莫塔全科醫(yī)學(xué)安全診斷策略

醫(yī)者的審判日——周一清晨CASE馬丁醫(yī)生患者平時(shí)喜歡跑步等戶外運(yùn)動(dòng)線索2憑經(jīng)驗(yàn)，馬丁醫(yī)生認(rèn)為患者是運(yùn)動(dòng)所致關(guān)節(jié)炎，予以口服止痛藥治療線索3馬丁醫(yī)生接診了一位男士，因“左髖關(guān)節(jié)疼痛”就診線索1CASE馬丁醫(yī)生行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)為“骨轉(zhuǎn)移性癌”線索5馬丁予以患者積極抗癌治療，但在確診的3周后患者死亡線索64個(gè)月后，馬丁醫(yī)生再次見(jiàn)到患者，患者因髖部骨折急診就醫(yī)線索42024/5/7醫(yī)生都會(huì)犯錯(cuò)？疾病本身的復(fù)雜性病人的個(gè)體差異思維能力的局限其他不穩(wěn)定因素的影響醫(yī)學(xué)知識(shí)疾病9臨床思維是醫(yī)生的靈魂！安全診斷策略在所有醫(yī)學(xué)學(xué)科中，全科醫(yī)學(xué)也許是最困難、最復(fù)雜和最有挑戰(zhàn)性的了。我們所從事的專業(yè)處在醫(yī)學(xué)的最前沿，我們擔(dān)負(fù)著對(duì)許多嚴(yán)重疾病甚至是生死攸關(guān)疾病的早期診斷的責(zé)任。而且還要了解和幫助緩解病人急切的心情。臨床醫(yī)學(xué)千變?nèi)f化，經(jīng)常不同于經(jīng)典課本的描述，有時(shí)會(huì)面臨一大堆互不相關(guān)的癥狀，特別是當(dāng)病人表現(xiàn)出生理、心理和社會(huì)多方面的問(wèn)題的重疊時(shí)，做出正確的早期診斷和早期發(fā)現(xiàn)潛在的威脅生命中的疾病，有一個(gè)正確的治療原則和思維方法顯得極為重要，安全診斷模式正是社區(qū)醫(yī)師識(shí)別威脅生命的疾病，減少診療錯(cuò)誤所必需的。誕生背景教授簡(jiǎn)介JohnMurtaghAM內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)學(xué)士，醫(yī)學(xué)博士，教育學(xué)學(xué)士，澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)會(huì)員，皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科證書(shū)全科醫(yī)學(xué)教授，莫納什大學(xué)全科醫(yī)學(xué)教授研究員，墨爾本大學(xué)兼任臨床教授，畢業(yè)于西澳大利亞弗里曼特爾的圣母院大學(xué)醫(yī)學(xué)院，在東本特利醫(yī)學(xué)小組中任全科醫(yī)生JohnMurtagh于1966年畢業(yè)于莫納什大學(xué)醫(yī)學(xué)院?！栋拇罄麃嗎t(yī)生》雜志稱贊他為對(duì)全科醫(yī)學(xué)人員最具影響力的專家之一。約翰·莫塔教授的全科醫(yī)學(xué)診斷模式

病人的可能診斷是什么？2.有什么重要的不能被忽略的疾病嗎？3.有什么容易被遺漏的疾病嗎？4.病人是否患有潛在的常被掩蓋的疾??？5.病人是不是有什么話還沒(méi)有說(shuō)？

13安全診斷策略模型可能的診斷是什么？不能忽視的嚴(yán)重疾病常被遺漏的疾病病人是否帶著“化妝面具”來(lái)看??？病人是不是有什么話沒(méi)有說(shuō)？抑郁癥貧血甲狀腺疾病藥物糖尿病脊椎功能障礙泌尿系感染Vascular心血管疾病Infection嚴(yán)重感染Cancer腫瘤Murtagh教授“診斷策略模型”-腰痛問(wèn)題1、可能的診斷是什么？椎體功能障礙腰部肌肉和（或）腰部及下肢韌帶的勞損：常見(jiàn)于60歲以下人群。腰椎退行性骨關(guān)節(jié)?。撼Ｒ?jiàn)于60歲以上人群。Murtagh教授“診斷策略模型”-腰痛問(wèn)題2、不能忽視的嚴(yán)重疾?。t旗征）（1）腹主動(dòng)脈瘤破裂（2）腹膜后出血（3）腫瘤:多發(fā)性骨髓瘤胰腺癌轉(zhuǎn)移癌：肺癌、乳腺癌、前列腺癌。（4）嚴(yán)重的感染：椎骨骨髓炎硬膜外/硬膜下膿腫椎間盤(pán)感染結(jié)核盆腔膿腫/復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出（PID）尿路感染盆腔感染（5）腎絞痛（6）骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折（7）馬尾受壓綜合征Murtagh教授“診斷策略模型”-腰痛問(wèn)題3、有什么容易被遺漏的疾病嗎？(1)椎體功能障礙(2)脊柱關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎R(shí)eiter綜合征銀屑病潰瘍性結(jié)腸炎（克羅恩?。?3)骶髂關(guān)節(jié)功能障礙(4)腰椎滑脫(5)椎管狹窄(6)跛行血管性神經(jīng)性。(7)前列腺炎(8)子宮內(nèi)膜異位癥(9)原發(fā)性痛經(jīng)。Murtagh教授“診斷策略模型”-腰痛問(wèn)題4、病人是否患有潛在的常被掩蓋的疾??？(1)抑郁癥(2)脊髓功能障礙（3）泌尿系統(tǒng)感染問(wèn)題5、病人是不是有什么話還沒(méi)有說(shuō)？考慮生活方式，工作壓力，工作問(wèn)題，婚姻問(wèn)題，變化的反應(yīng)。分析例子實(shí)例分析柳暗花明--腹痛查因分析例子30歲女性·主訴：突發(fā)腹痛30分鐘18：35社區(qū)就診。體查：BP：116/71mmHg、P：76次/分，神志清楚，面色蒼白，痛苦貌。腹平坦，左下腹壓痛、反跳痛，肌緊張可疑，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。診斷：腹痛查因。18：40婦產(chǎn)科會(huì)診，詢問(wèn)病史：患者經(jīng)產(chǎn)婦，有剖宮產(chǎn)史，平素月經(jīng)不規(guī)則，未次月經(jīng)為3+月以前，停經(jīng)后無(wú)明顯早孕反應(yīng)。檢查宮頸舉痛，后穹庭觸痛，子宮前位觸痛，增大，左附件區(qū)觸痛，未捫及具體包塊，右附件區(qū)未捫及異常。Murtagh教授“診斷策略模型”問(wèn)題1、可能的診斷是什么？異位妊娠先兆流產(chǎn)卵巢囊腫（蒂扭轉(zhuǎn)、破裂）卵巢黃體破裂子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等。急性盆腔炎痛經(jīng)19：15患者畏寒，腹痛劇烈，BP80/60mmHg，P76次/分，予兩路靜脈通道補(bǔ)液，十分鐘后BP90/60mmHg，P72次/分，分析例子輔助檢查：尿HCG陽(yáng)性。超聲：子宮增大，宮腔內(nèi)見(jiàn)妊娠囊，著床于后壁，見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，心率158次/分。雙側(cè)卵巢顯示清晰，未見(jiàn)明顯異常。雙附件區(qū)未顯示明顯異常。盆腔內(nèi)未顯示游離液。婦科診斷：1、腹痛查因、2、宮內(nèi)早孕。建議外科會(huì)診。分析例子問(wèn)題2、必須不能忽視的嚴(yán)重疾?。考t旗征VIC：V（心血管疾?。?、I（嚴(yán)重感染）

、C（腫瘤）異位妊娠——腹腔內(nèi)出血，失血性休克急性闌尾炎

腫瘤（卵巢，子宮，其他盆腔組織）急性盆腔感染性疾病Murtagh教授“診斷策略模型”Murtagh教授“診斷策略模型”問(wèn)題3、這種病例中可能忽略哪些病癥？牽涉痛（放射到盆腔的疼痛：膽囊炎、闌尾炎，憩室炎）職業(yè)或環(huán)境引起的頭痛和呼吸道不適泌尿系感染便秘帶狀皰疹出疹前疼痛藥物不良反應(yīng)家庭暴力虐待Murtagh教授“診斷策略模型”Murtagh教授“診斷策略模型”21：20外科醫(yī)生查看患者，BP85/55mmHg，腹稍脹，全腹壓痛明顯，伴反跳痛，輕微肌緊張。診斷：妊娠合并闌尾炎？腹膜炎？建議住院治療，但家屬要求救護(hù)車(chē)陪送轉(zhuǎn)院。分析例子問(wèn)題4、病人是否帶著“化妝面具”來(lái)看??？

凝血功能異常，既往有無(wú)血液系統(tǒng)疾??？有無(wú)風(fēng)濕相關(guān)疾病七種常見(jiàn)潛在疾病

抑郁癥

糖尿病

藥物使用（病原性，患者藥物濫用）

貧血

甲狀腺和其他內(nèi)分泌疾病（甲亢，甲低）尿路感染Murtagh教授“診斷策略模型”Murtagh教授“診斷策略模型”21：45在醫(yī)護(hù)陪同下由我院120救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)院。22：43到達(dá)市人民醫(yī)院急診科，患者出現(xiàn)神志恍惚、全身濕冷，血壓降至60/20mmHg。查體：腹部膨隆，移動(dòng)性濁性陽(yáng)性。轉(zhuǎn)院后緊急手術(shù)，腹腔內(nèi)出血3000ml，術(shù)中心跳一度停止，經(jīng)復(fù)蘇后心跳恢復(fù)。分析例子

問(wèn)題5、病人試圖告訴我們什么？

病人是否還有什么隱瞞的事情沒(méi)說(shuō)？

家庭矛盾

對(duì)惡性疾病的恐懼

性傳播疾病

性功能問(wèn)題病人是不是有什么話沒(méi)有說(shuō)？（支支吾吾，是否隱藏了問(wèn)題？“性與家庭”的問(wèn)題？）Murtagh教授“診斷策略模型”Murt