GERD的治療GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofgastriccontentcausestroublesomesymptomsorcomplicationsGERD是一種因胃內(nèi)容物反流而引起癥狀或并發(fā)癥的疾病食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征損傷綜合征已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)典型反流綜合征(NERD)反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett

食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎GERD的最新定義-全球?qū)＜夜沧R(shí)VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900-20反流性食管炎Barrett食管出血狹窄腺癌VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900-20GERD常見并發(fā)癥胃食管反流存在的檢測(cè)（pH）反流導(dǎo)致食管黏膜損傷的檢查（內(nèi)鏡）典型反流癥狀在GERD中的診斷價(jià)值（病人）經(jīng)驗(yàn)性治療（PPI）對(duì)GERD的診斷（藥物）診斷方法食管PH監(jiān)測(cè)：診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)pH＜4的時(shí)間＞4%GERD治療GERD治療目的緩解癥狀、治愈食管炎燒心反酸治愈食管炎減少風(fēng)險(xiǎn)

Barrett

狹窄腺癌GERD治療目的AmJGastroenterol2005,100:190-200依據(jù)循征醫(yī)學(xué)GERD治療優(yōu)先等級(jí)藥物治療

抑酸藥

I

維持治療

I

促動(dòng)力藥II抗反流術(shù)II內(nèi)鏡治療III生活方式改變IVOTCIVPPIs和H2RA抑制胃酸分泌的機(jī)制抑制酸分泌壁細(xì)胞分泌小管腔質(zhì)子泵抑制質(zhì)子泵活化濃縮PPI(非活性)質(zhì)子泵信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)活化質(zhì)子泵H+酸分泌壁細(xì)胞組胺受體組胺受體拮抗劑組胺抑制組胺受體胃腺體血流PPIH2RAH+不同抑酸劑治療食管炎的治愈率100806040200024681012治療時(shí)間（周）PPIH2RA對(duì)照Chibaetal,GE,1997Ameta-analysis治愈患者的百分?jǐn)?shù)維持治療

-證據(jù)等級(jí)IGERD是慢性病停藥易復(fù)發(fā)，需維持治療控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥常需長(zhǎng)期甚至終身治療AmJGastroenterol2005,100:190-200維持治療評(píng)價(jià)維持劑量－

PPI減量長(zhǎng)期治療效果欠佳－

PPI足量可延長(zhǎng)癥狀復(fù)發(fā)的間隔－

PPI較H2RA好－

理想劑量：因人而異降低食管狹窄的發(fā)生率AmJGastroenterol2005,100:190-200按需治療VS持續(xù)治療GERD患者主要要承受間歇性的不適，而不是連續(xù)的或每天的不適1對(duì)輕中度食管炎患者長(zhǎng)期治療的目的是防止復(fù)發(fā)2，并恢復(fù)正常水平的生活質(zhì)量3基于癥狀發(fā)生而服藥的按需治療也許可以替代長(zhǎng)期治療41.GastroenterolClinBiol1999;23:1139–44.2.GastroenterolClinBiol1999,23:56–65.3.AmJGastroenterol1999;94:1782–9.4.AlimentPharmacolTher2005;21:805–8122011DDW討論熱點(diǎn)之-：PPI治療的安全性問題？PPI是目前最常被醫(yī)生們使用的處方藥物同所有其他藥物一樣，長(zhǎng)期使用PPI都有可能會(huì)出現(xiàn)各種副作用如：高胃泌素血癥胃酸缺乏藥物的肝腎功能損害要重視、權(quán)衡PPI治療帶來的益處和副反應(yīng)低酸、高胃泌素血癥與類癌的關(guān)系？

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn):早在奧美拉唑最初引入臨床時(shí)，長(zhǎng)期服用奧美拉唑的小鼠發(fā)生了胃嗜銀細(xì)胞類癌。一般認(rèn)為，胃類癌的發(fā)生最早是：胃嗜銀細(xì)胞的增生-異型增生-類癌形成。

在人類，一些與高胃泌素血癥相關(guān)的疾病如：Zollinger—Ellison綜合征、惡性貧血以及萎縮性胃炎的患者胃粘膜，不僅會(huì)出現(xiàn)嗜銀細(xì)胞增生，而且有類癌發(fā)生的報(bào)道。

一般來說，血清胃泌素水平超出正常5倍以上時(shí)，增生的胃粘膜嗜銀細(xì)胞出現(xiàn)惡性生物學(xué)行為的概率，就會(huì)顯著增加。

低酸、高胃泌素血癥與Barrett食管和食管癌的關(guān)系？

胃食管反流與Barrett食管、食管癌之間的因果關(guān)系現(xiàn)已明確。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃食管反流患者發(fā)生食道癌的危險(xiǎn)高出無反流患者7．7倍以上。反流次數(shù)越多，癥狀越重，時(shí)間越長(zhǎng)，食道癌發(fā)病的危險(xiǎn)就越大。

PPIs能夠明顯地控制胃食管反流患者的癥狀，治愈酸反流引起的食管損害，預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)。因此PPIs治療胃食管反流和Barrett食管的價(jià)值是肯定的。

但是也有不少研究證實(shí)，長(zhǎng)期使用PPIs引起的低酸，高胃泌素血癥可能帶來不良影響，甚至提示PPIs等抑酸藥物的應(yīng)用與遠(yuǎn)端食道和胃底腫瘤的發(fā)病率增加呈正相關(guān)。流行病學(xué)研究的資料表明，PPIs問世后，美國(guó)和西歐的食道管狀腺癌的增長(zhǎng)速度超過了其它任何腫瘤。1974～1976年，食道腺癌的發(fā)病率為0.7／10萬，1992～1994年為3.2／10萬，約增加了350％。西歐某些國(guó)家為8／10萬或更高，胃底腺癌也有類似的增高。臨床研究已經(jīng)觀察到，食道上皮的異常分化(不典型增生)現(xiàn)像在抑酸治療開始后逐年增加。長(zhǎng)期使用PPIs引起的低酸，高胃泌素血癥可能帶來不良影響

對(duì)GERD有Hp感染的患者是否需要根除？

對(duì)于GERD有Hp感染的患者的治療是否先要根除Hp，有關(guān)的研究文獻(xiàn)仍然存在不同觀點(diǎn)。有的文獻(xiàn)報(bào)告稱根除Hp后，GRED患者的反流癥狀惡化。但是，Hp感染性同時(shí)引起的慢性胃炎如不予根除治療，胃粘膜炎癥就難以愈合，并且發(fā)展為胃體或全胃胃炎以及萎縮性胃炎的概率顯著增高，胃粘膜容易出現(xiàn)腸上皮化生和不典型增生，再加上長(zhǎng)期的高胃泌素血癥與胃內(nèi)低酸環(huán)境的存在，胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)顯著增加。由此得出結(jié)論：GERD患者如果存在Hp感染，應(yīng)當(dāng)先予以根除治療，然后再使用PPIs。這一結(jié)論被寫“2004．馬德里國(guó)際GERD會(huì)議治療共識(shí)。

對(duì)長(zhǎng)期服用PPIs的患者對(duì)策：

1，定期內(nèi)鏡檢查

由于長(zhǎng)期使用PPIs引起的低酸，高胃泌素血癥可能帶來不良影響，甚至提示PPIs等抑酸藥物的應(yīng)用與食管遠(yuǎn)端和胃底腫瘤的發(fā)病率增加呈正相關(guān)，因此對(duì)于長(zhǎng)期服用PPIs的患者，定期內(nèi)鏡檢查非常必要。

對(duì)策2，強(qiáng)調(diào)GERD患者的個(gè)體化治療

近年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，并不是所有的GERD患者都需要長(zhǎng)期PPIs治療，尤其是內(nèi)鏡檢查陰性的非糜爛性反流病(NERD)、或輕度的GERD患者。這類患者的病變很少出現(xiàn)惡化，而且這些患者出現(xiàn)的癥狀也并不一定是持續(xù)的。因此，醫(yī)師可根據(jù)病人情況：間斷給藥或按需服藥。研究也已證實(shí)，在控制癥狀及改善生活質(zhì)量方面，間斷給藥或按需服藥與長(zhǎng)期持續(xù)用藥相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)然，對(duì)少數(shù)嚴(yán)重的、PPI治療效果不佳的GERD患者，可能要經(jīng)內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療才能解決。另外，給予生活方式的指導(dǎo)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和鍛煉?；蛘吒挠闷渌顾崴幬锘蛭改c動(dòng)力藥物等，也有助于減少PPI的長(zhǎng)期使用。

值得注意的問題：

長(zhǎng)期使用PPI突然停止使用，可能會(huì)引起酸和癥狀的反跳

對(duì)策：PPIStepDown（降級(jí)）療法

也許可以防止酸和癥狀反跳（從bid到qd的維持治療）。PPI安全性的結(jié)論

PPI是目前現(xiàn)有的，最有效的抑制酸分泌的藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握使用PPI的指針，但對(duì)于需要長(zhǎng)期PPI治療的患者，也不要因?yàn)閾?dān)心長(zhǎng)期使用引起的副反應(yīng)而輕易的停止使用PPI。對(duì)那些確實(shí)需要長(zhǎng)期PPI治療的患者，最有效的辦法是使用最低劑量，進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療，可減少酸和癥狀反跳及并發(fā)癥的可能性。從分析PPI治療的安全性問題與劑量的最新綜述顯示？專家建議：分析結(jié)果顯示：即便是對(duì)于燒心癥狀的最初治療，沒有證據(jù)顯示高劑量PPI比最低劑量效果更優(yōu)。專家建議：在需要長(zhǎng)期治療的GERD患者，應(yīng)該使用最低劑量來控制癥狀是安全的。建議老年患者使用最低劑量長(zhǎng)期使用PPI與不良反應(yīng)的發(fā)生，可能與持續(xù)胃酸分泌下降有關(guān)，尤其是對(duì)于老年人，因?yàn)樗麄兇嬖谥休^高的