥物，在介入治療前后需停用一段時間。在沒有技術專家在場時，不能進行介入治療。早期進行神經(jīng)阻滯的障礙是不可預期的，比如，截癱的風險。這一嚴重的并發(fā)癥是因脊髓梗死導致的。此風險是患者完全不能接受的。對于難治的骨盆內(nèi)臟痛，上腹下神經(jīng)叢阻滯是適應癥，不良反應小。遺憾的是，許多骨盆腫瘤轉(zhuǎn)移到軀體組織（骨盆側壁）和神經(jīng)組織（腰骶神經(jīng)），導致阻滯無效。DermotFitzgibbon,Interventionalproceduresforcancerpainmanagement:selectingtherightprocedureattherighttime,thejournal