職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門： 督導(dǎo)科室：督查內(nèi)1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況 2.術(shù)前病情容 評估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及抗生素準時應(yīng)用〔麻醉誘導(dǎo)期〕狀況4.手術(shù)風(fēng)險NNIS風(fēng)險評估完成狀況5.麻醉分級ASA督存在問1、醫(yī)生對查對制度知曉度普遍不高，手術(shù)科室醫(yī)生在實際操作中對術(shù)前查對，術(shù)中查對等未能很好的標準執(zhí)行。查反饋題2、手術(shù)安全核對表填寫未能嚴格依據(jù)標準執(zhí)行。3.局部醫(yī)護人員對手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容和流程不生疏。4.核查表眉欄工程空白。整改意見1、各臨床科室加強對核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，尤其是手術(shù)科室應(yīng)加強對手術(shù)相關(guān)預(yù)備程序的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。2、在麻醉科手術(shù)室加強對手術(shù)安全核查的監(jiān)視，巡回護士檢查手術(shù)安全表，對未能按要求完成的手術(shù)予以停頓。督查人員簽字： 科室負責(zé)人簽字：督查時間： 年 月日科室整改措施：1、加強手術(shù)查對制度的學(xué)習(xí)1、加強手術(shù)查對制度的學(xué)習(xí)2、對手術(shù)安全核查加強治理，提出：誰停手術(shù)誰負責(zé)。同時，對由于安全核查停頓手術(shù)工作人員，賜予限制手術(shù)級別處理?？浦魅魏灻赫娜掌冢耗暝氯照穆鋵嵓白妨舜蠓忍岣?。蹤效果追蹤日期：追蹤人：評價科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況2.術(shù)前病情評估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及抗生素準時應(yīng)〔麻醉誘導(dǎo)期狀況 4.手術(shù)風(fēng)險NNIS風(fēng)險評估完成狀況5.麻醉分級ASA完成狀況督存在問題1體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等核查不標準；2查3、患者離開手術(shù)室前，對檢查皮膚完整性、動靜脈通反響路、患者去向核查不標準。4.在手術(shù)患者交接時，未認真核對腕帶上的科別、性別、血型、診斷等信息。整改意見要求科室加強三步安全核查實施狀況，假設(shè)不完善，醫(yī)院賜予停頓手術(shù)。對于屢次消滅問題醫(yī)師，賜予降低手術(shù)級別。督查人員簽字： 科室負責(zé)人簽字：督查時間： 年 月日科室整改措施：加強三步安全核查工作。提高對手術(shù)安全核查的生疏。要求手術(shù)醫(yī)師手術(shù)期間，嚴格執(zhí)行安全核查工作?？浦魅魏灻?整改日期： 年月日

與上次檢查相比，有了明顯改善。但仍有不完善處，有待于提高。蹤效果蹤效果追蹤日期：追蹤人：評價科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門：督導(dǎo)科室：職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況2.術(shù)前病情評估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及〔麻醉誘導(dǎo)期狀況4.手術(shù)風(fēng)險NNIS風(fēng)險評估完成狀況5.麻醉分級ASA督存在1.查問題位、手術(shù)名稱、手術(shù)分級等內(nèi)容，還存在很多不標準現(xiàn)反象。饋2.拭或擦花。手術(shù)室護理和麻醉人員核查后簽字落實執(zhí)行不準時。整改1.在進展對患者的術(shù)前標記時醫(yī)務(wù)人員要告知患者及意見 家屬標記的作用和重要性同時患者在不留神將標記擦拭時，要準時告知醫(yī)務(wù)人員對其補標。加強醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，特別是手術(shù)和麻醉開頭前，要對患者的重要信息進展核對，削減過失的發(fā)生。對，特別是術(shù)中用血、輸血、皮膚、各種管道標示、手術(shù)用物的清點，缺一不行。督查人員簽字： ：督查時間： 年月 日科室整改措施：要求手術(shù)醫(yī)師手術(shù)期間，嚴格執(zhí)行安全核查工作?？浦魅魏灻?整改日期： 年月日評價

于提高。追蹤日期：年月日 追蹤人：科室簽收：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況2.術(shù)前病情評估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及〔麻醉誘導(dǎo)期狀況4.手術(shù)風(fēng)險NNIS風(fēng)險評估完成狀況5.麻醉分級ASA督存在問題1、患者在送達術(shù)前預(yù)備室或手術(shù)室前，科室都已標記手術(shù)部位。但是在標記方法、標記顏色、標記實施上還有不標準的地方。查反饋2、患者離開手術(shù)室前，對檢查皮膚完整性、動靜脈通路、患者去向核查不標準。3.特別藥品做到分類存放，并有明顯標識，給藥時未嚴格執(zhí)行兩人共同查對。4.手術(shù)臺上用藥時，巡回護士和器械護士共同查對，但未讀出藥物名稱、劑量、有效期、和使用劑量。意見1、加強科室對標記方法、標記顏色、標記相關(guān)學(xué)問的學(xué)習(xí)。2、加強對離開手術(shù)室前，對檢查皮膚完整性、動靜脈通路、患者去向核查。3.加強科室醫(yī)護人員對手術(shù)安全核查制度的學(xué)習(xí)，嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。術(shù)前完善手術(shù)部位識別標示，要求手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士認真填寫手術(shù)安全核查表，嚴格執(zhí)行“三步安全核查”，準時完善執(zhí)行者簽字。督查人員簽字： 科室負責(zé)人簽字：督查時間： 年月 科室整改措施：1、加強科室對標記方法、標記顏色、標記相關(guān)學(xué)問的學(xué)習(xí)。1、加強科室對標記方法、標記顏色、標記相關(guān)學(xué)問的學(xué)習(xí)。2ICU場所?？浦魅魏灻赫娜掌冢耗暝氯照穆鋵嵓白氛甙踩瞬榈刃袨檩^為標準。蹤效果評價追蹤日期：追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況2.術(shù)前病情評估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及抗生〔麻醉誘導(dǎo)期狀況4.手術(shù)風(fēng)險NNIS評估完成狀況5.麻醉分級ASA督存在問題1.覺察一例手術(shù)清點記錄的出室時間與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)小結(jié)記錄不符，緣由是預(yù)備出手術(shù)室患者狀況有變，又30查反饋《手術(shù)安全核查》填寫個別人員字跡潦草，無法識別。醫(yī)師未將知情同意書簽署的時間具體到“時分”；知情同意書的結(jié)果未記入到術(shù)前病程中，或者術(shù)前病程記緣由分析1術(shù)時間同患者一起進入手術(shù)室，不按時開臺；2手術(shù)室前核查主要由巡回護士負責(zé)，自己參與與否不重要；緣由分析患者手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估不到位。相關(guān)科室重視程度不夠，生疏缺乏。醫(yī)師責(zé)任心缺乏，尤其是手術(shù)醫(yī)師，不依據(jù)申請的手術(shù)時間同患者一起進入手術(shù)室，不按時開臺；對手術(shù)安全核查制度了解不清楚，手術(shù)醫(yī)師認為離開手術(shù)室前核查主要由巡回護士負責(zé)，自己參與與否不重要；4.職能部門檢查不到位。整改1、加強相關(guān)制度學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，提高生疏，加強培訓(xùn)；意見2假設(shè)手術(shù)醫(yī)師不參與麻醉前核查，則不開頭麻醉；3、加強相關(guān)科室人員對手術(shù)安全核查表的認知程度；4、強調(diào)多處記錄統(tǒng)一和遵循事后記錄原則。有漏簽字狀況，反響給科主任，科主任自行制定懲罰措施。督查人員簽字： ：督查時間： 年月 日科室整改措施：科主任簽名： 整改日期： 年月日評價

治理有了持續(xù)的改進，提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全。追蹤日期：年月日 追蹤人：科室簽收： 醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：職能部門：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況2.情評估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及抗生素準時應(yīng)用〔麻醉誘導(dǎo)期〕狀況4.手術(shù)風(fēng)險NNIS風(fēng)險評估完成狀況5.麻醉分級ASA督存在1查反響問題前爭論制度》、《麻醉方式制度》等，個別醫(yī)務(wù)人員完成未完成術(shù)前檢查、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前爭論、知情同意等再與手術(shù)室聯(lián)系安排手術(shù)。2、患者入院后，目前科室能夠完成術(shù)前常規(guī)檢查，包括：胸片、心電圖、肝膽胰脾超聲、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、輸血前病原學(xué)檢查、生化檢查等，少數(shù)科室對血型檢查完成不好。依據(jù)檢查結(jié)果，評估患者手術(shù)風(fēng)險，完成相關(guān)科室會診。有些科室的局部患者年輕，手術(shù)簡潔，分級較低，入院后其次天即通知手術(shù)，下午檢查結(jié)果才能回來，假設(shè)有特別需取消手術(shù)。這種狀況導(dǎo)致科室護理工作、手術(shù)室安排手術(shù)工作都受到干擾，不利于工作有序開展。32側(cè)、多重構(gòu)造、多平面的手術(shù)確定要在進入手術(shù)室前完成標識。這方面執(zhí)行力也較差。4、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估方面，手術(shù)室護理和緣由分析個別醫(yī)生對手術(shù)安全核查檢查生疏不夠深，造成一些在簽字上的錯誤，不能與臨床護士溝通相協(xié)作。整改意見1.的安全。2.2.督查人員簽字：科室負責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室緣由分析：科主任簽名：日期：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價有所提高。追蹤日期：追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門：督導(dǎo)科室：醫(yī)院感染職能部門：督導(dǎo)科室：醫(yī)院感染督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀況2.術(shù)前病情評估〔告知、病歷等〕執(zhí)行狀況3.抗生素帶入及抗生素準時應(yīng)用〔麻醉誘導(dǎo)期〕狀況4.NNIS5.麻醉分級ASA督存在問題1、手術(shù)團隊之間缺乏信息溝通或溝通缺乏2、未嚴格按流程執(zhí)行《手術(shù)安全核查表》制度3、相關(guān)手術(shù)人員未充分生疏手術(shù)安全核查表的重要查反饋性，不按流程口頭核對，由麻醉醫(yī)師自行填寫表格，使此項工作流于形式。4.手術(shù)安全核查表填寫過于形式化，未落到實處。5.個別手術(shù)存在未認真核查執(zhí)行者就已簽字的狀況。見12、強調(diào)加強工作責(zé)任心；3、加強相關(guān)科室人員對手術(shù)安全核查表的認知程度。督查人員簽字：督查人員簽字：科室負責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落較前有所改進。實及追追蹤日期：追蹤人：蹤效果評價科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反響科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表督查內(nèi)容

督導(dǎo)科室：1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫狀